La Sécurité Transfusionnelle en 2003 Olivier CORRE, MAR CHU-Brest Françoise Le GOUEFF, IADE CHU Brest Jeudi 4 décembre 2003

Hémovigilance en France Acte de naissance Loi du 04 Janvier 1993 - relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et du médicament - simultanément loi de réorganisation de la TS en France Décret du 24 Janvier 1994 - désignation des acteurs de l’hémovigilance: correspondants - création du CSTH Circulaire du 07 Juillet 1994 Loi du 01 Juillet 1998

DEFINITION DE L’ HEMOVIGILANCE «  Ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation des produits sanguins labiles et d’en prévenir l’apparition »

L’hémovigilance : 3 grands axes d’action La traçabilité Elle permet de suivre un produit sanguin du donneur de sang au patient et du patient au donneur de sang L’obligation de déclaration de tout incident transfusionnel (FIT) La conduite d’enquêtes épidémiologiques et la réalisation d’études sur les conditions d’emploi des produits sanguins labiles

ORGANISATION DE L’HEMOVIGILANCE AFS 1993 Hemovigilance 1994 Ministère Correspondant Régional DRASS ETS AFSSaPS 99 EFS 2000 Correspondant ES Correspondant Inter- Régional Correspondant Local EFS CSTH O. Corre Hemovigilance 2003

ORGANISATION DE L’HEMOVIGILANCE ►RESEAU ECHELON LOCAL : - 2 Correspondants d’ hémovigilance ◄ de l’établissement de santé ( ES ) ► de l’ établissement de transfusion sanguine ( ETS ) - CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et d’ hémovigilance ► Mise en œuvre des règles d’hémovigilance dans l’ES ► Coordination des actions d’hémovigilance dans l’ES en collaboration avec l’ETS ►Surveillance du fonctionnement des dépots de sang ► Mise en place d’un programme de formation des personnels

Reseau Hémovigilance (2) 2. Echelon régional: Le coordonnateur régional d’hémovigilance Est plaçé auprès des DRASS* Suit la mise en œuvre du décret de l’hémovigilance et des directives techniques de l’AFSSaPS dans les ES et les ETS Vérifie la qualité et la fiabilité des informations recueillies Participe aux enquêtes des IT et les transmet au préfet du département

Reseau d’hémovigilance (3) 3. Echelon national L’EFS (Etablissement Français du sang) Veille à la satisfaction des besoins en PSL Organise sur l’ensemble du territoire national les activités de collecte du sang, de préparation et de qualification des PSL, et leurs distributions aux ES L’EFS est l’opérateur unique national de la transfusion sanguine

Reseau d’hémovigilance (3) L’AFSSaPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) Assure la mise en œuvre de l’hémovigilance Prend les mesures pour assurer la sécurité de la transfusion sanguine Transmet au Ministère les informations de nature épidémiologique Élabore les directives techniques après avis de l’EFS

HEMOVIGILANCE ►Politique transfusionnelle unique ● Bonnes Pratiques de distribution (4 aout 94) Outils de l’hémovigilance -Traçabilité des PSL (No du produit) -Déclaration des incidents transfusionnels -Enquêtes épidémiologiques, suivi des patients transfusés -Formation et information des acteurs -Centralisation du dossier transfusionnel

SECURITE TRANSFUSIONNELLE ●Examens pré-transfusionnels: Phénotypes, RAI obligatoires ●Compatibilité des produits ●Transport et conservation des PSL ●Contrôle ultime au lit du patient, nécessité confirmée en 94 ●Réalisation de l’acte transfusionnel ,surveillance, délai de 6 heures ►QUALITE des PSL .Sélection des donneurs .Qualification biologique du don .Déleucocytation : obligatoire depuis 2001 .Sécurisation par quarantaine .Viro-inactivation ( PFC) .Prélèvements par aphérèse ►SUIVI des patients transfusés

EFFETS DES MESURES PRISES DEPUIS 1994 ►la Déleucocytation .Diminution des lésions globulaires .Raréfaction des réactions Frisson-Hyperthermie .Prévention de transmission d’agents pathogènes CMV,VIH,Parvo-virus B19, Yersinia .Prévention de l’immunisation anti-HLA ►Qualification biologique systématique des dons .Recherche de l’antigène HBs (Hépatite B) . Tests indirects Sérologies HIV 1 et 2, HTLV 1 et 2 Dosage des transaminases Recherche de l’anticorps HBc (Hépatite B)

EFFETS DES MESURES PRISES DEPUIS 1994 ►Diagnostic Génomique Viral (PCR) .Détection des Antigènes viraux .Reconstitution du génome viral .Réduction de la fenêtre sérologique silencieuse .Obligatoire depuis Octobre 2001 pour VIH et VHC

Réorganisation des Centres de Transfusion ►Structure ●EFS= Etablissement d’état depuis le 01 janvier 2000 ● A ce jour 14 Régions But : réduction à 6 vers 2005 (rentabilité) ►Activité ● Produits Sanguins Labiles uniquement ● Uniformisation des procédés de collecte et de fabrication (Bonnes pratiques) ●Création du Laboratoire Français Du Fractionnement et des Biotechnologies (LFB) → Médicaments dérivés du Sang Albumine, fractions coagulantes ….

QUELLES SONT LES MALADIES TRANSMISSIBLES PAR TRANSFUSION ? ● VIRUS : Tout virus présent dans le sang . VHB .VHC .VIH 1 et 2 .HTLV 1 et 2 .VHG , TTV ►►► RISQUE RESIDUEL ● BACTERIES ● PRIONS ( Protéine – Infection) ♦ Agent Infectieux Non Conventionnel ♦ Présent dans le Système Nerveux Central =Encéphalopathie Spongiforme ● PALUDISME , SYPHILIS

ESTIMATION DU RISQUE RESIDUEL ►Risque de transmettre un VIRUS à partir d’un DON étiquetté NEGATIF si : ● Don de sang pendant la fenêtre sérologique ● Variant viral non dépisté ● Sujet virémique et restant séronégatif ● Erreur humaine ou technique ► Réduction du RISQUE RESIDUEL gràce à la biologie moléculaire : DIMINUTION de la durée de la fenêtre sérologique C’est le DIAGNOSTIC GENOMIQUE VIRAL (DGV), ou PCR (01 juillet 01) Durée des fenêtres sérologiques en jours VIH VHC VHB Tests sérologiques 22 66 56 Tests moléculaires 11 7 31

RISQUE VIRAL RESIDUEL 1. AVANT DGV (01 Juillet 2001) .VIH: 1/1 400 000 .VHC: 1/760 000 .VHB : 1/450 000 2. APRES DGV .VIH : 1/2500 000 soit 1 par an .VHC :1/5 000 000 soit 1 sur 2 ans .VHB : 1/450 000 soit environ 5 par an

DONNEES DE L’HEMOVIGILANCE FRANCAISE EN 1996 ET 1997 Les enquêtes VIH ● 1996 : 2 contaminations certaines liées à des transfusions en 95 et 96 (donneur en période de séroconversion muette) ● 1997 : 2 contaminations liées vraisemblablement à des transfusions de 90 et 91. Les enquêtes VHC ● 1 seule séroconversion est démontrée imputable à une transfusion de 1994 Les enquêtes VHB ● 2 contaminations déclarées en 1996 , imputables à une transfusion après 1994.

LE RISQUE BACTERIEN – ETAT DES LIEUX ► De 1994 à 1999, 730 notifications de suspiçion de contamination bactérienne enregistrées ► 185 cas imputables à la transfusion ( 26% ) ► 18 décès ( 9,7 % ) ► dans 37,3% des cas, un CP était à l’origine de la contamination ► Estimations pour 2002 : 1 infection bactérienne pour plus de 200 000 TS ► Incidence générale : 12,6 par million de PSL homologues distribués ► Incidence de décès : ● 0,7 par million de CGR ● 1,1 par million de pools de plaquette ● 12 par million de Conc. Plaq. Aphérèse ► En 2000 : 12 déclarations ITCB dont 4 de grade 3-4 (menace vitale immédiate), avec 2 décès

COMPLICATIONS BACTERIENNES DES TRANSFUSIONS (1) ►Inoculation d’une bactérie secondairement à -soit une bactériémie asymptomatique -soit à une infection pré-existante chez le donneur -soit à l’introduction de bactéries de la flore cutanée au moment de la ponction veineuse ►2% des dons contaminés par des bactéries de la flore cutanée ►Incidence des ITCB estimée à 2/100 000 unités de PSL ►Etude BACTHEM (de 96 à 98): 41 cas inclus ,, 6 décès - Incidents de grade 3 ou 4 le plus élevé avec les CPA - BACTERIES GRAM NEGATIF les plus fréquentes

COMPLICATIONS BACTERIENNES DES TRANSFUSIONS (étude Bacthem) (2) SIGNES CLINIQUES ▪ FRISSONS 18 cas ▪ Fievre 16 cas ▪ CHOC d’emblée 5 cas Tableau inaugural .mineur dans 20 cas .grade 3 dans 15 cas . grade 4 dans 6 cas (décès)

PREVENTION DU RISQUE BACTERIEN ► Entretien médical pré-don ► Procédures de décontamination de la peau du donneur de PSL ► Détournement des 30 premiers ml de sang au moment du don → Réduction du risque de contamination de 2,2% à 0,6% (étude sur 3 385 dons) ► Perspectives ● Rechercher l’ ARN bactérien par cultures automatisées (90mn) : technique en cours d’évaluation ● Inactivation des agents pathogènes par photoinactivation (plaquettes) par riboflavine (vit.B12) activée par la lumière (cgr)

RISQUES EMERGENTS OU HYPOTHETIQUES ► Nouveau variant de la MCJ ● 6 cas de MCJ après transfusion, mais pas de lien de cause à effet retrouvé ● Le risque transfusionnel n’est pas démontré ● Note de l’AFSSaPS du 29 Janvier 2001 : Le caractère récent de l’émergence du v-MCJ ne Permet pas d’exclure l’existence d’un tel risque Qui est donc un risque théorique à prendre en Considération

RISQUES EMERGENTS OU HYPOTHETIQUES Nouveau variant de la MCJ ♦ Recommandations et décisions : ● Strict respect des indications ● Recours aux produits alternatifs,transfusion autologue et techniques d’épargne ● Exclusion du don du sang les donneurs ayant séjourné plus d’un an au Royaume-Uni entre 1980 et 1996. ● Déleucocytation des PSL depuis 1998 et des plasmas depuis Avril 2001. ● Eviction des donneurs transfusés (15 Sept 97)-

LES NOUVEAUX VIRUS D’HEPATITES ● VHG 1 à 2% des donneurs de sang . détecté par la technique PCR . Virus enveloppé sensible à la technique de décontamination solvant-détergent . Aucun cas d’hépatite post-transfusionnelle rapportée A garder en suspicion ● Virus TT d’hépatite  : isolé au JAPON en 1997 . Virus ADN non enveloppé , isolé par PCR . Distribution mondiale, prévalence très variable 1.9% enGB,22% en Italie, 83% en Gambie .Agressivité pour le foie non démontré ● Virus SEN d’hépatite : révélé par la grande presse……

LES NOUVEAUX VIRUS ►Virus leucotropes : déleucocytation systématique prévient l’infection à CMV par les PSL ► Le Parvovirus B19 .1/3 de la population infectée pendant la scolarité .Diagnostic B19 par sérologie ( IgG ou IgM) Par PCR ( ADN viral) . 1 don virémique /35 à 65000 dons (titre élevé de virus) . Prévention : recherche du B19 dans les PSL destinés aux receveurs à risque

L’INCOMPATIBILITE ABO QUELQUES CHIFFRES ►de 1994 à 1999: 135 notifications d’incompatibilité adressées à l’hémovigilance .50 cas d’incompatibilité mineure (présence d’AC incompatibles dans le produit sanguin) . 85 autres cas: -25 accidents de grade 3 -6 décès -7 patients ont reçu par erreur une unité homologue à la place d’une unité AUTOLOGUE

L’INCOMPATIBILITE ABO En 1998: 24 accidents dont 2 de grade 3 ou 4 En 1999: 30 accidents dont 10 de grade 3 ou 4 En 2000: 27 accidents liés à une transfusion de CGR dont 7 de grade 3 et 2 décès Responsabilité labo IH : 1 fois conjointe EFS/ES : 2 fois ES : 24 fois Sur 84 dossiers évaluables, erreur EFS dans 13 cas, Erreur ES dans 70 cas, 1 cas d’erreur de groupage

INCOMPATIBILITE ABO : PREVENTION Vérification orale de l’identité du patient: Nom,Prénom, Date de naissance Vérification de la concordance entre l’identité du patient et celle portée sur la carte de groupe Vérification de la concordance entre le groupe sanguin de la carte de groupe et celui de la poche à transfuser CONTRÔLE ULTIME AU LIT DU MALADE

REGLES DE LA SECURITE IMMUNOLOGIQUE DES TRANSFUSIONS (1) La prescription d’un PSL est un acte médical qui engage la responsabilité du médecin prescripteur I L’ordonnance de prescription doit comporter: ♦Nom du service demandeur ♦Nom et signature du médecin prescripteur ♦Etat-civil du patient(nom,prénom,date de naissance) ♦Date de prescription et date(+heure)prévue de la transfusion. ♦Nature des produits sanguins prescrits et leur quantité ♦Date de la dernière transfusion

SECURITE IMMUNOLOGIQUE(2) II. Examens pré-transfusionnels 1. Prescription accompagnée d’un document de groupage sanguin valide ●ABO,Rh D,et phénotype standard Rh Kell ●2 Déterminations (2 prélèvements) ●Transfusion de CGR isogroupe dans les systèmes ABO et Rhésus D 2.RAI: obligatoire avant toute transfusion quand? La plus proche possible 3.Bilan pré-transfusionnel dans tous les cas (3 tubes)

SECURITE IMMUNOLOGIQUE(3) III.Transfusion dans l’unité de soins 1.Réception du produit ►Modalités de transport : Container, température, temps de transport ►Correspondance entre la commande effectuée et les PSL délivrés ►Qualité du produit (emballage, date de péremption, aspect du produit)

SECURITE IMMUNOLOGIQUE (4) 2.Conservation des produits ►CGR: entre +2° et +8°.Utilisation dans les 6 heures après sa distribution ►CP: entre +20° et +24° sur agitateur A transfuser dès réception du produit ►PFC: décongélation par l’ETS.

SECURITE IMMUNOLOGIQUE(5) 3.Réalisation de l’acte transfusionnel ●Vérification ultime au lit est OBLIGATOIRE : ( y compris en cas d’urgence vitale) -Contrôle de la concordance entre l’identité du receveur et l’identité portée sur la carte de groupe sanguin -Contrôle de la concordance entre le groupe sanguin porté sur la carte de groupe et le groupe de la poche à transfuser  -Contrôle ultime au lit du malade ●Surveillance de la transfusion ●Garder les poches transfusées au moins 2 heures ●Completer le dossier transfusionnel, le cahier de soins et la fiche de distribution nominative

REGLES SPECIFIQUES █ Concentrés plaquettaires: .●Résultat daté de la numération plaquettaire, poids du patient, posologie souhaitée ●Groupage sanguin ABO RhD █ Plasmas frais congelés: ●Indications précises indiscutables ●Groupage sanguin; ABO, RhD █ Dans tous les cas: BILAN PRE-TRANSFUS. →Sérologies: VIH,VHC, SGPT

QUALIFICATION « phénotypé » Détermination de 5 Antigènes: C,c E,e et Kell Indications obligatoires: *sexe féminin de la naissance à la ménaupause *présence d’un allo-anticorps anti-érythrocytaire *nouveaux-nés ayant un Ac anti-érythrocytaire d’origine maternelle Recommandé si transfusions itératives Souhaitable pour tout patient

HEMOVIGILANCE : ce qui reste à faire Diminuer les risques d’origine humaine →ABO,infection bactérienne → Erreur d’attribution Améliorer la traçabilité des PSL Déclarer les incidents transfusionnels (FIT) Evolution du dossier transfusionnel *Information du patient *Incluant les Médicaments Dérivés du Sang (MDS) *Appartenance au dossier médical Retour de l’information à l’ETS