La réadaptation cardiaque Dr jacqueline LE HENAFF Prévention Secondaire La réadaptation cardiaque Dr jacqueline LE HENAFF

Le reentrainement: un traitement puissant

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice Aucune thérapeutique n’a d’effets plus ubiquitaires que l’entrainement physique.

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice Effets sur la fonction cardiaque: action anti-remodelage par amélioration des conditions de charge et de la perfusion myocardique ( augmentation de la capacité de dilatation des gros troncs et de la microcirculation) Stimulation de la formation de nouveaux vaisseaux, et aide au préconditionnement ischémique

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice Amélioration du rendement de la fibre musculaire Effets neurohormonaux: baisse de l’activité sympathique, augmentation de l’activité parasympathique, baisse de l’activité Rénine Angiotensine aldostérone Amélioration de la capacité de vasodilatation, baisse des résistances périphériques

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice Effets ventilatoires Effets métaboliques, amélioration du profil lipidique et diminution de l’insulinorésistance

Mécanismes d’action du réentraînement à l’effort Amélioration de la fonction endothéliale Effets antiagrégants Baisse du poids Effets bénéfiques du reconditionnement à l’effort Lipides : baisse du cholestérol LDL augmentation du cholestérol HDL Baisse de la fréquence cardiaque Equilibre du diabète

Indications de la réadaptation Le patient coronarien (IDM ou angioplastie ). En post-chirurgie cardiaque: pontages, cardiopathies valvulaires. L’insuffisance cardiaque ischémique ou non. Artériopathies des membres inférieurs opérées ou non. Stade II et III

Les phases de la réadaptation Phase 1 : purement hospitalière débute le jour de l’épisode aigu, consiste en une reprise de la marche, de la kinésithérapie respiratoire, etc. Phase 2 : en unité de réadaptation s’adresse à des patients hospitalisés ou ambulatoire, dure de 3 à 6 semaines. Phase 3 : « maintenance » doit être poursuivie à vie.

Le déroulement de la réadaptation En hospitalisation complète ou hospitalisation de jour Évaluation initiale: consultation, EE, holter, potentiels tardifs Entraînement 3 à 5 fois par semaine Cours d’éducation thérapeutique 4 fois par semaine Consultation diététique, psychologue, ou tabacologie si besoin

Le déroulement de la réadaptation consultation et épreuve d’effort à mi parcours, permet de réajuster l’entraînement, de dépister des complications. Bilan biologique bilan vasculaire, Holter ECG Épreuve d’effort en fin de parcours.

Contenu d’un programme de réadaptation cardiovasculaire (1) le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque Adaptation des thérapeutiques Dépistage des complications. La réadaptation à l’effort (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

Contenu d’un programme de réadaptation cardiovasculaire (1) l’éducation des patients et de l’entourage une prise en charge psychologique , aide à la gestion dus stress L’aide au sevrage tabagique une aide à la réinsertion professionnelle. (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

Déroulement du reconditionnement à l’exercice S’effectue sur des séances de gymnastique et de réentrainement sur ergocycle ou tapis roulant, marche. Durée 30 à 40 minutes précédées d’un échauffement, et une récupération active. 3 à 5 fois par semaine Niveau d’exercice proche du seuil ventilatoire ou seuil d’endurance ( mesuré lors de l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2max, ou en utilisant la formule de Karvonen)

FCE = FCR + 0,6 à 0,8 x (FCmax - FCR) Entraînement en endurance : détermination de la Fréquence Cardiaque d’Entraînement (FCE) (1) La FCE idéale est mesurée lors d’une « VO2 » : il s’agit de la fréquence cardiaque mesurée au moment où l’organisme passe du métabolisme aérobie au métabolisme anaérobie En pratique, elle est le plus souvent estimée par la « formule de Karvonen » : FCE = FCR + 0,6 à 0,8 x (FCmax - FCR) FCE : Fréquence Cardiaque d’Entraînement FCR : Fréquence Cardiaque de Repos FCmax : Fréquence Cardiaque Maximale atteinte pendant l’épreuve d’effort (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

FCE = Fréquence Cardiaque d’Entraînement Entraînement en endurance : détermination de la Fréquence Cardiaque d’Entraînement (FCE) Métabolisme anaérobie Epuisement, troubles du rythme, etc. Seuil anaérobie Métabolisme aérobie FCE = Fréquence Cardiaque d’Entraînement Sous entraînement La Fréquence Cardiaque d’Entraînement doit être fiable, sûre et efficace.

Optimiser le traitement médicamenteux Il est capital de faire entrer le patient coronarien suivant un programme de réadaptation cardiovasculaire dans un cercle bénéfique pour : le maintenir en zone infra-ischémique, lui permettre de reprendre une activité physique sans souffrance et sans risque, diminuer ses symptômes, et surtout, en fin de compte, pour améliorer son pronostic vital.

La poursuite de l’activité physique Quelles activités proposer? On oppose les activités d’endurance( dynamique, et les activités de résistance( statiques) Les APS sont classées en fonction du cout énergétique exprimé en METS( 1MET = 3.5 ml d’O2/kg/min) Une marche tranquille coûte 3 à METS, course à pied 7 à 9 METS voire plus

Classification des APS, en fonction du coût énergétique Niveau 1: 3 à 5 METS « tranquille  » marche 3 à 5km/h, pêche, jardinage, vélo loisir ,golf Niveau 2: 5 à 7 METS »actif » Marche rapide, vélo 15km/h, natation lente, rameur, musculation douce, aerobic, stretching Niveau 3: 7 à 9 METS «  sportif » randonnée 6kmh, course à pied(inf 10km/h),vélo 20km/h, natation, tennis, football, hors compétition Niveau 4: >9 METS «  super sportif »: rugby, squash, sports de combat

La poursuite de l’activité physique On peut diviser les activités physiques en trois niveaux Niveau A :faible intensité < 40% de la VO2max Niveau B :moyenne intensité : 40 à 70% de la VO2max Niveau C :forte intensité >70% de la VO2max Pour les efforts en endurance, relation linéaire entre intensité de l’exercice ( en % de la VO2max) et la FC exprimée en % de la réserve cardiaque

La poursuite de l’activité physique On peut déterminer l’intensité de l’exercice en fonction du % de la réserve cardiaque FC max – FC de repos FC exercice=FC repos + X % réserve cardiaque Exemple un patient coronarien de 55 ans effectue une épreuve d’effort sous bicyclette sous traitement FC de repos=70 FC max =150 RC =80 W max =160 watts ( 9 METS) Pour un entraînement à 50% de ses capacités FC=110/min Pour un entraînement à 70% des ses capacités FC=126/min

Classification de Mitchell Culturisme, lutte, skate-board Ski alpin, surf des neiges Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclisme Décathlon, patinage de vitesse( rollers), triathlon Arts martiaux, sports de combat, bobsleigh, escalade, gymnastique, haltérophilie, athlétisme, luge, planche à voile, ski nautique, voile Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à l’arc Course courte distance( athlétisme), Football américain , natation synchronisée, patinage Artistique, rugby, sauts( athlétisme), surf nautique Basketball, biathlon, course ( moyenne distance), Handball, hockey sur glace, natation, ski de fond( skating), tennis simple Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à l’arc Composante statique Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à l’arc Billard, bowling, cricket, curling Golf, tir ( armes à feu) Basse <40% VO2max Baseball, escrime tennis de table, tennis(double) volleyball Badminton, course d’orientation course à pied ( longue distance), Football, ski de fond , squash, marche athlétique Hockey sur gazon Billard, bowling, criket, curling, golf, tir Composante dynamique

Réadaptation de l’insuffisant cardiaque L’insuffisance cardiaque congestive: association d’une dysfonction VG et d’une limitation à l’effort par dyspnée ou fatigue l’ intolérance à l’effort n’est pas corrélée à l’hémodynamique de repos Il existe une altération portant sur la masse et le métabolisme du muscle La réadaptation dans l’IC : phase d’échauffement avec exercices respiratoires 15 minutes puis 20 à 30 minutes sur vélo ou tapis à une FC cible Puis exercices de 5 à 10 minutes suivis d’une période de relaxation et d’élongation.

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque Elle entraîne Une amélioration de la capacité physique, du seuil d’endurance une amélioration des performances sous maximales, une amélioration de la qualité de vie, diminution de la dyspnée et de la fatigabilité. Effets bénéfiques sur la fonction diastolique( relaxation, distensibilité) la perfusion coronaire s’améliore, pas de modification du débit cardiaque de repos, mais le débit cardiaque maximal et la différence A/V en 02 sont augmentés

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque Méta-analyse EXTRAMATCH(BMJ 2004 ;328) chez 800 patients 9 essais randomisés une diminution significative de la mortalité totale de 35% dans le groupe entraîné diminution du nombre d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès de 38%. Résultats indépendants de l’âge, sexe, classe fonctionnelle, cause ischémique ou non, le degré d’insuffisance cardiaque

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque Il suffit de traiter 11 patients pour éviter un décès ou une ré hospitalisation Elle entraîne une amélioration de la qualité de vie de la tolérance des efforts sous maximaux, avec une augmentation de la consommation en 02 de 15 à 25% Effets bénéfiques sur le système musculaire Amélioration de l’adhésion du patient au traitement médical et meilleure autogestion de sa maladie: rôle de l’éducation thérapeutique

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque Diminution du taux de BNP après réadaptation, chez des patients présentant une dysfonction systolique VG* (*)D’après Iliou MC et coll Circulation 2003;108(17)suppl IV:IV-738

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque Après reconditionnement, amélioration de l’équilibre sympatho-vagal. Incidence sur la survenue de troubles du rythme. Une réduction de la Fc à la première minute de récupération <à 12bpm est un facteur pronostique indépendant de mortalité à 2 ans*. (étude Nanas et al. Intern j Cardiol 2006)

Réadaptation de l’insuffisant cardiaque: indications Patients stabilisés en stade II ou III de la NYHA Après une première décompensation, ou idéalement avant, le patient bénéficiant d’une information sur sa maladie et d’une éducation. Si une transplantation est envisagée. Après implantation d’un défibrillateur et/ou d’une resynchronisation cardiaque (étude MIRACLE-ICD, pas ou peu d’augmentation du pic de VO2, en dépit d’une amélioration des performances VG)

Effets bénéfiques de l’entrainement associé à la resynchronisation Eur J cardiovas prev Rehabil 2006; 13:529-37

Le réentrainement Les résultats (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

 Il faut donc reconditionner ces patients à l’effort Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus en fonction d’une modification de l’activité physique (1) Courbe de Kaplan-Meier relative à l’analyse des récidives d’infarctus en fonction de l’évolution de l’activité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à 1990. Courbe de Kaplan-Meier relative à la mortalité toutes causes confondues en fonction de l’évolution de l’activité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à 1990.  Il faut donc reconditionner ces patients à l’effort (1) Steffen-Battey L et al. Change in level of physical activity and risk of all-cause mortality or reinfarction. The Corpus Christi Heart Project. Circulation 2000 ; 102 (18) : 2204-9.

Réadaptation cardiaque Méta-analyse de 48 essais, 8 940 patients en réadaptation post-IDM, moyenne d’âge 55 ans (48 à 71) Odds Ratio IC à 95% Mortalité toute cause 0.80 0.68-0.93 Mortalité cardiaque 0.74 0.61-0.96 IDM non fatal 0.79 0.59-1.09 Angioplastie coronaire 0.81 0.49-1.34 Pontages 0.87 0.65-1.06 Cholestérol -14.3 mg/dl -23.4 à -4.2 Triglycérides -20.4 mg/dl -34.5 à -6.2 LDL -7.7 mg/dl -20.4 à +4.6 HDL -1.9 mg/dl -0.03 à +0.14 PAS -3.2 mmHg -5.4 à -0.9 PAD -1.2 mmHg -2.7 à +0.3 % fumeurs -36% -17 à -50 Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials 1: Am J Med. 2004;116:682-92.

Efficacité des mesures ! Iestra JA,et al. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients: A systematic review. Circulation 2005; 112: 924-934.

En conclusion La réadaptation cardio-vasculaire est basée sur le réentrainement à l’exercice et s’intègre dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire de l’ensemble des facteurs de risque. C’est une thérapeutique à part entière qui complète les techniques de revascularisation, et les thérapeutiques médicamenteuses. Elle permet d’améliorer la compliance au traitement et favorise la prise en charge des facteurs de risque Elle améliore la symptomatologie, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie du patient, elle permet de diminuer la mortalité totale et cardiovasculaire d’environ 20 à 30%