Prolapsus Génital avec incontinence urinaire Ben Ltaifa Manel Ben Lamine Zeineb Ben Mahjoub Nesrine

Définition Le prolapsus génital est la conséquence de la ptose des organes pelviens à des degrés divers. Il représente l’anomalie la plus fréquente des troubles de la statique pelvienne en gynécologie. C’est une affection courante dont le diagnostic est cliniquement facile, mais dont le traitement chirurgical est complexe.

La description du prolapsus génital est divisée en trois étages : antérieur, fundique et postérieur. En avant, la colpocèle antérieure est accompagnée par la vessie (cystocèle).

En arrière, le plus souvent c’est le rectum qui habite la colpocèle postérieure (rectocèle)

Le cul-de-sac de Douglas : on parle d’élytrocèle qui peut contenir des viscères.

La descente du fond vaginal est accompagnée par l’utérus (hystéroptose).

Toutes les combinaisons sont possibles, en sachant toutefois que le prolapsus le plus fréquent est la cystocèle.

Physiopathologie la survenue d’un prolapsus génital est la conséquence d’un trouble de la statique pelvienne intéressant la vessie ,l’utérus et le rectum. C’est une défaillance des moyens de fixité des organes pelviens : • La déficience des muscles releveurs et du noyau musculaire du périnée. • Le changement d’axe de l’utérus qui devient vertical ou se met en rétroversion. • La disparition de la tonicité et de l’élasticité des amarres utérines, ligaments larges et utéro-sacrés.

Classification Le degré de gravité du prolapsus est coté entre 0 et 3, selon la descente par rapport à la vulve. Selon l’importance du prolapsus on le classe en 3 stades : -Stade 1 : prolapsus restant localisé dans le vagin. - Stade 2 : prolapsus affleurant la vulve. -Stade 3 : prolapsus s’extériorisant hors du vagin.

Prolapsus du premier degré: la vulve est béante et la rupture du périnée est associée à une cystocèle accompagnée ou non d’urêtrocèle. L’atteinte des ligaments utéro-sacrés est minime.

Prolapsus du second degré: la cystocèle du second degré, est volumineuse, elle est accompagnée d’une rectocèle. Les ligaments utéro-sacrés sont allongés. Le col utérin apparaît à la vulve entre les deux masses.

Le Prolapsus du troisième degré est évident avec son utérus partiellement ou totalement extériorisé accompagné de volumineuses cystocèle et rectocèle et la distension du plan suspenseur principal (plan pubo- sacré) est associée à un allongement du col utérin. Il faut alors rechercher une éventuelle élytrocèle.

Prolapsus de 3eme degré : on peut nettement voir le col utérin à la vulve.

Les facteurs de risques Les facteurs de risque sont soit acquis, soit constitutionnels. les facteurs de risque acquis: -Le traumatisme obstétrical est le facteur prépondérant dans la genèse du prolapsus: la survenue d’une déchirure, l’utilisation d’un forceps, une épisiotomie insuffisante.. -Les situations d’hyperpression abdominale telle que l’obésité, l’effort lors de la défécation , le port de charges et certaines activités sportives.. -L’âge et la ménopause favorisent également la dégradation des tissus.

les factures de risque constitutionnels: La prédisposition individuelle (comme en témoigne l’existence de prolapsus chez les vierges), probablement par défaut de développement de la musculature pelvi- périnéale.

L’examen Clinique Le diagnostic se base sur l’Interrogatoire et examen physique. L’interrogatoire précise et recherche : – les facteurs de risque – les antécédents chirurgicaux et plus particulièrement les interventions pour prolapsus ou une incontinence – l’histoire du prolapsus : circonstances de découverte, évolution, traitements déjà entrepris ; – les tares et traitements associés – le désir de grossesse chez les patientes jeunes – l’activité sexuelle chez les patientes âgées – les troubles pelviens associés : incontinence anale ou difficulté à évacuer les selles, incontinence urinaire ou dysurie, impériosités mictionnelles, hémorragies génitales ; – surtout, le gêne fonctionnel quotidien qui est la principale justification chirurgicale.

L’examen physique: *la poussée abdominale commandée extériorise les lésions.

*L’examen au spéculum: montre l’état du col,parfois porteur d’ulcérations (colposcopie,voire biopsie) *Par une valve vaginale (ou la moitié d’un spéculum de Collin) on refoule la paroi vaginale postérieure pour rechercher un prolapsus antérieur et vice versa pour le prolapsus postérieur . Enfin, les deux valves sont réunies pour rechercher le prolapsus du fond vaginal, en tirant éventuellement sur le col utérin à l’aide d’une pince de Pozzi. La classification est faite sur l’extériorisation maximale observable.

La valve antérieure permet d’exposer la colpocèle postérieure : il existe une rectocèle faisant saillie à la vulve (deuxième degré).

La valve postérieure permet d’exposer la colpocèle antérieure : il existe une cystocèle extériorisée(troisième degré) accompagnée par le col utérin vulve (hystéroptose du deuxième degré).

*Le toucher vaginal permet de préciser : -le volume du corps utérin et sa situation (rétroversé ou non) -l’état des éléments musculo-aponévrotiques de soutien, en particulier la tonicité des releveurs (on demande à la femme de contracter ses muscles périnéaux au tour des doigts vaginaux) -l’existance d’un elytrocèle se recherche en combinant le TV au TR. *Le toucher rectal: confirme le Rectocèle. Rechercher toujours une incontinence urinaire associée en demandant à la patiente de tousser.

Les examens complémentaires: *parfois, une cystographie avec ou sans opacification de l’urètre *un Colpocystogramme: opacification de la vessie, rectum et de l’utérus pour bien préciser le degré du prolapsus. *frottis vaginal : systématique *ECBU: éliminer une infection urinaire associée *echo rénale et pelvienne: retentissement du prolapsus sur l’appareil urinaire. *bilan urodynamique++ débimétrie,cystomanométrie,uréthromanométrie, UIV.

Traitement Le traitement du prolapsus est complexe. Il doit d’abord être prophylactique: *éviter les traumatismes obstétricaux trop importants (larges épisiotomies, forceps, effort expulsif sur vessie pleine..) *Il faut aussi prendre en considération l’âge de la femme, le degré de descente, l’importance des symptômes fonctionnels et le désir exprimé par la patiente de conserver sa fonction génitale, obstétricale et sexuelle. Il existe plusieurs moyens thérapeutiques notamment la chirurgie qui représente le dernier recours (en cas de gêne impotante)

Les moyens thérapeutiques: Le pessaire il s'agit le plus souvent d'un anneau introduit dans le vagin pour maintenir l’utérus dans sa position normale. C’est la seule alternative à la chirurgie chez les patientes non opérables, mais il demande une surveillance régulière pour dépister les complications qui peuvent être: une infection vaginale, des ulcérations vaginales,les cancers du vagin et les compressions urétérales sont exceptionnels. Il ne corrige pas l’incontinence urinaire. Il est conseillé de revoir les patientes 1 mois après la pose, puis tous les 3 à 6 mois pour changer l’anneau. La rééducation périnéale avec électrostimulation a une action sur les troubles urinaires associés et sur la pesanteur pelvienne, mais elle est ne peut pas corriger le trouble anatomique. L’hormonothérapie chez la patiente ménopausée, permet d’améliorer la trophicité locale, de réduire les troubles urinaires et de faciliter la rééducation ou la chirurgie.

La chirurgie:Le traitement chirurgical repose sur deux principes : – n’opérer que les patientes gênées ; – traiter dans le même temps les trois étages (colpocèle antérieure, fundique et postérieure) . Un temps antérieur vésico vaginal : la constitution d’un plancher sous-vésical solide par plicature du fascia de Halban une plicature des tissus péri- et sous-urétaux destinée à prévenir une incontinence  Une colpectomie antérieur à la demande

Un temps postérieur recto-vaginal: un clivage de la cloison recto-vaginale jusqu’au cul de sac de douglas parfois, plicature du fascia du fascia situé sur la face antérieur du rectum myorraphie des releveurs et une suture des muscles superficiels du périnée(périnéorraphie) une colpectomie à la demande. Un temps vaginal variable: se limite parfois à une amputation haute du col, avec transposition et fixation en avant de l’isthme des ligaments cardinaux le plus souvent c’est une hystérectomie vaginale parfois, c’est une simple fixation de l’isthme au disque lombo-sacré (technique de Huguier).

Les indications du traitement: Chez une patiente jeune peu gênée , désirant conserver sa fécondité et accoucher par voie basse; il n’y pas d’indication chirurgicale. Pour une gêne moyenne, le traitement médical des troubles génitaux associés (sécheresse vaginale, pesanteur pelvienne, incontinence urinaire d’effort) peut permettre de retrouver une qualité de vie satisfaisante. Enfin, le traitement chirurgical est choisi en cas de gêne importante.

L’existence d’une incontinence urinaire indique : une cure d’incontinence par la voie basse sera proposée en fonction de son importance et du bilan urodynamique procédé TVT :la mise en place d’une bandelette de tissus synthétiques sous le tiers distal de l’urètre. La voie haute pour certaines patientes est indiquée opération de Burch: suspension de la face antérieur du vagin para urétral aux muscles releveurs. La voie basse est préférée en raison de sa bénignité et surtout parce qu’elle s’oppose efficacement au développement de l’élytrocèle.

L’élytrocèle ou Hernie de Douglas: doit être traité par voie basse, haute ou combinée par une résection plus ou moins importante Douglassectomie avec une libération éventuelle d’une ventro-fixation antérieure. le prolapsus du col après une hystérectomie subtotale est traité par exérèse secondaire du col par voie basse.

En l’absence de désir de grossesse et chez la femme en période péri-ménopausique, on peut proposer une hystérectomie vaginale avec cystorraphie et périnéorraphie. L’annexectomie bilatérale par voie basse sera effectuée chez les femmes ménopausées. L’hystérectomie vaginale, avec cloisonnement vaginal : colpocléisis, s’adresse à des femmes âgées ayant renoncé à toute activité sexuelle. En cas d’incontinence urinaire patente ou potentielle associée, on complète la cure de prolapsus par TVT ou IVS.

Conclusion Le prolapsus génital est une pathologie fréquente de la patiente âgée. Sa prise en charge tient compte uniquement du handicap fonctionnel. Le prolapsus génital non opéré peut s’aggraver avec le temps, mais il existe aussi 15% de récidives après chirurgie . Une incontinence urinaire d’effort est associée au prolapsus dans seulement la moitié des cas, mais l’examen clinique du prolapsus refoulé peut découvrir une incontinence masquée. La descente du col vésical, si elle existe, doit être traitée dans le même temps opératoire, sous peine de voir apparaître une incontinence après l’intervention.

Merci pour votre attention.