FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION Ministère des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées Préfecture de la Région de Franche-Comté Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION Docteur Arlette DELBOSC - Coordonnateur Régional d ’Hémovigilance

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Risques résiduels en transfusion en 2004 Infectieux: Virologique: VIH: 1/3 150 000: 1 cas attendu tous les 17ans VHC: 1/ 10M: 1 cas attendu tous les 20 ans VHB: 1/640 000 (?) = RISQUE MAITRISE  Bactérien: 1/144 000 = RISQUE « BIENTÔT » MAITRISE

Dans chaque cas, le patient reçoit un PSL qui ne lui est pas destiné! Facteurs Humains et Risques de la Transfusion ERREUR ABO Transfusion à un patient d ’un produit sanguin labile de groupe sanguin incompatible dans le système des antigènes/anticorps ABO Gravité variable -souvent décès Dans chaque cas, le patient reçoit un PSL qui ne lui est pas destiné!

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Accidents ABO En France: Risque d ’IT de type ABO - 1995-2002 1/107 600 PSL Risque global d ’erreur d ’attribution: 1/30 000 transfusions avec potentialité de décès pour chaque cas = CAUSE ACTUELLE MAJEURE DE MORBIDITE ET MORTALITE TRANSFUSIONNELLE

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Accidents ABO Données d ’Hémovigilance Nombre ABO - imputabilité > 2

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion IT GRADE 0 année 2003 - Données d ’Hémovigilance = transfusion d ’un produit sanguin inapproprié sans signe clinique chez le patient erreur d ’attribution dans la majorité des cas 0.5 pour 10 000 PSL cédés  imputabilité certaine pour la quasi totalité  dysfonctionnement avéré pour 95% des cas origine ES dans 73.7% des cas origine ES+ETS dans 19.5% des cas origine ETS dans 5.9 % des cas

Accidents ABO En Franche-Comté en 2003: -samedi 15h30: patiente 87A en salle de réveil suite à une intervention en urgence pour occlusion intestinale aiguë #antécédents: cardiaques, athérome, Plavix à long terme -16h00: saignements sur plaie opératoire+++ Tsf: 5 CGR en alternance avec 3 PFC pas d ’amélioration de l ’hémorragie -19h00: reprise du pansement chirurgical, Tsf de plaquettes  amélioration lente -21h: Infirmière doute...

Hémorragie digestive aigue a reçu 1 CGR O neg avec hémolysines Accidents ABO En Franche-Comté en 2003: 25/12/03 à 11h30: patient 75 A, hospitalisé en périphérie dans un service de médecine interne. Hémorragie digestive aigue  reçoit, en UVA, 1 CGR O neg  transféré par hélicoptère au CHU  prise en charge sp par SAMU, puis chirurgie digestive transfusé par 1 CGR isogroupe AB 15 janvier 2004:  contrôle de traçabilité par EFS: a reçu 1 CGR O neg avec hémolysines

2 incidents « potentiellement graves »  analyse des processus Accidents ABO 2 INCIDENTS ABO 1 grade 1: Insuffisance rénale aigue traitée préventivement par hémodialyse 1 grade 0: pas d ’effet clinique recensé chez le patient 2 incidents « potentiellement graves »  analyse des processus PREVENTION!

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion ACTE THERAPEUTIQUE TRANSFUSIONNEL =  ensemble de processus élémentaires - succession d ’actes avec plusieurs opérateurs temps différents lieux différents circonstances différentes  les articulations des différents processus entrent dans une séquence potentiellement dangereuse  situation à risque: si non contrôlée  ACCIDENT!

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion SEGMENTATION DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL: Prescription médicale des examens IH Prélèvements sanguins pour examens IH Documents IH valides: groupe ABO, Rhésus  Prescription médicale des PSL  Transport des PSL  Réception et entrepôt des PSL dans le service  Contrôle ultime pré-transfusionnel: - contrôle ultime de la concordance identité patient/PSL - contrôle ultime de la compatibilité en présence du patient

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion ETUDE CRH 1998-2000 (F. FERRER LE CŒUR, G. DAURAT et COLL) POUR 1 erreur ABO 2.6 dysfonctionnements

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Demande d ’ examens IH  erreur humaine: identification patient identification prescripteur double détermination ABO, phénotype- Rhésus-Kell  Mesures de prévention circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03 = prescription médicale

Prélèvements sanguins pour examens IH Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Prélèvements sanguins pour examens IH  erreur humaine: procédure d ’identification du patient deux prélèvements réellement différents Vox Sang. 2003 Jul 85(1):40-47 690 000 échantillons-71 établissements-10 pays - « mislabelled samples »: 1/165 (6.1 pour 1000) - « miscollected samples »: 1/1986 (0.5 pour 1000)

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Prélèvements sanguins pour examens IH  Mesures de prévention - circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03  procédure d ’identification du patient  deux prélèvements réellement différents  fiche de prélèvement - information et formation du personnel

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Documents IH valides: groupe ABO, Rhésus  Erreur humaine possible: -organisation et techniques dans les laboratoires -patients « nomades »  Mesures de prévention  Arrêté du 26 avril 2002 « La carte de groupe sanguin est éditée par un système informatique validé. Toute transcription manuelle…est interdite.Les deux déterminations portées sur la carte sont effectuées par le même laboratoire »  Arrêté de septembre 2003:bonnes pratiques de distribution  circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03

 Prescription médicale des PSL Facteurs humains et risques de la transfusion  Prescription médicale des PSL  erreur humaine possible: A.Damais et coll TCB avril 2001 49% des prescriptions NC par rapport à obligation réglementaire ou protocole en vigueur dans l ’établissement ! J. Reboul-Marty TCB avril 1999 4.2% prescriptions injustifiées SB Moore; ML Foss Mayo Clin Proc novembre 2003 Stop identité patient manuscrite: x 6! des erreurs de prescription  Mesures de prévention circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03

Facteurs humains et risques de la transfusion  Transport des PSL  erreur humaine possible:…!!!  Mesures de prévention Arrêté du 24 avril 2002 relatif aux bonnes pratiques de transport des PSL Circulaire n°582 du 15 décembre 2003 DNO inspection des transports des échantillons et produits sanguins

Facteurs humains et risques de la transfusion  Réception et entrepôt des PSL dans le service  erreur humaine possible:……  Mesures de prévention Circulaire n°582 du 15 décembre 2003 - Le contrôle de conformité à réception de la livraison est organisé dans l ’établissement (protocole validé CSTH) - Délai des 6 heures: pas de stock dans le service

Contrôle Prétransfusionnel Ultime Pour augmenter la sécurité transfusionnelle en évitant les incompatibilités de groupe sanguin : Ayez le bon réflexe avec la carte PTU et le Safety Pack. Contrôle impératif au lit du malade.

Étude régionale de validité du CPTU Sensibilité du test: 93.9% +/- 3% Facteurs humains et risques de la transfusion  Contrôle Ultime Pré-transfusionnel  erreur humaine possible: Étude régionale de validité du CPTU TCB, 9 (2002) 258-264 G. Daurat et col Sensibilité du test: 93.9% +/- 3%      Nbre de tests détectant l ’incompatibilité avec certitude/nombre total d ’incompatibilités dans le test » Facteurs de risque - ancienneté dans le service supérieure à 4 ans - absence de formation continue à ce test

Circulaire n°582 du 15 décembre 2003 Facteurs humains et risques de la transfusion  Contrôle ultime pré-transfusionnel:  Mesures de prévention Circulaire n°582 du 15 décembre 2003 - contrôle ultime de la concordance identité patient/PSL première étape obligatoire - contrôle ultime de la compatibilité en présence du patient « acte infirmier sous responsabilité médicale »

Facteurs humains et risques de la transfusion Une erreur humaine au moins et à l ’origine de la totalité des erreurs d ’attribution des produits sanguins PREVENTION:  Réglementation  Formation continue des acteurs  Informatisation de la chaîne transfusionnelle