Dépistage de masse : définition Examen proposé à la population générale définie seulement en terme de sexe et d’âge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon) Dès qu’il y a symptôme ou antécédent familial, on sort du cadre du dépistage de masse pour entrer dans le colloque singulier entre patient et médecin

Dépistage des cancers dans la population générale Potentielle transformation d’une personne bien portante en une personne malade Ne prévient le cancer que si l’on dépiste un état précancéreux guérissable : col de l’utérus, polype colorectal Ne prévient pas le cancer du sein, ni celui du poumon

Caractéristiques du dépistage Dépistage individuel: La population est recrutée lors d’un recours au soin (ex: cancer du col de l’utérus) Dépistage organisé: Le dépistage est proposé systématiquement à l’ensemble de la population cible. La participation est volontaire (ex: cancer du sein, cancer colorectal)

Dépistages organisés Cancer du sein: les femmes de 50 à 74 ans sont invitées tous les deux ans à faire une mammographie et un examen clinique des seins Colon-rectum: entre 50 et 74 ans, tous les deux ans par test Hemoccult

Dépistage recommandé Col de l’utérus: pas de programme national de dépistage organisé Dépistage spontané (individuel) par examen cytologique d’un frottis cervico-utérin chez les femmes de 25 à 65 ans, tous les 3 ans après deux examens normaux réalisés à 1 an d’intervalle. Dépistage organisé dans quelques départements (Isère, Bas-Rhin, Haut-Rhin, Martinique)

Dépistages assez mal faits Col de l’utérus, en 2010, 50% des femmes pas ou trop peu souvent dépistées, 10% dépistées comme recommandé, 40% dépistées trop fréquemment décès en 2010 Sein mammographie de 50 à 74 ans tous les 2 ans en % des femmes mal suivies Colon-rectum : plus des 2/3 de la population de 50 à 74 ans n’a jamais eu d’Hemoccult. Source : Haute Autorité de Santé

Prévention et dépistage du cancer du col Dépistage du cancer du sein Dépistage du cancer de la prostate par dosage de PSA Dépistage du cancer du poumon

Prévention du cancer du col La persistance de l’infection par certains types de papillomavirus (HPV) est la cause des cancers du col de l’utérus. Prévention primaire: vaccination anti-HPV type 16 et 18. Deux vaccins proposés en France aux filles de 11 à 15 ans, et en rattrapage jusqu’à 25 ans. Prévention secondaire: - Examen cytologique sur frottis - Test HPV à l’étude (sur frottis ou urine)

Dépistage du cancer du col 4 essais réalisés en Suède, Hollande, Italie et Angleterre ont comparés Test HPV + cytologie (chaque test lu à l’aveugle de l’autre) à Cytologie seule L’analyse de l’ensemble a été publiée: Ronco G et coll. Lancet 2014; 383: 524–32. Conclusion: Le dépistage reposant sur le test HPV confère une meilleure protection que la cytologie. Les données suggèrent de commencer le dépistage par un test HPV à 30 ans et d’attendre au moins 5 ans entre deux dépistages (au lieu de faire une cytologie tous les 3 ans après deux examens négatifs à 1 an d’intervalle).

Test HPV + cytologie* Cytologie Années depuis l’inclusion Cancers invasifs cumulés pour Ensemble de la population Risque cumulé p ,6 46,7 Risque réduit de 40% (IC95% 11%-60%)

Années depuis le test négatif à l’inclusion Cancers invasifs cumulés pour Population avec test négatif à l’inclusion Incidence cumulée à 5,5 ans : 36,0 pour groupe témoin 8,7 pour test HPV Risque réduit de 70% (IC95% 40%-85%)

Dépistage du cancer du sein

Des idées fausses 1. «Il est toujours mieux de détecter les cancers plus tôt, quand ils sont plus petits» Les exemples du cancer de la prostate, de la thyroïde et du neuroblastome de l’enfant démontrent le contraire. Les dépistages des cancers de la prostate et de la thyroïde détectent énormément de cancers latents qui ne seraient jamais devenus symptomatiques et peut induire des traitements inutiles. Plus de la moitié des neuroblastomes trouvés par le dépistage auraient régressé spontanément. Ces deux dépistages ne sont donc pas recommandés.

Des idées fausses 2. Le dépistage du cancer du sein prévient le cancer du sein Avancer le diagnostic du cancer n’est pas de la prévention au sens strict du mot prévenir. Pour prévenir le cancer du sein, il faut réduire les expositions aux facteurs de risque, dans l’ordre d’importance : l’alcool (un verre par jour augmente le risque de 7%), l’inactivité physique, l’obésité ou le surpoids, le traitement de la ménopause, … et savoir qu’avoir un premier enfant avant 30 ans et allaiter longtemps réduit le risque.

Des idées fausses 3. Le risque de cancer du sein est très élevé L’information « une femme sur huit sera confrontée à cette maladie au cours de sa vie » est trompeuse. Ce risque est calculé en exposant une population fictive aux risques observés dans chaque classe d’âge une année donnée. Si on suit 100 femmes de la naissance à 100 ans et plus, on attend 13 cancers du sein, aux risques observés en 2012, d’où une femme sur 8 (8  100/13)

Mais pour une femme donnée, ce n’est pas le risque cumulé sur la vie entière aux risques de 2012 qui est pertinent. Au minimum, il faut prendre son âge en compte, et aussi choisir un horizon raisonnable. Quel est, par exemple, le risque de cancer du sein en 20 années de suivi pour une femme de 40 ans ? Pour une femme de 60 ans ?

Mais pour une femme donnée, ce n’est pas le risque cumulé sur la vie entière aux risques de 2012 qui est pertinent. Au minimum, il faut prendre son âge en compte, et aussi choisir un horizon raisonnable. Quel est, par exemple, le risque de cancer du sein en 20 années de suivi pour une femme de 40 ans ? 4% Pour une femme de 60 ans ? 6%

Conséquences du dépistage, quelques définitions 1.Le dépistage va détecter un cancer du sein a) certains ne seront pas mortels soit l’avance du diagnostic a permis un traitement plus efficace: bénéfice du dépistage. soit ils seraient restés latents si on ne les avait pas détectés. D’où traitement(s) inutile(s): conséquence délétère du surdiagnostic. b) d’autres seront quand même létaux. 2. Des mammographies positives entraineront des examens complémentaires non invasifs ou invasifs (biopsie) qui concluront qu’il ne s’agit pas d’un cancer ; on parle alors de faux positif. 3. Des cancers du sein seront découverts entre deux dépistages, on les appelle cancers d’intervalle.

Estimation des conséquences du dépistage Pour 1000 femmes de 50 ans dépistées tous les 2 ans pendant 20 ans, il y aura: cancers du sein diagnostiqués 16 décès par cancer du sein 59 vivants dont 5 décès par cancer du sein évités 17 cas de surdiagnostic traités à tort femmes avec > 1 mammo faux positif, 30 avec 1 biopsie éliminant un cancer, 3. 3 cancers d’intervalle. Sources: 1. cancerresearchUK.org 2. et 3. Loberg 2015

Mais les experts ne sont d’accord ni sur le bénéfice ni sur le surdiagnostic, quelques références de 2015 : Très pour: Kopans (Breast Cancer Res Treat 2015) à partir de 40 ans, très peu de surdiagnostic Raisonnable et très argumenté (Myers JAMA 2015) argumenté (Loberg 2015) Pas très convaincue: Barratt (Nature 2015), le titre est : « The risks of overdiagnosis » Très contre: Bleyer (Cancer 2015) Autier (Nature Rev. Clinical Oncology), doubtful benefit from 40 years of age

Les experts ne sont pas d’accord sur le surdiagnostic 19% surdiagnostic 6,5% surdiagnostic D’après Loberg et al. Breast Cancer Research 2015 et cancerresearchUK

Estimation du surdiagnostic La mise en place d’un programme de dépistage chez des patientes d’une classe d’âge donnée se traduit par : - une augmentation de l’incidence liée à l’avance du diagnostic et au surdiagnostic dans cette classe d’âge - suivie d’une diminution de l’incidence des cancers aux âges ultérieurs Sans surdiagnostic : excès d’incidence - déficit = 0 Avec surdiagnostic : excès d’incidence - déficit = surdiagnostic

D’après Paci et al. Breast Cancer Research 2006 Sans surdiagnostic : E = D E D

Avec surdiagnostic S = E – D E D

L’estimation du nombre de surdiagnostic dépend beaucoup du suivi pris en compte E D’

Estimation du surdiagnostic Le surdiagnostic peut être estimé en comparant l’incidence dans une population dépistée et une population non dépistée si les risques de cancer du sein sont comparables dans les deux populations, et si on tient compte de l’avance du diagnostic par le dépistage.

Le surdiagnostic est un pourcentage Il n’a a pas de consensus sur le dénominateur qui peut être le nombre de cancers du sein diagnostiqués : - sans (ou avec) dépistage - dans une population suivie de 0 à 100 ans (vie entière) 50 à 100 ans (à partir de l’âge du dépistage) 50 à 69/74 ans (âges du dépistage) ou trouvés par le dépistage

L’estimation du surdiagnostic ne fait pas consensus Les estimations publiées varient de 0% à 54%. Exprimées en % des cas attendus en l’absence de dépistage, les estimations les plus correctes vont de 1% à 10% (Puliti J Med Screen 2012) Marmot (Lancet 2012) l’estime à 11% des cas dans le groupe invité au dépistage et suivi à long terme (et à 19% dans le groupe invité au dépistage, suivi aux âges du dépistage)

Estimations du surdiagnostic en % de l’ensemble des cas attendus sans dépistage, d’après Puliti J Med Screen 2012, mise à jour

Les experts ne sont pas d’accord sur le bénéfice Bénéfice essais 20%? Bénéfice essais 20% 19% surdiagnostic Bénéfice observ. 40% 6,5% surdiagnostic D’après Loberg et al. Breast Cancer Research 2015 et cancerresearchUK

Estimation de la réduction du risque de décès par cancer du sein 1.A partir des essais randomisés, estimation la plus fiable en principe mais technique d’imagerie ancienne 2.A partir des études d’observation : étude de mortalité post-incidence, enquête cas-témoins, études de cohortes, géographiques, historiques, estimations sujettes à divers biais mais technique plus récente.

Référence Réduction du risque de décès par cancer du sein Invité dépistage/Non invité (Intervalle de confiance à 95%) Marmot Lancet % (11% à 27%) Duffy J Med Screen % (14% à 27%) Gotzsche (Cochrane) % (13% à 26%) 3 essais considérés adéquats10% (<0% à 21%) Fitzpatrick-Lewis (Canada) % (10% à 32%) Nelson (Etats-Unis) % ( ?% à ?%) 1. Synthèse de l’ensemble des essais par divers auteurs

Essai(s) en cours au Royaume Uni Entre 2011 et 2016 (ou plus longtemps), tirage au sort équilibré par petits groupes dans 90% des consultations de dépistage entre invitations supplémentaires au dépistage ou pas. Deux essais : 2 millions de femmes randomisées avant 50 ans et 1 million de femmes randomisées à 70 ans et plus [déjà 0.7 million en mars 2012]

Type d’étude et référence Réduction du risque de décès par cancer du sein Invité /Non invité (IC95%) Mortalité post incidence Broeders % (19%-31%) Cas-témoins Broeders % (17%-43%) Cas-témoin récent* Massat % ( 6%-50%) 2. Synthèse des études observationnelles * Cette étude montre que l’effet du dépistage est totalement expliqué par la taille de la tumeur, l’extension ganglionnaire, le stade, le grade, l’histologie et la latéralité, la prise en compte du traitement n’ayant qu’un effet minime

Les essais et certaines enquêtes d’observation mesurent le résultat de l’invitation au dépistage et non du dépistage réalisé. Si la compliance n’est pas parfaite, c’est-à-dire s’il y a :  des femmes non dépistées dans le groupe dépistage et  des femmes dépistées dans le groupe témoin, ils en sous estiment le bénéfice (par dilution). On peut estimer l’effet du dépistage réalisé (Cuzick, Statistics in Medicine 1997), prenons l’exemple de l’essai Age (femmes de 39 à 41 ans)

Réduction du risque 24% Correction :  1,4 ( 24%/17%)

Bénéfice du dépistage réalisé, estimé à partir des essais Si l’invitation au dépistage réduit le risque de décès par cancer du sein de 20%, il est raisonnable de penser que le dépistage réalisé pourrait réduire ce risque de 28% (20% x correction 1,4). Il n’y a pas de consensus sur la prise en compte de la participation, certains la prennent en compte, d’autres non, beaucoup ne précisent pas ce qu’ils font. L’excellente synthèse de l’American Cancer Society (Myers JAMA 2015) ne prend pas la participation en compte dans la synthèse des essais

Type d’étudeRéférence Réduction du risque (IC 95%)* Population InvitéeParticipante Mortalité post incidence Broeders % (19%-31%)38% (31%-44%) Cas-témoins Broeders % (17%-43%)48% (35%-58%) Cas-témoin récent Massat % ( 6%-50%) Correction aussi dans les études observationnelles

Les experts ne sont pas d’accord sur le bénéfice Bénéfice essais 20%? Bénéfice essais 20% 19% surdiagnostic Bénéfice observ. 40% 6,5% surdiagnostic D’après Loberg et al. Breast Cancer Research 2015 et cancerresearchUK

Quand on propose le dépistage du cancer du sein à une femme, ce qui est pertinent c’est la réduction absolue du risque, pas la réduction relative Le risque de mourir d’un cancer du sein est en général très surestimé, aussi bien par les médecins que par la population et par les médias

Source: Biller-Andorno N, Jüni P. N Engl J Med mai Estimation par les femmes des risques de décès à partir de 50 ans pour 1000 femmes suivies 10 ans (enquête sur 4000 femmes, Etats-Unis, Royaume-Uni, Italie et Suisse, Domenighetti 2003) 39 décès autre cause 160 décès cancer du sein Sans dépistage 801 en vie n

Source: Biller-Andorno N, Jüni P. N Engl J Med mai Estimation par les femmes des risques de décès à partir de 50 ans pour 1000 femmes suivies 10 ans (enquête sur 4000 femmes, Etats-Unis, Royaume-Uni, Italie et Suisse, Domenighetti 2003) 39 décès autre cause 160 décès cancer du sein 801 en vie n Avec dépistage 881 en vie 39 décès autre cause 80 décès cancer du sein 39 décès autre cause 160 décès cancer du sein Sans dépistage 801 en vie n n

956 en vie 5 décès cancer du sein 39 décès autre cause Sans dépistage 956 ou 957 en vie 4 décès cancer du sein Avec dépistage 39 ou 40 décès autre cause Effet réel du dépistage mammographique sur la mortalité par cancer du sein en 10 ans, calculé à partir des données de mortalité observées en 2008 aux Etats-Unis sous l’hypothèse d’une réduction du risque de 20% de la mortalité par cancer du sein chez 1000 femmes de 50 ans invitées au dépistage. Source: Biller-Andorno N, Jüni P. N Engl J Med mai

Risque de mourir d’un cancer du sein en France en 2012 Si on suit 1000 femmes de la naissance à la mort en leur faisant courir les risques observés en 2012, on aura 40 décès par cancer du sein : 0,5 entre 30 et 39 ans 1,7 entre 40 et 49 ans 3,7 entre 50 et 59 ans 5,9 entre 60 et 69 ans 8,2 entre 70 et 79 ans 20,1 à partir de 80 ans

Ce risque de mourir d’un cancer du sein observé en France en 2012 est déjà réduit par la pratique répandue du dépistage

Organisé Autre Total % + 15% = 60% % + 10% = 63% ,9%? ,9% D’après R. Ancelle-Park La lettre du sénologue 2013; 63: 37 Et le quotidien du médecin 2015; 9407: 3 Dépistage entre 50 et 74 ans peu de progrès dans la couverture

Recours à la mammographie dans les deux ans, données de l’Echantillon Généraliste des Bénéficiaires de l’Assurance maladie, régime général

Comme exemple, nous allons faire ce calcul dans la classe d’âge 40 à 49 ans, sur la base d’une réduction du risque de 28%. Il faut préciser la durée du suivi. Nous avons pris 10 ans. Munis de ces informations, nous pouvons maintenant calculer la réduction absolue du risque apportée par le dépistage

La mortalité par cancer du sein entre 40 ans et 49 ans est égale à 1,7 pour 1000 en 10 ans (0,17 pour 1000 personnes-années) en France en Si 36% de ces femmes ont eu un dépistage, et si ce dépistage a réduit le risque de 28%, alors le risque de décès est de 1,94 pour 1000 en 10 ans chez les femmes non dépistées et de 1,40 pour 1000 en 10 ans chez les femmes dépistées. Le bénéfice est de 0,54 pour 1000 femmes en 10 ans (0,54=1,94-1,40) et il faut dépister femmes (1/0,54 pour 1000) pour éviter 1 décès par cancer du sein en 10 années

L’avantage apporté par le dépistage augmente avec l’âge au premier dépistage, parce que le risque augmente avec l’âge Age Risque de décès par cancer du sein en 10 ans, France % dépistage en France Réduction du risque avec dépistage réalisé Femmes à dépister pour éviter 1 décès en 10 ans 401,7 pour %28% ,7 pour %28% ,9 pour %28% ,2 pour %28%370 SourceINSERM cepiDC données 2012 Assurance maladie

Conclusion de cette section et conséquences Le bénéfice du dépistage augmente beaucoup avec l’âge. Le surdiagnostic dépend probablement moins de l’âge Les faux positifs sont plus fréquents chez les femmes plus jeunes. Pour toutes ces raisons, il n’est pas recommandé aujourd’hui de commencer le dépistage avant 50 ans.

Les débats ont été peu scientifiques, défendre le dépistage en disant qu’il est recommandé par les autorités, ou qu’il est bien fait, ou que l’éthique est respectée, n’est pas une réponse adéquate aux questions qui continuent à se poser, les principales étant: 1)quel est le bénéfice apporté par un dépistage réalisé ? 2)quel est le risque de surdiagnostic ? Le dépistage n’est pas une affaire de religion, il faut examiner les données et les comprendre. Discussion

Une femme qui refuse le dépistage du cancer du sein est beaucoup moins déraisonnable qu’une femme qui continue à fumer car le tabac tue un consommateur régulier sur deux.

Dépistage du cancer de la prostate

Risque de décès par cancer de la prostate Si on suit hommes de la naissance à la mort, 44 mourront d’un cancer de la prostate, avec les risques observés en 2012, et il y aura : 0 décès entre 0 et 49 ans 6 décès entre 50 et 74 ans et 38 décès à partir de 75 ans Le risque est donc très faible avant 75 ans

Si on suit hommes de la naissance à la mort, il y aura 6 décès entre 50 et 74 ans i.e. en 24 ans Or 80% d’hommes interrogés par Gigerenzer et coll. (JNCI 2009) pensent qu’en suivant 10 ans 1000 hommes de 50 ans avec un dépistage, on évitera 10 décès, et 41% attendent une réduction d’au moins 100 décès Le risque de décès par cancer de la prostate est donc surestimé d’au moins un facteur 10, et souvent d’un facteur 100 Risque de décès par cancer de la prostate

Rich AR. J Urology 1935 repris dans Int J Epidemiol autopsies d’hommes de 50 ans et +, une coupe par prostate ? Fréquence du cancer de la prostate

Sakr WA, Eur Urol, 1996,30, , cité par Martin RM Int J Epidemiol Autopsies de 525 hommes, décès dû à trauma, 10 à 14 coupes par prostate

Fréquence du cancer de la prostate Sur cette base, on peut estimer que 4 des 6 millions d’hommes de 55 à 74 ans seraient trouvés être porteurs d’un cancer de la prostate en France si on les autopsiait Fréquence très élevée qui augmente avec l’âge 30% à 30 ans 80% à 80 ans

Surdiagnostic Maladie semblable à une vraie maladie, mais qui n’aurait jamais ennuyé le patient : – elle n’aurait jamais causé de symptôme – elle serait restée infra clinique jusqu’à ce que la personne meure d’une autre cause Problèmes : –Le résultat du traitement d’un cas de surdiagnostic ne peut qu’être un succès –Le traitement peut seulement avoir des effets indésirables

L’incidence, c’est à dire la fréquence des nouveaux diagnostics, a augmenté très rapidement jusqu’en La mortalité diminue depuis 1990 et la baisse est de 4% par an depuis 2003

Etendue de l’épidémie due au dépistage A cause du dépistage, on est passé de cas par an en 1980 à cas en 1990, cas en 2000 et cas en cas en 2009 (Santé Publique France n’a pas prolongé l’estimation jusqu’en 2012)

Dépistage : Mieux Pire Effet du dépistage p=0,05 Test d’hétérogénéité p=0,04 Effet du dépistage du cancer de la prostate sur le risque de décès Mise à jour -15% après 9 ans -21% après 13 ans Essai Gr. Dépistage Gr. Témoin Variation du risque Nb décès/Nb totalNb décès/Nb total & intervalle 95% Norrkoping 20/ / % [-36% à +68%] Québec153/ / % [-34% à +34%] Etats-Unis 92/ / % [-17% à +49%] Europe-Suède250/ / % [-30% à -1%] Suède 44/ / % [-61% à -20%] Total559/ / % [-22% à 0%] -60% -20% +20% +60%

La réduction du risque de décès due au dépistage Risque augmenté de 11% dans l’essai américain et diminué de 16% dans l’essai européen sauf Suède diminué de 44% dans l’essai suédois Le plus raisonnable est de faire la synthèse de tous les essais d’où une réduction significative de 12% Choisir l’essai le plus favorable conduit à une réduction très optimiste du risque de 44%

Les effets indésirables des traitements, d’après Gomella 2009 Prostatectomie : 60 à 90% des patients ont des problèmes d’érection 1 an après, amélioration ultérieure en général 1 à 12% de saignements importants 4 à 50% d’incontinence d’effort modérée 0 à 15% d’incontinence d’effort importante 2 à 9% de sténose de l’urètre Curiethérapie, radiothérapie : 40% d’impuissance 3 à 5 ans après curie et 80% d’impuissance après radiothérapie Hormonothérapie 50 à 100% de problèmes d’érection Impuissance et/ou incontinence chez 50% des patients Howard 2009

Les effets indésirables des traitements, d’après Hamdy 2016 & Donovan 2016 Essai comparant, avec un suivi de 10 ansDécès cancerDécès inclusion à un âge médian de 62 ansde prostate toutes causes – Surveillance active~550 patients859 – Prostatectomie ~550 patients555 – Radiothérapie~550 patients455 Effets indésirables des traitements IncontinenceProblème érection (besoin protection) après un suivi de12 mois 6 ans 12 mois 6 ans – Surveillance active4%8%51% 70% – Prostatectomie 26%17%85% 83% – Radiothérapie4%4%62% 73%

Bilan des avantages et des inconvénients du dépistage En supposant que le dépistage réduit le risque de décès de 20%, il conduira à éviter 1 décès pour hommes de 50 à 69 ans suivis 10 ans En contrepartie, on aura diagnostiqué et traité 48 cancers qui n’auraient pas entrainé la mort et dont le traitement aura induit l’impuissance ou l’incontinence chez la moitié des patients. D’après Barry N Eng J Med

Conclusion Il est temps de conclure que la balance bénéfice risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate avant 75 ans ! A moins que l’impuissance et l’incontinence ne vous paraissent des inconvénients négligeables

Dépistage du cancer du poumon

Radiologie conventionnelle : inefficace (4 essais) Scanner spiralé à faible dose : un essai américain montre une réduction de la mortalité par cancer du poumon de 20% et une réduction de la mortalité globale de 4%. Cet essai détecte des nodules avec des fréquences de 27%, 28% et 17% dans les examens successifs, dont 96% sont des faux positifs. Plusieurs essais sont en cours dont un essai hollandais NELSON qui gère les nodules différemment d’où 2,6% d’examens positifs et 64% de faux positifs. Surdiagnostic : 18% Patz et al. JAMA 2014 Cancer radio-induit : Le dépistage par scanner spiralé et les examens diagnostiques en découlant délivrent une dose supérieure à celle des travailleurs de l’industrie nucléaire et des survivants des bombes atomiques. McCunney & Li. Chest 2014

Dépistage de l’ovaire

Entre 2001 et 2005, ~ femmes ont été réparties au hasard entre dépistage par CA125 (25%), échographie (25%) et pas de dépistage (50%). Le dépistage s’est terminé fin 2011, et examens CA125 et échographies ont été réalisées. Après 11 ans de suivi médian: Cancer de l’ovaireCA125EchographieTémoin Nombre de cas Nombre de décès Réduction risque décès15%11%ref. p=0,100,21 Excluant les cas prévalents20%ref. p=0,021 Jacobs et coll., Lancet 17 décembre 2015

Conclusion Avancer le diagnostic d’un cancer par dépistage systématique n’est pas nécessairement une bonne idée Il faut améliorer la couverture des dépistages dont l’efficacité est démontrée Il faut éviter de faire des examens qui font plus de mal que de bien