Tribunal des affaires du coeur Dysfonction VG : Faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique : Oui. Nicolas Sadoul, Nancy, France Conflits d’intérêts : Consultant Biotronik, Boston, Medtronic, Saint Jude et Sorin Ela

Quelle est la question ? Dysfonction ventriculaire gauche : faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique ? Qu’est ce qu’une dysfonction ventriculaire gauche ? Moi, j’ai mis la barrière à 30% Mais on peut aussi la mettre à 35% Ne parlons nous que de la prévention primaire ? Oui, bien sur car sinon, … La question n’est pas « la dysfonction VG est la seule technique qui justifie l’implantation d’un DAI »

Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. C’est faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin ou Arnaud) pour délit de sale gueule » Le DAI est inutile chez les trop malades C’est vrai, mais cela fait partie des contre-indications

La FEVG, ce n’est pas bien. Risk stratification for SCD La FEVG, ce n’est pas bien. Risk stratification for SCD. Golberger et al. Circulation 2008 “LVEF is the most widely used measure for LV systolic function” “… LVEF offers several distinct advantages over many other risk stratification measures in terms of accessibility by a large number of patients and the ease of measurement and interpretation by physicians” “Reduced LVEF (“dysfonction VG”) has been the most consistently reported risk factor of overall mortality and SCD in the heart failure population”

L’état des lieux Toutes les études de prévention primaire dans la cardiopathie ischémique, la cardiopathie dilatée et l’insuffisance cardiaque ont été faites avec la FEVG comme critère d’inclusion Tantôt unique (Madit 2) Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT, Amiovirt…) Toutes les études de prévention primaire dans la CRT ont été faites avec comme critères d’inclusion la largeur des QRS et la FEVG Résultat : Dans la CI et la CMD, toute la stratification du DAI repose sur la FEVG

Les indications du DAI Études de prévention primaire Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT CHF + QRS larges : Companion et al. Etudes de prévention secondaire Cardiopathies ischémiques+++

MADIT II trial (NEJM 2002;346:873-83) CAD (MI ≥1 month), LVEF ≤ 0.3 1 232 patients : 3 :2 ratio R* Conventional (490) ICD (742) + EEP Follow-up (mean : around 2 years) β-, ACE inhibitors, no AA

Kaplan Meier estimates of the probability of survival

Hazard ratios and 95% CI for death from any cause Plus la FE est basse, plus le malade meurt Hazard ratios and 95% CI for death from any cause

Les indications du DAI Études de prévention primaire Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT CHF + QRS larges : Companion et al. Etudes de prévention secondaire Cardiopathies ischémiques+++

SCD-HeFT enrollment scheme DCM ± CAD and CHF EF ≤ 35% NYHA Class II or III 6 minutes walk, Holter R Placebo ICD Amiodarone (n = 847) (n = 829) (n = 845)

Mortality by intention-to-treat NEJM 2005;352:225-37

SCD-HeFT: Sub group analysis Plus la FE est basse, plus le malade meurt Donc, plus la FE est basse, plus faut l’implanter, CQFD… Hazard ratios for the comparison of ICD with placebo in various subgroups of interest

Recommandations de classe IA en post IDM ICD therapy is indicated in patients with LVEF ≤35% due to prior myocardial infarction (MI) who are at least 40 days post-MI and are in functional class II or III ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI, have an LVEF ≤30%, and are in NYHA functional class I All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year

Indications de classe I et II dans la CMD Classe IIa, niveau de preuve B : CMD avec FE < 30% et NYHA II ou III. Class I, level of evidence B : ICD therapy is recommended… in patients with non ischemic DCM who have an LVEF ≤ 30 to 35% and are in NYHA class II or III

Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009

Les autres critères. SVP: Valeur prédictive de TV/FV dans Madit 2 Daubert, JACC 2006 Risque de TV ou FV Idem si on sépare TV seule ou FV seule Que dire des TV polymorphes induites à l’EEP? Classiquement pas de valeur prédictive de leur survenue spontanée Suivi à long terme des patients de MUSTT => des non inductibles à FE < 30%   des inductibles à FE entre 30 et 40% Étude de De Ferrari retouve Europace 2007 , chez patients à FE < 30%, avec 3ES, VPN 86% Madit 2 : autant de TV/FV que l’EEP soit positive ou non SVP+  TV; SVP-  FV Idem dans Madit 1: VPN de l’EEP non optimale Buxton NEJM 2000

L’alternance de l’onde T L’alternance de l’onde T permet d’identifier un groupe non menacé de TV/FV chez les patients à dysfonction VG Cependant le taux d’évènements dans ce groupe suggère qu’on n’identifie pas ainsi un groupe à suffisamment bas risque pour éviter le défibrillateur Il en est de même pour les autres marqueurs ECG étudiés Étude ABCD en cours Et il en est Cantillon JACC 2007

Camm HRS 2009

Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher !

Iary Prevention : cost-concern Camm J et al. Eur Heart J 2007

Iary Prevention : cost-concern Camm et al. Eur Heart J 2007

Cost effectiveness $/année de vie sauvée

Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. C’est faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule »

DAI et senior Mean age = 76 “…primary prevention ICDs are beneficial and cost-effective among the elderly…” P<0,001 Groeneveld PW et al. Heart Rhythm 2008

Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risque C’est totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin d’être le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. C’est faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule » Le DAI est inutile chez les trop malades C’est vrai, mais cela fait partie des contre-indications

Pas les trop malades. MADIT 2 stratification : Clinical variables only LVEF < 30% NYHA > II Age > 70 QRS > 120 ms AF BUN > 26 mg/dl All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year

Au total En 2009, il faut implanter de façon systématique les patients qui ont une dysfonction VG sévère Ce sont des indications de classe IA Et à l’heure de l’EBM... En respectant bien sur les contre-indications (patients trop malades, trop âgés, ...), comme toujours en médecine (simple bon sens !) En se rappelant que ce sont les patients qui ont la dysfonction VG la plus sévère qui profitent le plus du DAI et qu’aucun autre facteur de risque de mort subite n’a montré une telle efficacité dans la prédiction de la MSC

Car, comme le dit fort justement Maître Lazarus « Il faut faire comprendre au malade que c’est l'arythmie qui est dangereuse, pas le défibrillateur » Arnaud Lazarus, JESFC 2009

Merci de votre attention