Activité de l’hôpital, activités des hôpitaux 1. L’apport des ordonnances de 1996 2. La planification hospitalière 3. Autonomie de principe et tutelle au quotidien 4. Activité médicale et recrutement des médecins 5. L’activité de l’hôpital 6. Un manque de moyens pour l’hôpital 7. Les plans hospitaliers

1. L’apport des ordonnances de 1996 Loi de financement de la sécurité sociale Les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) Contrat d’objectifs et de moyens, et projet d’établissement Les rapports de l’ARH avec les établissements, publics et privés

2. La planification hospitalière La carte sanitaire, loi du 31 décembre 1970 1974 : 256 secteurs sanitaires entre 21 régions Procédures d’autorisation en activité, en équipements et en lits Loi du 31 juillet 1991 : renforcement de la carte sanitaire ; alternatives à l’hospitalisation ; création des SROS 1996 : les ARH 2003 : suppression de la carte sanitaire ; SROS, unique outil de planification Les territoires de santé remplacent les secteurs sanitaires Création des Groupements de coopération sanitaire en 2003 2004 : SROS de 3ème génération

3. Autonomie de principe et tutelle au quotidien Les hôpitaux, maîtres de leur organisation interne L’amendement « liberté » (autorise le conseil d'administration d'un établissement public de santé à arrêter librement l'organisation des soins et le fonctionnement médical de l’hôpital, dès lors que le projet d'établissement est respecté) Les relations avec les autorités de tutelle (Ministère, ARH, DRASS...) Nomination des directeurs et des PH Règles, plans, accréditation et certification Réformes hospitalières et réformes de l’assurance maladie Coercition et contrôle : du ministère à la commune

4. Activité médicale et recrutement des médecins Le recrutement des praticiens hospitaliers Absence de contrôle du directeur Le chefs d’établissements au mieux consultés Le rôle des facultés La grève des PH du printemps 2006 ...« La nomination dans l’établissement public de santé est prononcée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de la commission médicale d’établissement et du conseil exécutif » (décret oct.2006)

Les enjeux économiques du recrutement des médecins Les médecins, « producteurs » de soins Un exemple : radiologie « classique » et radiologie « interventionnelle » L’adéquation au projet d’établissement et au SROS La capacité de nomination, enjeux de pouvoir

5. L’activité de l’hôpital Le PMSI Le point ISA GHM et GHS Nomenclatures et CCAM L’échelle nationale des coûts

Le PMSI (programme de médicalisation du système d’information) Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 ) RSS DIM RUM GHM Le PMSI SSR n ’ en est encore qu ’ au stade du recueil des données médicales et soignantes et ne participe pas ( à la différence du PMSI MCO ) à la redistribution des ressources . RSA "casemix" Résumé d'Unité Médicale Résumé de Sortie Standardisé Résumé de Sortie Anonyme Groupe Homogène de Malades Département d'Information Médicale

L’échelle nationale des coûts Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l ’échelle. 1 000 points 105 points 30358 points GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication - +

Extraits échelles 1998, 1999, 2000 GHM 1998 1999 2000 280 (transplantations hépatiques) 17 667 21 673 30 358 116 (transplantations pulmonaires) 20 894 19 670 26 166 151 (transplantations cardiaques) 14 498 21 792 24 066 663 (brûlures étendues) 13 312 13 857 18 103 279 18 216 18 111 13 753

Le coût du point ISA Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1 Nombre de point ISA produits

LA CCAM (Classification commune des actes médicaux) Avant 2004, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles : - le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ; - la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification. A partir du 1er janvier 2004, la CCAM : outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.

Le champ d’application de la CCAM S’applique aux patients hospitalisés et aux consultants externes Actes de chirurgie et d’anesthésie (K, KC…) ; actes techniques, les actes d’imagerie (Z, KE, scanners, IRM) ; actes dentaires (D, SC, SPR) Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au 1/1/04 Sont exclus dans un premier temps : les consultations (C, CS…) ; les actes des anatomo-pathologistes (P) ; les actes des sages-femmes (C, SF…) ; les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP) Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM

Les principes généraux de la CCAM Fondée sur le principe de l’acte global : chaque libellé comprend l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte Sont également prévus : Des associations d’actes Des gestes complémentaires Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes

La structure des codes actes dans la CCAM Contient actuellement 8 000 actes Actes identifiés par : un « code acte » (7 caractères) des attributs variables selon l’acte (9 maximum) Principaux attributs : code  activité – différencie les différents intervenants code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase d’un même traitement code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation de l’acte (nuit, jours fériés, âge du patient…) code association – renseigné pour les associations d’actes non répertoriées à la CCAM et néanmoins autorisées Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique

6. Un manque de moyens pour l’hôpital ? Des moyens importants 56 milliards d’€ en 2004 47,6 milliards d’€ au service public hospitalier (36,7 % de l’ONDAM ; 33,1 % des dépenses de la branche maladie/maternité/invalidité/décès ; 13,8 % des dépenses de sécurité sociale ; 2,9 % du PIB) France, parmi les pays qui consacrent le plus à l’hôpital (/PIB : 7ème de l’OCDE ; MCO et SSR : 3ème rang ; 5ème rang en nombre de lit et de personnels)

Des moyens dispersés Des moyens dispersés et atomisés 4,8 établissements pour 100 000 habitants en France (4,2 en Allemagne ; 2,3 au RU; 2,2 en Italie) 54 % des hôpitaux ont moins de 200 lits ; 77 % moins de 400 lits ; 16 % de 400 à 800 lits ; 7 % plus de 800 lits

Une répartition régionale erratique Nombre total d’hôpitaux dans chaque département presque totalement déterminé par le nombre d’hôpitaux de moins de 400 lits Relation inverse entre le nombre et la taille des hôpitaux dans les départements (moins il y a de grands établissements, plus le nombre d’hôpitaux augmente) L’effet de seuil de l’activité hospitalière Alpes de Haute-Provence, Lozère, Gers et Creuse: plus grand nombre d’hôpitaux par habitants Seine Saint-Denis, Seine-et-Marne et Paris : le plus petit nombre

Conséquences Multiplication des structures de soins : un nombre élevé d’emplois hospitaliers 1,2 million d’emplois : autant qu’en All. (20 millions d’h. et 250 000 lits hosp. en plus) Effectif moyen par lit des personnels de soins aigus : 1,64 personne en France (2,03 en All. ; 3,07 en It. ; 3,57 en Esp. ; 6,5 au RU) l’effectif moyen par lit des personnels infirmiers : 0,56 personne par lit en France (0,75 en All.  ; 1,36 en It. ; 1,68 en Esp. ; 1,8 au RU)

Les missions non financées, ou trop peu Une prise en compte des missions de service public dans la T2A, mais insuffisante Les missions non financées : le rôle social (secteur privé : 1 % de l’offre de soins de longue durée) ; urgences ; l’exemple de la CMU L’expertise médicale L’emploi des médecins hospitaliers dans les agences sanitaires Les essais cliniques Le privé dans le public La formation des étudiants

7. Les plans hospitaliers Hôpital 2007 : T2A, complémentarité, nouvelle gouvernance, investissement, Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) Hôpital 2012 : investissement hospitalier

Liens Hôpital 2012 http://www.mainh.sante.gouv.fr/page.asp?page=409 Hôpital et politique hospitalière (la Documentation française) http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-hospitaliere/index/

Bibliographie Apollis B., Terrier E., (2006), L'état de la réforme hospitalière. La réforme de la planification hospitalière, Actualité juridique. Droit administratif, 8. Boyer H. (2007), « Nouveau statut des praticiens hospitaliers ou habits neufs du vieux statut ? », Cahiers hospitaliers, n° 232, mars. Budet J. M., Blondel F. (2004), L'hospitalisation publique et privée : des ordonnances de 1996 au plan hôpital 2007, Paris, Berger-Levrault.

Bibliographie (2) Fessler J. M. (2005), « Réflexions hospitalières : de l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activité », Revue hospitalière de France, n° 503, mars-avril, p. 62-65. Michon F. (2007), « L'hôpital, de 2007 à 2012 : un panorama hospitalier fluctuant », Soins, 719, octobre. Noury J.F. (2000), La gestion médicalisée des établissements de santé: le PMSI et l'information médicale, Paris, Masson.