Etablissement hospitalier spécialisé Daksi service d’urologie et de transplantation rénale LE CANCER DE LA PROSTATE Dr M.SOUDANI

Les objectifs Reconnaitre le cancer de prostate et le diagnostiquer. Réaliser le bilan d’extention et évaluer le pronostic du patient. Établir une stratégie thérapeutique.

Cancer hormonodépendant. 1 er rang des cancers chez l’homme de plus de 50 ans. 25%de nouveaux cas des cancers masculins. 16% chance de presenter ce cancer durant la vie. 10% des décès par cancer chez l’homme. Adénocarcinome ( 98%). Age moyen: 72 ans. PSA: meilleur outil pour le dépistage avec le toucher rectal. Stade du diagnostic: - 60% de formes localisées. - 30% de formes localement avancées. - 10% de formes métastatique. Données epidémiologiques

Les facteurs de risques Age les patients afro-antillais. les patients ayant un antécédent familial de cancer de la prostate en particulier en cas d'au moins deux parents collatéraux ou de la survenue de cancer chez un parent âgé de moins de 55 ans. Lorsque trois membres d'une fratrie sont atteints, le risque relatif est de 11.

Mc Neal : 4 zones glandulaires: Z. Centrale:25% Z. de Transition:5% Z. Périphérique:70% Stroma Fibro Musculaire Antérieur (SFMA) Rappel anatomique

Anapath Le cancer de prostate est determiner par : type histologique. Le score de gleason. Le stade tumoral.

Type histologique La forme histologique est l'adénocarcinome qui se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition où se développe l'hyperplasie bénigne. Les autres formes histologiques sont le carcinome neuroendocrine (très rare) et le sarcome (exceptionnel)

Le score de Gleason Le score de Gleason est un score histopronostique caractérisant le degré de différenciation de la tumeur. Il coexiste en fait au sein de la glande prostatique plusieurs foyers tumoraux d'évolution différente et à des stades de différenciation pouvant être différents. Le score de Gleason est obtenu en additionnant les deux grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés et les plus péjoratifs. Ce score est quantifié de 6 à 10.

T : tumeur primitive T0 : tumeur non retrouvée T1 : tumeur non palpable ou non visible en imagerie -T1a < 5 % du tissu réséqué -T1b > 5 % du tissu réséqué -T1c : découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une élévation du PSA Le stade tumoral

T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) -T2a : atteinte de la moitié d’un lobe ou moins -T2b : atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe -T2c : atteinte des deux lobes Le stade tumoral

T3 : extension au-delà de la capsule - T3a : extension extra-capsulaire uni ou bilatérale - T3b : extension aux vésicules séminales uni ou bilatérale Le stade tumoral

T4 : tumeur fixée en atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l’anus ou de la paroi pelvienne) Le stade tumoral

N : ganglions régionaux N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale N1 : atteintes ganglionnaire(s) régionale(s) N1Mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm (optionnel) M : métastases à distance M0 : Absence de métastases à distance M1 : métastases à distance - M1a : atteinte de ganglions non régionaux - M1b : atteinte osseuse - M1c : autres sites On distingue la classification cTNM qui s’appuie sur les données préthérapeutique de la pTNM qui tient compte des renseignements supplémentaires apportés par le geste chirurgical et l’histopathologie de la pièce opératoire. Le stade tumoral

R : reliquat tumoral postopératoire (marges chirurgicales) Précise le statut tumoral après le traitement avec une meilleure prédiction du pronostic. Les marges après prostatectomie sont codées comme suit : - Rx : non évalué - R0 : absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique - R1 : reliquat microscopique (focal ou étendue à préciser) - R2 : reliquat macroscopique Le stade tumoral

Dépistage Pas de dépistage de masse systématique du cancer de la prostate. Le dépistage est individuel. Le dépistage individuel repose sur le toucher rectal et sur le dosage du PSA. Le dépistage individuel pourrait être recommandé à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de développer un cancer de prostate. Le dépistage individuel peut sinon être recommandé chez les hommes âgés de 50 ans à 74 ans, si l'espérance de vie est > 10 ans. Le dépistage individuel n'est pas recommandé chez les hommes dont l'espérance de vie est estimée inférieure à 10 ans en raison d'un âge avancé ou de comorbidités sévères.

DIAGNOSTIC

CLINIQUE Anomalie du TR alors que le patient est asymptomatique. Toucher Rectal (vessie vide+palper hypogastrique) - Nodule dure et irrégulier. - Lobe induré. - Extension extra-prostatique (vésicules séminales). - Glande fixée au petit bassin. TR normal n’élimine pas le diagnostic Toute anomalie du TR doit faire réaliser une biopsie prostatique Circonstances de découverte

CLINIQUE Des symptômes urinaires : -Irritatif (pollakiurie, impériosités mictionnelles). -Obstructif (dysurie). -Hématurie. sont en général tardifs et révèlent des formes localement avancées. Des symptômes métastatiques (AEG, douleurs osseuses, signes neurologiques) sont révélateurs dans 10 % des cas. Circonstances de découverte

Histologie le cancer de la prostate peut être découvert sur : Copeaux de résection prostatique ( RTUP) Pièce opératoire d’adénomectomie par voie haute. (stade T1a et T1b, s’observe dans 10 % des cas environ). Circonstances de découverte

Biologie PSA (prostate specific antigen) -Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme. - Cette protéine est spécifique de la prostate mais pas du cancer de la prostate. Une élévation du PSA sérique peut être rencontrée dans: - Les hypertrophies bénignes de la prostate. - Les cancers de prostate - Les prostatites aiguës - Après massage prostatique, endoscopie, éjaculation, RVA. -La valeur normale du taux sérique du PSA est inférieure à 4 ng/mL pour l'ensemble de la population tout âge confondu. Circonstance de découverte

Biologie Formes dérivés du PSA - La densité du PSA rapporte le taux de PSA total soit au volume prostatique (PSAd), soit au volume de l'hyperplasie bénigne de la prostate (PSAdtz). -L'évolution du PSA (cinétique, temps de doublement). - Rapport PSA libre/PSA total: Dans le cancer de la prostate, la fraction de PSA libre est moins élevée que dans l'hyperplasie de prostate. Il a été établi qu'un rapport PSA libre sur PSA total supérieur à 20 % est plus en faveur d'une hyperplasie bénigne de la prostate, alors qu'un rapport de moins de 10 % est en faveur d'un cancer ou d'une prostatite. - Autres marqueurs : proPSA/PhiPSA, PCA3.

LA BIOPSIE PROSTATIQUE Le cancer de la prostate est un diagnostic anatomopathologique : les biopsies de prostate sont donc indispensables au diagnostic. Les biopsies permettent d'affirmer le diagnostic de cancer de la prostate dès lors qu'elles sont positives. Elles sont indiquées en cas d’anomalie au toucher rectal et/ou en cas de progression du taux de PSA. Elles permettent de faire le diagnostic de cancer mais aussi de préciser son agressivité : -le score de Gleason (degré de différenciation du cancer). - Le nombre de biopsies positives sur la totalité des biopsies réalisées. -La longueur d'envahissement du cancer sur les biopsies. -L'infiltration ou l'envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques.

LA BIOPSIE PROSTATIQUE Le patient doit être informé des risques liés à la réalisation de biopsies : -Rétention d'urine. -Complications hémorragiques (urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie) en particulier chez les patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire. -Douleurs périnéales. -Malaise vagal, hypotension. -Prostatite aiguë (2 % des biopsies), septicémie, décès par choc septique.

IMAGERIE ET BILAN D’EXTENTION 1 - Échographie endorectale L'échographie de la prostate n'a pas sa place dans le bilan diagnostique du cancer de la prostate. Sa seule utilisation dans le cancer de la prostate est le guidage des biopsies. Elle permet par ailleurs de calculer précisément le volume prostatique et de calculer la densité du PSA. 2 - IRM multiparamétrique L'IRM multiparamétrique s'impose comme l'examen d'aide au diagnostic et au pronostic du cancer de la prostate Actuellement, une IRM multiparamétrique est recommandée selon l'AFU dans les cancers de la prostate de risque intermédiaire et élevé pour évaluer le siège des tumeurs, l'infiltration ou le franchissement de la capsule et l'envahissement des vésicules séminales. Enfin, l'IRM peut mettre en évidence des adénopathies suspectes pelviennes ou des lésions osseuses des os du pelvis.

IMAGERIE ET BILAN D’EXTENTION 3 - Scintigraphie osseuse La scintigraphie reste l'examen de référence pour la recherche de métastases osseuses par la présence de foyers d'hyperfixation. Sa limite reste sa faible spécificité. La scintigraphie osseuse doit être réalisée dans le cadre du cancer de la prostate de risque intermédiaire et haut risque de D'Amico.

CLASSIFICATION D’AMICO Afin de mieux guider la prise en charge, D’Amico a proposé de classer les cancers de prostate localisés en trois groupes en fonction de leur risque de progression : Classification de D’Amico Risque faible : PSA < 10 ng/mL et score de Gleason ≤ 6 et stade clinique T1c ou T2a. Risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason de 7 ou stade T2b. Risque élevé : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c Faible risque risque intermediaire haut risque Stade clinique ≤T2a T2b T2c-T3a Score de Gleason ≤6 7 >7 PSA sérique(ng/ml) 10 et 20

Traitement

LE BUT Curatif ou palliatif ?

LES MODALITES THERAPEUTIQUES LA SURVEILLANCE ACTIVE -Modalité curative. -Espérance de vie > 10 ans. -Basée sur la réalisation régulière de PSA et de biopsie L’ABSTENTION-SURVEILLANCE -Modalité palliative. -Espérance de vie < 10 ans. -Basée sur la surveillance des symptômes cliniques et les traiter de façon palliative le cas échéant.

LES MODALITES THERAPEUTIQUES LA PROSTATECTOMIE RADICALE Le traitement curratif comporte l’éxérese complete de la prostate et des vésicules séminales avec currage gonglionnaire ilio-obturateur. Les effets secondaires de la chirurgie sont : -Incontinence urinaire : fréquente après l'intervention chirurgicale, elle régresse dans la majorité des cas dans les semaines ou les mois qui suivent. -Dysfonction érectile. -Infertilité et anéjaculation : elles sont constantes après cette intervention. -Sténose de l'anastomose vésico-urétrale : rare, rapportée dans la littérature à 1 %.

LES MODALITES THERAPEUTIQUES LA RADIOTHERAPIE EXTERNE RT Conformationnelle70 GyRT avec modulation d’intensité 80 Gy Morbidité : Cystite et rectite Sténose urétrale, Impuissance : 30 à 60 %

LES MODALITES THERAPEUTIQUES LA CURIETHERAPIE La curiethérapie interstitielle de la prostate consiste en la mise en place de radioéléments dans la prostate par voie transpérinéale sous contrôle échographique (sonde endorectale) et sous anesthésie générale. Le plus souvent, il s'agit de l'implantation de grains d'iode-125.

LES MODALITES THERAPEUTIQUES HIFU Il s'agit d'un traitement en cours d'évaluation. Il a pour finalité de détruire par ultrasons focalisés le tissu prostatique. Il est réalisé sous anesthésie générale et associé à une résection prostatique.

LES MODALITES THERAPEUTIQUES LA SUPRESSION ANDROGENIQUE -ANALOGUES de la LH-RH (Décapeptyl, Zoladex, Enantone,) -ANTAGONISTE Lh-Rh. - ANTIANDROGENES périphériphériques stéroïdiens (Androcur) ou non stéroïdien (Casodex, eulexine…) - La PULPECTOMIE (castration) mais REVERSIBLE. Coût ++++ Effets secondaires: flair up, baisse de la libido, dysfonction érectile, gynécomastie, bouffées de chaleur, hépatite, fibrose pulmonaire, troubles digestifs - Durée d ’hormonosensibilité ( suivi / PSA) moyenne 18 mois - Différents protocoles: BAC ou intermittent, monothérapie

LES INDICATIONS FORMES LOCALISEES

LES INDICATIONS Options thérapeutiques pour les tumeurs à faible risque T1–T2a et PSA ≤ 10ng/ml et score de Gleason ≤ 6 Traitements standards validés : - Prostatectomie totale (curage lymphonodal optionnel) Curiethérapie avec implants permanents d’iode 125 Radiothérapie externe prostatique à la dose de 76Gy ou plus Surveillance active selon les critères tumoraux Traitements optionnels ou en cours d’évaluation : - Ultrasons de haute fréquence (HIFU) Cryothérapie (en évaluation) Thérapie focale (en évaluation)

LES INDICATIONS Options thérapeutiques pour les tumeurs à risque intermédiaire Stade clinique T1–T2b ou PSA 10–20ng/ml ou score de Gleason biopsique = 7 Traitements standards validés : - Prostatectomie totale avec curage lymphonodal Radiothérapie externe conformationnelle avec augmentation de dose > 76Gy Radiothérapie externe avec une hormonothérapie courte (6 mois) par a-ou anta- LH-RH Traitement optionnel :- Curiethérapie associée à une radiothérapie externe conformationnelle Traitements optionnels en cours d’évaluation :- HIFU (protocole AFU forfait innovation) Cryothérapie

LES INDICATIONS Options thérapeutiques pour les patients du groupe à haut risque Stade clinique T2c, T3a ou PSA > 20ng/ml ou score de Gleason biopsique ≥ 8. Traitements standards validés : - Radiothérapie externe avec une hormonothérapie longue (2 ou 3 ans) par a-ou anta-LH-RH. Prostatectomie totale avec curage lymphonodal (possible pour certains cT3a N0M0).

LES INDICATIONS TUMEUR METASTATIQUE La suppression androgénique par castration chirurgicale ou par hormonothérapie (agoniste ou antagoniste LH-RH) est le traitement de première ligne, quel que soit le nombre de sites métastatiques (ganglionnaires ou viscéraux). Elle s'associe toujours, dans le cadre de cette prise en charge palliative, au traitement des symptômes du patient (douleur osseuse, anémie, dysurie…). Au moment de la progression biologique, après une première ligne d'hormonothérapie (phase de résistance à la castration), il convient : -De réaliser un blocage complet si cela n'a pas été fait avec l'adjonction d'un antiandrogène. -D'arrêter l'antiandrogène si le blocage était complet afin de tester le syndrome de « retrait des androgènes » qui est lié à une mutation du récepteur des androgènes qui est stimulé et non plus bloqué par l'antiandrogène.

LA SURVEILLANCE Il s'agit d'une surveillance pendant 10 ans au moins. L'objectif est de détecter une éventuelle récidive mais aussi d'évaluer les séquelles des traitements pour mieux les prendre en charge. Ce suivi est : -Clinique : signes d'extension locale ou générale. -Biologique : dosage du PSA qui doit être inférieur à 0,2 ng/mL après chirurgie, ou inférieur au PSA nadir (PSA le plus bas observé après radiothérapie) + 2 ng/mL après curiethérapie ou radiothérapie, ou avoir un taux le plus bas possible et stable sous les autres modalités thérapeutiques. Si le patient est sous traitement antihormonal, la testostéronémie doit être < à 0,5 ng/mL. -Surveillance des effets secondaires des traitements prescrits.

CONCLUSION