SARCOMES Les bons réflexes Le point de vue du pathologiste

Le diagnostic histologique Le diagnostic des sarcomes est difficile : Tumeurs rares ( moins de 1% des T de l ’adulte) Multiples entités (Plus de 50 types et sous-types avec une classification complexe) Nombreux pièges diagnostiques lésions pseudo-bénignes :sarcome fibromyxoïde / sarcome épithélioïde lésions pseudo-malignes : fasciite, HF cellulaire lésions malignes non conjonctives simulant un sarcome Evolution rapide des connaissances avec un rôle croissant de la biologie moléculaire en association aux techniques immuno-histochimiques.

Les conditions d’un diagnostic performant Les basiques incontournables Connaissances des données cliniques Elle peut éviter bien des erreurs - Age - Topographie : superficielle, profonde - Taille - Rapidité d’évolution - Antécédents : contexte de radiothérapie , Recklinghausen….) Prélèvement représentatif de bonne qualité autorisant une bonne analyse morphologique

Les conditions d’un diagnostic performant L’accès aux techniques complémentaires de biologie moléculaire Anomalies moléculaires spécifiques fréquentes dans les sarcomes : sarcomes à génomiques simples : translocation, mutation activatrice, mutation inactivatrice, amplification simple.(mais anomalies génomiques complexes non spécifiques dans 50 % des sarcomes de l’adulte). Techniques FISH, PCR , séquençage, …CGH : technique « de routine » applicable souvent  sur paraffine Intérêts : Augmentent la fiabilité du diagnostique (microbiopsies +++) Mais ont aussi un rôle croissant dans la recherche de facteurs pronostiques ( profil CGH d’agressivité et de potentiel métastatique en cours d’exploration ) et dans l’identification de cibles thérapeutiques Attention : - toujours vérifier la représentativité du matériel soumis à ce type d’étude Toujours contrôler par une technique alternative un résultat non attendu niques applicables en routine et sur paraffine

Etape biopsique indispensable Toute tumeur profonde de plus de 5 cm est suspecte de sarcome jusqu’à preuve du contraire Microbiopsies sous imagerie : Gold standard Avantages - rapidité : diminution du temps de «turn around» - faible morbidité - performance diagnostique quasi identique à une biopsie chirurgicale Importance du contexte : - équipe pluridisciplinaire entrainée : procédures bien définies avec le radiologue - réalisation occasionnelle plus difficile

Contrôle morphologique pour gestion du matériel frais Etalements cyto Cyto RPMI Microbiopsie RPMI Microbiopsie Formol Cytospin Appositions Contrôle morphologique pour gestion du matériel frais Congélation microbiopsie RPMI et culot cellulaire Bio. mol.(pédiatrie, hématologie, sarcome) Fixation Formol de la biopsie RPMI Cytospins Immunocyto (urgence, de première orientation) FISH IHC / FISH / Bio. mol.

Les limites des microbiopsies Grading pas toujours possible . Affirmer un haut grade est possible mais pas un bas grade ou un grade intermédiaire Lésions parfois difficiles à classer : lésions hypocellulaires fibreuses ou myxoïdes Lésions neurofibromateuses dont la bénignité ne peut être formellement assurée . En règle générale une lésion difficile à classer sur une microbiopsie le reste le plus souvent sur une biopsie chirurgicale Un bémol : moins de matériel pour congélation en tumorothèque

Exérèse chirurgicale Etape “thérapeutique” Confirmation ou précision du diagnostic Congélation de matériel +++ Evaluation de la qualité de l’exérèse Evaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie si thérapeutique néoadjuvante

Exérèse chirurgicale Monobloc oui /non ? Pas évaluation des marges si exérèse fragmentée Si oui, voit-on / Ne voit-on pas la tumeur ? Photographies de la pièce en l’état de réception Ouverture de la pièce et photographies Prélèvements de tissu tumoral : congélation ++++, Encrage sélectif des berges et repérages des zones douteuses sur les indications du chirurgien Pas de bonne étude des marges sans coopération avec le chirurgien Fixation : formol

Ce que vous devez trouver dans le CR histologique de la pièce d’exérèse Description macroscopique (+ photos) : taille +++ Type histologique du sarcome (OMS) Grade histologique (FNCLCC) : pour les sarcomes de type « adulte » (hors RMS, PNET) Qualité de l’exérèse : marge minimale , topographie, nature de la barrière concernée (aponévrose, périnèvre, adventice vasculaire) R0 : exérèse complète à marge large (1 à 2 cm) ou marginale R1 : macro complète, micro résidu possible / probable, la lésion arrive jusqu’aux marges encrées (énucléation) R2 : résidu macroscopiquetncdes Viabilité de la tumeur après chimiothérapie : nécrose, fibrose (difficile à quantifier)

Mots clefs Pluridisciplinarité +++ Prudence Expérience du pathologiste et son appartenance à un réseau

Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes des Tissus Mous et Viscères cordonnateur Jean-Michel Coindre

Sarcomes des tissus mous et des viscères Etat des lieux (1) Particularités des sarcomes Rareté , hétérogénéité, difficultés diagnostiques, évolution rapide des connaissances et implications thérapeutiques justifient la création d’un réseau de partage et d’échange ce d’autant que la prise en charge initiale est éclatée. 14

Sarcomes des tissus mous et des viscères Etat des lieux (2) Anapath des sarcomes en France 4000 nouveaux cas par an en France 1795 pathologistes dans 519 structures ACP Habitude préexistante de demande d’avis Groupe sarcome actif depuis 1982 avec une base de donnée et des relectures mensuelles sarcomes des CAC 15

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RRePS – Organisation régionale Principe : Double lecture de tout nouveau cas de sarcome, GIST ou desmoïde depuis le 01/01/2010 par un des centres du réseau Objectifs : Précision et fiabilité des diagnostics Biologie moléculaire systématique pour toute suspicion d’anomalie Translocations spécifiques Amplification MDM2 (LPS diff et dédifférenciés) Mutations KIT et PDGFRA des GIST Mutation CTNNB1 des desmoïdes Enregistrement » en temps réel » dans base partagée 17

RRePS – Recours national Lecture systématique par l’un des SC pour les cas sans critère objectif IHC / moléculaire (environ 50%) Réunions mensuelles (10j / an) Revue collégiale de cas, compagnonnage des plus jeunes Homogénéisation des pratiques Formation Travaux,… 18

RRePS – NetSarc Résultats en temps réel Nombre de cas revus par les pathologistes Origine géographique des patients Histotypes, techniques utilisées, matérial archivé Discordances, délai pour le diagnostic…. Incidence cumulée observée par région Liens forts RRePS – NetSarc Patients, réunions, travaux, données, AQ bases,… en commun

RRePS – Bilan 2010 - 2011 2010 2011 Total 3324 4105 + 23% Sarcomes 2123 2466 + 16% GIST 439 568 + 29% Desmoïdes 158 205 + 34% Malignité Intermédiaire 286 443 + 59% Malins Non Sarcomateux 86 103 + 20% Bénins 232 320 + 38% Total 3324 4105 + 23% 22

Origine des cas Relecture – 25% RRePS – 36% Avis – 39%

Type de prélèvement conduisant au diagnostic RRePS – 6924 patients Type de prélèvement conduisant au diagnostic RRePS (n=6924) Sites Coordonateurs (n=447) Centres de référence (n=1693) Centres Hors-RRePS (n=4784)

RRePS – Techniques spéciales IHC : 93,5% FISH : 29% Bio Mol : 26,1% Environ 90% des cas attendus ont eu une analyse moléculaire 25

RRePS – Conclusions Bonne adhésion globale des collègues Amélioration de la prise en charge diagnostique Richesse des infos et matériel collectés Situation privilégiée sur le plan international