Impédancemétrie

PLAN ► 1) Introduction ► 2) Rappel anatomo-physiologique ► 3) Intérêt d’étude ► 4) Indications et contre-indications ► 5) Instruments ► 6) Tympanométrie ► 7) Étude du réflexe stapédien ► 8) Conclusion

Introduction  Système tympano-ossiculaire = adaptateur d’impédance.  L’examen étant objectif, la participation active du patient n’est pas requise.  Les mesures absolues d’impédance sont difficiles a réaliser. En revanche, deux tests objectifs permettant l’étude des variations de la compliance sont utilisées couramment : - La tympanométrie. - L’étude du réflexe stapédien.

Rappel anatomo-physiologique

Réflexe stapédien ► Att é nuation = 10 dB à la source > augmentation de 3 dB à l'entr é e de la cochl é e. ► Ses limites : - fatigable : pas de protection lors de bruits de longue dur é e - fr é quences graves (ne d é passant gu è re 1 kHz) - latence du r é flexe = 30 ms, lors de bruits impulsifs (explosions, armes à feu … ) Arc réflexe Contraction du muscle stapédien

Intérêt d’étude ► Appréciation de l’intégrité du système de transmission de l’oreille moyenne. ► Mesure de la pression de l’oreille moyenne. ► Evaluation de la fonction tubaire. ► Etude du réflexe stapédien permet de différencier une surdité de perception endocochléaire d’une surdité de perception rétrocochléaire.

Régions explorées par l’impédancemétrie Régions explorées par l’impédancemétrie réflexes stapédiens tympanogramme

Indications et contre-indications Indications : ► surdités a tympan fermé: -otites séromuqueuses -otites séromuqueuses -otospongiose -otospongiose -dysperméabilité tubaire -dysperméabilité tubaire -dysfonctionnement ossiculaire -dysfonctionnement ossiculaire ► chez l’enfant ► cas de simulation de surdité ► lésions du tronc cérébral Contre-indications : OMC et perforation tympanique OMC et perforation tympanique

Instruments ► S’effectue avec un impédancemètre ou pont électroacoustique, il est relié à une sonde qui est introduite dans le conduit auditif externe du patient, l’étanchéité est assurée par un embout en caoutchouc, cette sonde comprend trois tuyaux.

Tympanomètre

Tympanométrie ► Mesure des variations d’impédance de l’oreille moyenne lors de variations de pression appliquées dans le méat acoustique externe. Elle permet de tester simultanément la mécanique du tympan, de la chaîne des osselets et des cavités de l’oreille moyenne. oreille moyenne normale P2 = 0 atm 0 atm P1 = 0 atm

Technique d’enregistrement ► Sonde insérée de manière parfaitement étanche dans le méat acoustique externe. ► Le patient ne doit pas avaler ou parler pendant la mesure. ► Pendant le test :  Signal grave (220 Hz) présenté dans le conduit auditif grâce à la sonde à main.  Variation de la pression automatiquement d’une valeur positive(+400 mm d’eau) à une valeur négative (- 400 mm d’eau). ► Les variations de compliance sont enregistrées en fonction de la pression > tympanogramme. ► L’examen n’est pas réalisable en cas de perforation tympanique car les changements de pression appliqués dans le méat acoustique externe sont inefficaces.

Résultats ► Chez les sujets sains P2 = 0 atm 0 atm P1 = 0 atm oreille moyenne normale P -P +0 Impédance : courbe A

► Chez les patients pathologiques  Le tympanogramme de type B G V otite séro - muqueuse glu 0 atm P1 = 0 atm P -P +0 Impédance : courbe B

 Le tympanogramme de type C rétraction du tympan P2 < 0 atm P1 = 0 atm 0 atm V G P -P +0 Impédance : courbe C

 D’autres courbes tympanométriques peuvent être observées : La présence d’encoches irrégulières sur la courbe compliance/pression se voit lorsque la membrane tympanique est cicatricielle. La présence d’encoches irrégulières sur la courbe compliance/pression se voit lorsque la membrane tympanique est cicatricielle. Un tympanogramme avec un très fort gradient (classique pic en «tour Effel » évoque une disjonction de la chaîne ossiculaire rendant le tympan très mobile. Un tympanogramme avec un très fort gradient (classique pic en «tour Effel » évoque une disjonction de la chaîne ossiculaire rendant le tympan très mobile. rupture de chaîne P2 = 0 atm P1 = 0 atm 0 atm Impédance : courbe Ad P -P +0

Les différents tympanogrammes selon Jerger

Etude du réflexe acoustico-facial (réflexe stapédien)  La voie afférente est le nerf cochléaire  La voie efférente est le nerf facial (VII). Les connexions entre les noyaux cochléaires et celui du nerf facial sont croisées et non croisées ce qui explique la bilatéralité du réflexe acoustique  C’est un réflexe fatigable un repos de l’ordre de 10 secondes doit être respecté entre les stimulations. Principe et bases physiologiques

Etude du réflexe stapédien ► Réflexe présent ou absent ? ► Seuil de détection du réflexe ? ► Etude de l’adaptation ou « tone decay test »

Technique  Modifications d’impédance tympano-ossiculaire mesurées grâce à un impédancemètre  Le seuil du réflexe stapédien est défini comme l’intensité sonore la plus basse donnant lieu à un changement mesurable d’impédance  Mesure en controlatéral : la stimulation acoustique déclenchant le réflexe est appliquée dans l’oreille opposée à la sonde d’impédancemétrie.  Mesure en ipsilatéral : possible grâce aux appareils les plus récents utilisant un filtrage. Impédancemètre Stimulus >ou= seuil

Résultats ► Chez les sujets normaux  Les seuils moyens obtenus chez un sujet adulte normoentendant pour des fréquences de 500 à Hz sont compris entre 85 et 100 dB.  La réponse réflexe à un son d’intensité supraliminaire a une évolution temporelle parallèle à celle du son stimulant. Elle débute par un délai ou temps de latence (100 ms environ) traduisant la mise en jeu des voies nerveuses plurisynaptiques puis elle atteint rapidement son amplitude maximale.

Étude de l’adaptation ou «tone decay-test »  Une stimulation sonore à 500 Hz ou 1000 Hz est présentée pendant 10 s à une intensité de 10 dB au-dessus du seuil de détection du réflexe stapédien, l’adaptation est caractérisée par le pourcentage de diminution de la réponse. Au bout de 10 s, l’amplitude résiduelle moyenne d’une réponse normale est de 80 % à 500 et 1000 Hz.

Résultats chez les patients pathologiques ► Surdités de transmission  Indétectable au niveau de l’oreille pathologique.  Dans certains cas d’otospongiose, le réflexe peut être présent mais on peut observer une réponse impédancemétrique inhabituelle avec une déflexion négative de l’impédance à l’établissement et à l’arrêt de la stimulation sonore.  C’est l’effet on-off dont la physiopathologie est encore imparfaitement comprise.

► Surdités de perception endocochléaire  La présence de lésions des cellules ciliées externes (CCE) de l’organe de Corti peut engendrer un phénomène de recrutement : il existe un pincement entre le seuil audiométrique tonal du sujet et le seuil stapédien. Le réflexe stapédien peut être détecté dans 50 % des cas de surdité de 85 dB et dans 10 % des cas de surdités de 100 dB  La différence entre le seuil audiométrique et le seuil stapédien définit le champ préstapédien.  La différence entre le seuil stapédien et le seuil douloureux définit le champ poststapédien.  Le champs stapédien est réduit en cas surdité endocochléaire.

► Surdité de perception rétrocochléaire  Le test d’adaptation anormale ou tone decay-test ne peut être réalisé qu’en cas de réflexe stapédien encore présent si son seuil n’est pas trop élevé.  En cas d’adaptation anormale, l’amplitude du réflexe diminue avec le temps, de plus de 50 % en 10 s. Ce signe est très sensible car il apparaît chez 80 % des sujets ayant une pathologie rétrocochléaire. Néanmoins, l’incidence des faux positifs est élevée (environ 15 %).

Oreillecontrolatérale Oreille stimulée

Conclusion ► L’étude de la tympanométrie et celle du réflexe stapédien utilisant le même appareil, ces deux mesures sont le plus souvent réalisées simultanément bien que les données obtenues n’aient pas le même intérêt sur le plan diagnostique. ► L’analyse des résultats doit être basée sur une confrontation avec les autres éléments du bilan clinique et audiométrique.