Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha CAS CLINIQUE COMMENTE Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha

CAS CLINIQUE Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP Qui consulte en 2004 devant la découverte fortuite d’ag Hbs lors d’un dépistage systématique (02 prélèvements espacés de 6 mois) Elle est asymptomatique (pas d’asthénie, pas d’ictère)

CAS CLINIQUE L’interrogatoire retrouve une notion d’accident d’exposition au sang non déclaré en 2000 lors d’une césarienne A savoir que la patiente a été vaccinée contre le VHB à l’âge de 26ans (1990) quand elle était étudiante en médecine , (Son profil sérologique B était inconnu avant la vaccination), elle n’a jamais vérifié le tx Ac antiHBs

CAS CLINIQUE L’examen clinique……… IMC 23kg/m2 HPM (-) HTP (-) Ascite (-)

Biologie Profil sérologique B: Ag Hbe (-) Charge virale 25.000 ui/ml FNS: GB 4500; Hb 12g/dl; plt 200 000 TP 100% EFH: cytolyse ALAT 2,5× ASAT 2× cholestase (-) Serologie VHC; HIV (-) αFP nl Profil sérologique B: Ag Hbs (+) AC anti Hbc (+) Ag Hbe (-) AC anti Hbe (-) Ac anti Hbs (-) Charge virale 25.000 ui/ml

morphologie Echo doppler abd: sans anomalies FOGD: HTP (-) PBF: A2F2

Question Au moment de l’accident d’exposition au sang ,quelle démarche fallait' il suivre? Ne rien faire ,car la gynécologue a été vaccinée ? Faire d’abord la sérologie virale B de la soignée et la sérologie avec titrage de l’ac antiHBs de la gynécologue? Immunoprophylaxie(antiHBs) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ? Sérovaccination(Ig antiHBs+vaccin) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?

ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG désinfection pdt 10mn de la zone d’exposition ( alcool 70°; dakin; eau de javel 12°) Il faut connaitre le profil sérologique du soigné (et du soignant) Si (-) ne rien de faire Si (+) ou refus du soigné: sérovaccination sera pratiquée (0,06ml/kg IgHB + vaccin HBV) Tout dépend de l’immunité du soignant

Diagramme: accident d’exposition au sang RINÇAGE DÉSINFECTION (ALCOOL 70°) RAPPORT AU RESPONSABLE SOURCE POSITIVE IMMUNITÉ VHB DU SOIGNANT ? VHB ANTÉRIEUR? PAS D’ACTION VACCINATION COMPLÈTE Ac anti HBs ≥ 100 UI/L Ac anti HBs 10 -100 UI/L HBIG + ACCÉLÉRER LA VACCINATION HBV PAS D’IMMUNITÉ HBIG + VACCINATION HBV Diagramme: accident d’exposition au sang Recommandations pratiques de la WGO: Vaccination contre l'hépatite B Groupe de travail: Prof. M. Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis

EN ALGÉRIE

Question Quelle est la réponse fausse? La patiente été vaccinée en 1990 contre le VHB selon le protocole suivant: M 0-1-2 puis rappel à 1 an et 5 ans. l’Ag HBs est revenu positive pour la soignante. Quelle est la réponse fausse? Le vaccin était probablement périmé. Le protocole vaccinal n’a pas été bien suivi. Le Protocole vaccinal a été bien suivi, mais il s’agit probablement d’une non réponse au vaccin. La patiente avait peut être un Ag HBs positif avant la vaccination.

Quel schéma (M0-M1-M2-M12) OU (M0-M1-M6) ?

Contrôle de l’efficacité du vaccin Tx AC anti Hbs: (professionnels de santé) Répondeur: Ac ≥ 100ui/l (ou mui/ml) Hypo répondeur: Ac entre 10 et 100 ui/l 1 inj supplémentaire Non répondeur: Ac ≤ 10 ui/l 03 inj supplémentaires + contrôle

SUR LE PLAN PROFESSIONNEL Vue le risque de contamination↗↗ Soigné soignant (5 – 30%) Soignant Soigné (3 – 30%) La prophylaxie joue un rôle primordial Règles d’hygiènes ( autoclavage, lavage; stérilisation; utilisation de matériels à usage unique….) Vaccination: obligatoire

SUR LE PLAN PROFESSIONNEL En Algerie En résumé précise: Vaccination est obligatoire en milieu hospitalier Est déclaré comme immunisé toute personne ayant reçu 03 injections vaccinales ( pourquoi on n’a pas précisé le rôle titrage des Ac anti HBs ?) la présentation de la carte vaccinale constitue une condition nécessaire avant l’entrée en fonction en milieu hospitalier (problème de l’application)

Question Sur le plan professionnel: quelle est la réponse juste? Peut reprendre l’activité chirurgicale . Ne doit pas reprendre l’activité chirurgicale car risque de contamination des soignées. Peut reprendre l’activité chirurgicale après diminution de la charge virale. Peut reprendre l’activité chirurgicale que si la charge virale devient indétectable.

Droit d’exercer pour les professionnels de la santé Etat USA Canada Italie Allemagne Pays-Bas UK Irlande France Algérie vaccination obligatoire Condition avant d’exercer Vaccination + profil sérologique Vaccination + statu vaccinal En cas infection Inapte pour chir idem Inapte si charge ≥ 1.000.000 Inapte si charge ≥ 100.000 Inapte si charge ≥ 1.000 ND Concerne les activités à haut risque (chir; dentiste) Dépend des marqueurs de l’infection (Ag HBs; Ag Hbe; charge virale) Différent selon les pays

Question Mise sous lamivudine 150mg/j (2004). Notre patiente a une hépatite chronique post virale B A2F2 , charge virale 25000ui/ml, ALAT=2,5N ASAT=2,3N Mise sous lamivudine 150mg/j (2004). Quelle est la réponse juste? -Faire les transaminase a 3mois puis a 6mois -Faire transaminase et charge virale a 3mois puis a 6mois -Faire transaminase a 6mois -Faire transaminase et charge virale a 6mois

Contrôle de l’efficacité des analogues Début du traitement Semaine 12 Evaluer la non réponse primaire réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale Semaine 24 Prédiction de l’efficacité Réponse complète DNA VHB négatif par PCR < 60UI/ML Réponse partielle DNA VHB 60 à < 2000 IU/mL Réponse insuffisante DNA VHB ≥ 2000 IU/mL Maintenir le traitement Contrôle / 3mois Add autre drogue sans résistance croisée maintenir le traitement et contrôle/3 mois Add drogue plus puissante Contrôle / 3 mois Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897.

Cas clinique La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml. Suivi régulièrement avec un bilan hépatique et charge virale tout les 3mois. A M24 de trt par lamivudine la Charge virale = 3000ui/ml Transaminases normales

Cinétique d’émergence des résistances 2. Augmentation AND VHB 3. Augmentation des ALAT 600 8 500 7 NADIR ↗ charge 1 LOG 200 6 HBV DNA log copies/mL ALT (U/L) 150 5 100 4 50 3 6 12 18 24 30 36 42 Months Codon 180 L L L/M M M M M M Codon 204 M M M M M/V M/V V V Codon 207 V V V V V V V V 1. Résistance génotypique Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32:1078-1088; Zoulim Antivir Chem Chemother 2001;12: 131-142; Yuen et al Hepatology 2001; 34:784-791; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9:679-693

Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs des nucléosides Lai et al CID 2003; Hadzyiannis et al Gastroenterology 2006; Colonno et al AASLD 2006; Di Bisceglie et al AASLD 2006

Question Quel est votre conduite a tenir ? Continuer la Lamivudine tant que les transaminases restent a un tx normal Arrêter la Lamivudine et la remplacer par l’Adefovir Continuer la Lamivudine et rajouter de l’Adefovir Arrêter la lamivudine et la remplacer ar l’Entecavir

Incidence de la Résistance chez les Patients Résistants à la Lamivudine % de patients avec mutations résistantes Lampertico et al AASLD 2006; Colonno et al AASLD 2006

Question Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l’Adefovir (Add on) Quel bilan faut il demander pour surveiller la tolérance a l’Adefovir ? Aucun bilan, l’Adefovir est bien toléré FNS avec équilibre leucocytaire Tx de la créatininémie avec calcule de la clearance a la créatinine TSHus

Probabilité à 5 ans d’augmentation de la créatinémie ≥ 5 mg/l et d’HTA Adefovir : attention au rein ! Probabilité à 5 ans d’augmentation ≥ 5 mg/l de la créatinémie en fonction de la fonction rénale initiale Cohorte prospective, 275 malades avec hépatite chronique B LAM-R, dont 180 avec cirrhose, ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j  de la créatininémie ≥ 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si créatininémie initiale > 8 mg/l (38 versus 19 %) Cl Creat < 50 ml/min  passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé Probabilité à 5 ans d’augmentation de la créatinémie ≥ 5 mg/l et d’HTA 100 100 Augmentation (≥ 5 mg/l) de la créatininémie Créatininémie ≥ 8 mg/l 80 80 Créatininémie < 8 mg/l HTA de novo 60 60 Patients (%) Patients (%) p = 0,003 40 40 38 % 27 % (n = 44) 20 20 19 % 17 % (n = 29) 12 24 36 48 60 12 24 36 48 60 Mois Mois AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé

Question Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l’Adefovir La charge virale a M 36 =indétectable Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste Arrêter le traitement Maintenir le trt pendant 6mois Maintenir le trt pendant une longue durée voire à vie Arrêter le trt si conversion HBs

ET MERCI