Conférence de 1 ère année résidanat

Introduction La carie dentaire est l’expression d’une maladie infectieuse causée par les bactéries de la plaque dentaire en présence de carbohydrates. Ces bactéries produisent de l’acide capable de déminéraliser la composante minérale des tissus durs dentaires, ouvrant la porte à l’infection et conduisant à une perte de structure progressive de la dent. Dans le passé, le traitement des caries a répondu à une approche purement chirurgicale, visant à éliminer le tissu malade et à le remplacer par un matériau de restauration. Il y a 100 ans, Black posait les premiers principes de dentisterie restauratrice, « des extensions pour la prévention » qui ont dicté l’approche du traitement de la carie en parallèle à l’utilisation d’alliages métalliques.

Il est reconnu, actuellement, que ces formes cavitaires conduisent à fragiliser les structures dentaires coronaires et tendent à s’agrandir à chaque réintervention Aujourd’hui, nos connaissances scientifiques sur l’activité de la maladie carieuse et sur le processus de la carie nous permettent de modifier notre philosophie. Les méthodes de traitement ont été améliorées au point que la destruction des bactéries et reminéralisation des tissus déminéralisés sans action chirurgicale sont parfois possibles.

2- Définitions 2-1 Le modèle chirurgical invasif Il considère la carie dentaire comme une lésion qui doit être traiter chirurgicalement en éliminant toutes les structures dentaires déminéralisées et en les remplaçants par un matériau inerte, La préparation des cavités se fait selon les principes de Black. 2-2 Le modèle chirurgical peu invasif et médical préventif: Il considère la carie comme une maladie infectieuse lésion cavitaire Il est conçu pour détruire le minimum de structure dentaire lors de l’élimination de la lésion carieuse. Seul les tissu cariés (dentine infectée) sont éliminés, Les tissus déminéralisés (dentine affectée) sont conservable et la restauration doit favoriser leur reminéralisation.

lésion non cavitaire le traitement se fait par l’instauration de mesure prophylactiques visant à la minéralisation des lésions carieuses, ce modèle non invasif a pour but de préserver l’intégrité de la dent. Ce modèle est qualifié aujourd'hui par la dentisterie préventive, la micro-dentisterie ou dentisterie à minima.

3-1 concept de préparation ancien Concept selon la Classifications de G.V BLACK (1907) Au tout début du XXe siècle, Black à publié une classification des lésions carieuses en relation avec la situation de la carie sur le dent : Classe I : Carie au niveau des défauts de structure dans les puits et sillons. Classe I : Carie au niveau des défauts de structure dans les puits et sillons. Classe II : Carie proximales des prémolaires et des molaires. Classe II : Carie proximales des prémolaires et des molaires. Classe III : Carie proximales des incisives et canines sans atteinte des bords incisifs. Classe III : Carie proximales des incisives et canines sans atteinte des bords incisifs. Classe IV : Carie proximales des incisives et canines avec atteinte des bords incisifs. Classe IV : Carie proximales des incisives et canines avec atteinte des bords incisifs. Classe V : Carie des collets dentaires Classe V : Carie des collets dentaires Classe VI : Carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes (classe rajoutée ultérieurement par Hess) Classe VI : Carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes (classe rajoutée ultérieurement par Hess) 3- concept de préparation des cavités

Black a défini les paramètres de sa classification qui dépendent de nombreux facteurs Black a défini les paramètres de sa classification qui dépendent de nombreux facteurs 1- éliminer touts les tissus dentaires gênant l’accès et la visibilité à la lésion. 1- éliminer touts les tissus dentaires gênant l’accès et la visibilité à la lésion. 2- éliminer touts les tissus dentinaires affectées et infectées. 2- éliminer touts les tissus dentinaires affectées et infectées. 3- éliminer les substances dentaires saines pour ménager la place aux matériaux de restauration 3- éliminer les substances dentaires saines pour ménager la place aux matériaux de restauration 4- étendre la cavité jusqu’aux zones d’auto nettoyage pour éviter les récidives 4- étendre la cavité jusqu’aux zones d’auto nettoyage pour éviter les récidives

5- le système de Black suppose l’utilisation de l’amalgame, un matériau d’obturation coronaire non adhésif, régi par des principes de réalisation de cavité stéréotypées, imposant une forme de contour préconçue, centrée sur la résistance de l’obturation plutôt que sur celle de la dent et conduisant de ce fait à des sacrifices tissulaires inutiles. Alors en respectant ces principes, les cavités une fois terminées, elles sont très volumineuses quelque soit l’étendu de la carie

3-1-1 Les principes généraux de préparation des cavités selon Black principe mécanique:  principe mécanique: -La stabilité ou la sustentation de la restauration qui est assurée par un fond plat de la cavité. -La stabilité ou la sustentation de la restauration qui est assurée par un fond plat de la cavité. -la rétention de la restauration qui est assurée par une cavité plus profonde que large. -la rétention de la restauration qui est assurée par une cavité plus profonde que large. -la résistance des parois de la cavité est assurée par: -la résistance des parois de la cavité est assurée par: -des parois épaisses faits de dentine et d’émail -des parois épaisses faits de dentine et d’émail -des parois parallèles aux forces occlusales -des parois parallèles aux forces occlusales -angles parois fonds arrondie -angles parois fonds arrondie principe prophylactique  principe prophylactique -extension préventive consiste à transporter la ligne de contour de l’obturation dans une zone d’immunité naturelle (auto nettoyage) -extension préventive consiste à transporter la ligne de contour de l’obturation dans une zone d’immunité naturelle (auto nettoyage)

3-2 Concepts de préparation actuels L’évolution des concepts en cariologie tels que la prévention, l’adhésion, et le développement des matériaux adhésifs a modifié la notion de forme des cavités avec la volonté de préservation tissulaire maximale. Mount et Hume ont proposé une classification basée sur une approche conservatrice de la structure dentaire naturelle plutôt l’approche mécanique inhérente au système de Black Mount et Hume ont proposé une classification basée sur une approche conservatrice de la structure dentaire naturelle plutôt l’approche mécanique inhérente au système de Black

3-2-1 Classifications de Mount et Hume (1997) : site stade Mount et Hume ont proposé une classification par site et par stade des cavités. trois sites de lésion coronaire et/ou radiculaire correspondent aux zones préférentielles d’accumulation de la plaque dentaire. site 1 : concerne les puits, sillons et fossettes des dents postérieures et antérieures. site 2 : concerne les zones de contact inter proximal de toutes les dents. site 3 : concerne le tiers cervical de la couronne ou de la racine en cas de récession gingivale.

Quatre tailles de lésion sont déterminées par leur extension quel que soit le site d’origine de la lésion. Taille 1 : concerne les lésions atteignant la dentine pour lesquelles le traitement par seule reminéralisation est insuffisant. Taille 2 : concerne les lésions modérées de la dentine, la dent demeurant suffisamment résistante pour supporter une restauration environnée d’émail sain, soutenu par la dentine. Taille 3 : concerne les lésions cavitaires franches fragilisant les cuspides et les bords incisifs et nécessitant l’élimination de ces structures fragilisées pour placer une restauration soutenant et renforçant les structures résiduelles. Taille 4 : concerne les lésions cavitaires étendues au point de détruire la majeur partie des structures dentaires. Après ils ont ajouté la Taille 0 qui concerne les lésions initiales sans cavitations

Les inconvénients de la classification de Mount et Hume il convient de relever que la taille ou dimension d’une cavité fait référence à une perte de substance, soit un paramètre statique, appelant une attitude mécaniste. - Elle se réfère à une dimension cavitaire plutôt qu’a un stade ou degré d’évolution. il convient de relever que la taille ou dimension d’une cavité fait référence à une perte de substance, soit un paramètre statique, appelant une attitude mécaniste. Au contraire, des degrés ou stades de progression carieuse, soit un paramètre dynamique, appelant une attitude plus biologique.

3-2-2 Concepts de préparation selon la classification SI/STA : Il basé sur les éléments suivants Il basé sur les éléments suivants 1- Classification des lésions carieuse par leur site et leur progression. 2- Diagnostic précoce de la lésion carieuse. 3- Traitement chirurgical le moins invasif des lésions carieuses. 4- Reminéralisation des lésions réversibles. 5- Préparation et restauration cavitaire en respectant les tissus biologiques et le comportement biomécanique de la dent, par la création de minicavités qui sont des techniques chirurgicales centrées sur la lésion elle-même, nécessitant une préparation d’accès amélaire réduite. 6- Prévention de la maladie carieuse.

Classifications des lésions carieuses selon le concept de SI/STA : proposée par Lasfargues et Coll (2000) Cette classification est fondé sur la proposition de Mount et Hume, ce concept conserve comme caractéristique principale la détermination des lésions carieuses par deux descripteurs: - site de cariosusceptibilité - stade d’évolution ou progression de la lésion

C’est une classification générale des lésions carieuses fondée sur des critères diagnostiques cliniques et radiologiques en relation avec les stades histologiques de développement des lésions et permettant de sélectionner, en fonction du site et du stade, une option thérapeutique de dentisterie conservatrice et restauratrice. C’est une classification générale des lésions carieuses fondée sur des critères diagnostiques cliniques et radiologiques en relation avec les stades histologiques de développement des lésions et permettant de sélectionner, en fonction du site et du stade, une option thérapeutique de dentisterie conservatrice et restauratrice.

site 3 ou cervical : lésion carieuses initiées au niveau des aires cervicales, sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire. site 1 ou occlusal : lésion carieuses initiées au niveau des puits et sillons, fosses, cingulum et des autres défauts coronaires des faces occlusales.  site 2 ou proximal : lésion carieuses initiées au niveau des aires de contact proximales entre dents adjacentes. Les trois sites sont communs aux dents antérieures et postérieures. (EMC A-10)

Les cinq stades d’évolution des lésions Les cinq stades d’évolution des lésions Stade 0 ou stade réversible:  Stade 0 ou stade réversible: Lésion superficielle, sans cavitation ne nécessitant pas une intervention chirurgicale mais un traitement préventif non invasif. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 0. (EMC A-10) le pictogrammes montre les stades d’évolution des lésions, il est représenté sous forme de rectangle, se remplissant progressivement au fur et à mesure que le volume de la restauration croit par rapport à la substance dentaire résiduelle, depuis l’absence de restauration (rectangle vide), jusqu'à la couronne prothétique (rectangle plein) Les légendes

Stade 1:  Stade 1: Lésion débutante, avec des altération des surfaces, ayant franchi la jonction amélodentinaire mais ne dépassant pas le tiers dentinaire externe, au point d’être juste au delà d’une possibilité de reminéralisation, et nécessitant une intervention restauratrice à minima en complément du traitement préventif. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 1. (EMC A-10) le pictogrammes montre les stades d’évolution des lésions, il est représenté sous forme de rectangle, se remplissant progressivement au fur et à mesure que le volume de la restauration croit par rapport à la substance dentaire résiduelle, depuis l’absence de restauration (rectangle vide), jusqu'à la couronne prothétique (rectangle plein) Les légendes

Stade 2  Stade 2 Lésion d’étendu modérée, cavitaire ayant progressée dans le tiers dentinaire médian sans toutefois fragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice à minima de comblement de la perte de substance. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 0. (EMC A-10) le pictogrammes montre les stades d’évolution des lésions, il est représenté sous forme de rectangle, se remplissant progressivement au fur et à mesure que le volume de la restauration croit par rapport à la substance dentaire résiduelle, depuis l’absence de restauration (rectangle vide), jusqu'à la couronne prothétique (rectangle plein) Les légendes

Stade 3:  Stade 3: Lésion cavitaire étendue ayant progressé dans le tiers dentinaire interne au point de fragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de comblement des structures résiduelles. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 3. (EMC A-10) le pictogrammes montre les stades d’évolution des lésions, il est représenté sous forme de rectangle, se remplissant progressivement au fur et à mesure que le volume de la restauration croit par rapport à la substance dentaire résiduelle, depuis l’absence de restauration (rectangle vide), jusqu'à la couronne prothétique (rectangle plein) Les légendes

Stade 4:  Stade 4: Lésion cavitaire extensive et parapulpaire ayant progressée au point de détruire une partie des structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de recouvrement coronaire partiel ou total. Représentation schématique des critères de diagnostic radiologique, histologique et pictogramme de lésion carieuse stade 4. (EMC A-10) le pictogrammes montre les stades d’évolution des lésions, il est représenté sous forme de rectangle, se remplissant progressivement au fur et à mesure que le volume de la restauration croit par rapport à la substance dentaire résiduelle, depuis l’absence de restauration (rectangle vide), jusqu'à la couronne prothétique (rectangle plein) Les légendes

principes de base du concept SI/STA cette nouvelle classification n’a de sens que s'elle est utilisée dans le respect des principes modernes de dentisterie restauratrice. cette nouvelle classification n’a de sens que s'elle est utilisée dans le respect des principes modernes de dentisterie restauratrice. Ces principes sont au nombre de trois Principe d’économie tissulaire. Principe d’économie tissulaire. Principe d’adhésion. Principe d’adhésion. Principe de bio-intégration. Principe de bio-intégration. Fig.10 : Principe thérapeutique de bases dans le concept SI/STA (EMC A-10)

: 1- Principe d’économie tissulaire : La notion de dentisterie adhésive et prophylactique suppose la conservation maximale des structures saines et la préservation des tissus résiduels qui est la meilleure garanti de longévité de la dent naturelle restaurée. La notion de dentisterie adhésive et prophylactique suppose la conservation maximale des structures saines et la préservation des tissus résiduels qui est la meilleure garanti de longévité de la dent naturelle restaurée. La meilleure façon d’obéir à ce principe passe par des choix d’accès à la lésion qui offrent non seulement une économie tissulaire en quantité, mais aussi en qualité. La meilleure façon d’obéir à ce principe passe par des choix d’accès à la lésion qui offrent non seulement une économie tissulaire en quantité, mais aussi en qualité. 1-Conserver les crêtes marginales des dents antérieurs et postérieures 2-Ménager au maximum l’émail périphérique, même non soutenu par la dentine saine dans les cas où il n’est pas soumis directement aux forces occlusales. 3-Préserver dans la partie profonde (parapulpaire) d’une cavité de la dentine déminéralisée reminéralisable (dentine affectée).

2- : 2- Principe d’adhésion : La capacité à réaliser sur l’émail et la dentine une adhésion assez puissante et durable dans le milieu buccal est le fondement de la révolution qui affecte les concepts traditionnels de la dentisterie restauratrice. L’évolution des systèmes adhésifs permet l’obtention de résultats de deux ordres : 2-1 Mécaniques : la microrétention augmente la résistance du complexe dent/restauration. 2-2 Biologiques : l’étanchéité assure la protection biologique du complexe pulpo-dentinaire

: 3- Principe de bio-intégration : la bio-intégration, qui représente l’objectif final du traitement, est basée sur l’association des agents de prévention et des matériaux restaurateurs ainsi que sur le recours aux techniques non agressives répondant aux exigences de bio-compatibilité, de fonctionnalité, d’esthétique, et de prévention des récidives. En fin : la classification selon concept SI/STA devient la classification la plus convenable à la dentisterie restauratrice à minima, malgré elle n’intéresse que les dents pouvant être conservées vivantes, et ne différencie pas les pertes de substances d’origine carieuse et d’origine autre carieuses.

Diagnostique précoce en cariologie Le diagnostic précoce des altérations des tissus durs, dues à la maladie carieuse revêt une importance capitale, afin de pouvoir procéder au mieux à l’instauration des mesures de prophylaxie adéquates. Moyens de diagnostic des lésions initiales : Le diagnostic des lésions carieuses initiales de l’émail est plus au moins difficile en fonction de la situation de la lésion (dent antérieure ou postérieure, lésion occlusale, cervicale ou proximale).

A-LES MOYENS CLASSIQUES SONT: 1-L’examen visuel : Les critères utilisés sont les modifications de teinte, de translucidité des structures dentaires, et à un stade plus avancé, la présence des cavités de carie. 2-L’examen au sondage : le sondage était réalisé pour tester la résistance des tissus, en forçant la sonde dans les anfractuosités. Ce mode de sondage intempestif est iatrogène dans le cadre de la dentisterie préventive, et il est désormais évité pour la détection des lésions initiales,

3-Radiographie rétro-coronaire « Bitewing ». La radiographie rétro-coronaire est classé parmis les techniques qui peuvent apporter au praticien le maximum d’information, surtout pour les lésions proximales. radiographique d’une lésion proximale (EMC A-10)

B-LES MOYENS MODERNES SONT: 1-Radiographie numérique : La radiographie numérique permet une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes.

2-Fluorescnece laser : Cette méthode est basée sur la mesure de la Fluorescence induite par les dents après irradiation lumineuse afin de différencier entre le tissu carié et le tissu sain. Ex:Le DIAGNOdent : C’est un appareil qui émet une longueur d’onde de 655nm pour quantifier la déminéralisation et la sévérité de la lésion. Le moniteur de l’appareil affiche en valeurs numériques l’intensité de la Fluorescence détectée, se situant entre 0 et 99. selon cette valeur une option thérapeutique est réalisée.. Le DIAGNOdent Journal de l’association dentaire canadienne

3-Transillumination : 3-1 Transillumination par fibre optique simple ou FOTI : L’illumination est délivrée via les Fibres d’une source lumineuse halogène placé au niveau de la surface dentaire. La carie distale de la (23) 1 Grâce à la transillumination (FOTI), la carie proximale distale de la (23) est bien visible 2 (A. Lussi, M. Schaffner, Forum med suiss N° 8, 20/02/2002)

3-2 Transillumination par Fibre optique avec imagerie numérique ou DIFOTI Ce système est basé sur l’utilisation d’une lumière de radiation visible et non ionisante. La brillance sur l’image provient de la combinaison de la transmission élevée au niveau de l’émail (par rapport à la dentine) et des vides causés par la perte structurelle de la densité amélaire. Une image de carie occlusale d'une molaire inférieur décelée par la DIFOTI ( 4-Méthode électrique. 5-Les ultrasons.

Traitement chirurgicale des lésions carieuses Définition : Le traitement chirurgical des lésions carieuses ou le curetage dentinaire est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie. Il consiste à éliminer : -En totalité la dentine ramollie superficielle dite infectée « irréversiblement détruite ». -En totalité ou en partie, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde dite affectée « reminéralisable et conservable ».  Outils du traitement chirurgical : A- Outils spécifiques aux curetages chirurgical : 1-Le curetage manuel : Il se fait à l’aide des excavateurs choisis en fonction de l’importance de la cavité de carie. mais son efficacité reste limitée dans les cavités assez ouvertes

2-Le curetage chimique : C’est une méthode de traitement des lésions carieuses consiste à l’application d’un gel chloré (ex : Le CARISOLV) dans la cavité de carie, qui permet une élimination sélective de tissus dentinaires infectés et permettant la conservation maximale des structures dentaire. Le principe biologique de ce produit repose sur une attaque spécifique au niveau du collagène partiellement dégradé de la dentine cariée, Le collagène affecté modifié est Ensuite éliminé à l’aide d’instruments manuels non tranchants spécifiques Fig. 2: Le CARISOLV (Revu odonto-stomatologie, Tome 34, N° 4)

3-L’ozonotherapie : C’est une technique utilise l’ozone. Ce dernier est un agent désinfectant qui agit par destruction, neutralisation ou inhibition de la croissance des micro - organismes et virus, agit plus rapidement et n’a ni goût, ni odeur désagréable. Fig. 6: Application d’ozone sur une face occlusale (EMC A-05)

B- Outils mixte du traitement chirurgical et préparation 1-Le curetage mécanique: Le principe est d’utiliser des microfraises de préparation dont leur diamètre est inférieur à 1mm permettant d’aborder à minima la zone à traitée. Fig. 8: Coffret 4337 F de chez Komet Fig. 9: Coffret 4383 de chez Komet (Thèse: Odontologie conservatrice micro-invasive) Université de Nantes

Curetage par sono et ultrasono-abrasion 2-Curetage par sono et ultrasono-abrasion L’évolution des concepts odontologie conservatrice vise à promouvoir le concept d’économie tissulaire dans le cadre du modèle médical préventif. Les techniques sono-abrasives et ultrasono-abrasives font partie de cette évolution. L’évolution des concepts odontologie conservatrice vise à promouvoir le concept d’économie tissulaire dans le cadre du modèle médical préventif. Les techniques sono-abrasives et ultrasono-abrasives font partie de cette évolution. Le principe est l’application d’un instrument diamanté abrasif animé d’un mouvement vibratoire sur la lésion carieuse. Le mouvement oscillatoire est engendré par des pièces à main pneumatiques subsoniques ou ultrasoniques en fonction des systèmes. Le principe est l’application d’un instrument diamanté abrasif animé d’un mouvement vibratoire sur la lésion carieuse. Le mouvement oscillatoire est engendré par des pièces à main pneumatiques subsoniques ou ultrasoniques en fonction des systèmes.

Fig. 11: Inserts soniques en cours de préparation (EMC ) Fig. 12: Insert ultrasonique (EMC ) Fig. 10: Inserts Sonicsys micro chez KAVO (Thèse: Odontologie conservatrice micro-invasive)

Les avantages 1. Préservation des faces proximales adjacentes. 2. Préservation de la crête marginale. 3. Faible risque de créer des fissures amélaires. 4. Procédé rapide 5. Pièce à main pratique et commune avec celle du détartreur (pour l’ultrasonique).

3- Curetage par air-abrasion Ce procédé réalise la préparation sous l’effet cinétique des particules d’oxyde d’alumine ou de polycarbonates sous pression d’air d’environ 100 psi, les débits de poudre sont compris entre 3 et 4 g/min. Mais ce système n’est pas vraiment efficace, car il est handicapé par la structure ramollie de la dentine qui absorbe l’énergie cinétique des particules et réduit l’efficacité du procédé. Préparation par air abrasion de la lésion occlusale (A,B) (EMC )

L’air abrasion possède de multiples indications : 1-Traitement chez les enfants, car ne nécessite pas d’anesthésie dans la plupart des cas. 2-Nettoyage des surfaces dentaires permettant un diagnostic précoce par examen clinique visuel. 3-Préparation pour le scellement de sillons. 4-Préparation de lésions débutantes. 5-Nettoyage des cavités en tunnel. 6-Désobturation d’anciens composites. 7-Suppression de tâches au niveau de l’émail. 8-Traitement des hypoplasies. 9-Traitement des surfaces avant collage des bracketts en orthodontie.

4- Curetage par laser ex Er: YAG Les lasers ont été proposés depuis longtemps en odontologie pour le traitement nécessite une haute densité d’énergie En odontologie le laser Er : YAG a été introduit pour la première fois en 1989 pour le traitement des tissus durs. Plusieurs études ont rapporté que ce type de laser est plus efficace pour l’excavation des tissus dures, tout en ayant En odontologie le laser Er : YAG a été introduit pour la première fois en 1989 pour le traitement des tissus durs. Plusieurs études ont rapporté que ce type de laser est plus efficace pour l’excavation des tissus dures, tout en ayant un potentiel d’agression thermique inférieur un potentiel d’agression thermique inférieur à celui des autres lasers employés pour les à celui des autres lasers employés pour les tissus durs, surtout lorsqu’il est utilisé tissus durs, surtout lorsqu’il est utilisé avec un système de refroidissement par avec un système de refroidissement par spray d’eau, spray d’eau, Laser Er: YAG (EMC E-10)

la reminéralisation des lésions débutantes Il est reconnu qu’il est possible d’arrêter voire même de reminéraliser une lésion débutante avant qu’une cavité ne se forme. La reminéralisatin est une méthode non invasive permettant de conserver le maximum de tissus dentaires. Selon la classification SI/STA, les stades 0 doivent être traités exclusivement par reminéralisation, en renforçant les couches superficielles d’émail intact et favorisant une reminéralisation progressive des couches profondes déminéralisées.

La reminéralisation des Stades 0 se fait par application de vernis Fluoré (ex : Fluor protecter® « Vivadent» ou Duraphat® « Colgate» une application au Fauteuil 2 à 4 Fois/ans) complété par l’application d’un Vernis antibactérien à base de chlorhexidine (ex : Cervitec® « Vivadent» ou autre avec prescription de mesures d’hygiène dentaire à domicile (ex : dentifrice Fluorée, Fil dentaire expansible au Fluor, Chewing-gums Fluoré, etc.…). Cette reminéralisation est suivie d’un pilotage des lésions permettant de suivre leur évolution: * Soit la guérison. * Soit l’aggravation en cas d’échec, justifiant alors un traitement restaurateur à minima.

Préparation des cavités Préparation des cavités Les traitements d’intervention restauratrice minimale sont des actes chirurgicaux ciblés, impliquant un accès réduit et un curetage limité aux seuls tissus pathologiques, de façon à préserver au maximum les structures saines. Les mini-préparations Définition : Les minicavités sont définies comme des techniques chirurgicaux centrées sur la lésion elle- même, nécessitant une préparation d’accès amélaire réduite, afin de réaliser l’exérèse des seuls tissus pathologiques irréversiblement atteints.

Selon la voie à la lésion carieuse, et selon son site et son Stade on distingue. 1-Minicavités directes. 2-Minicavités horizontales. 3-Minicavités tunnel. 4-Minicavités verticales.

1-Minicavités directes : Sont réalisées si la lésion est totalement accessible.Ex : Site 1 / Stade 1 Carie (SI/STA 1/1) au niveau de la fosse centrale de 16, avec un sillon douteux en distal. (EMC A-10) 1 Préparation minicavité arrondie au niveau de la fosse centrale et ouverture à minima du sillon distal. 2 Obturation de la minicavité avec composite microhybride et scellement de sillon distal avec une résine fluide. 3

2-Minicavités horizontales : sont réalisées pour les lésions de Site 2 (proximale) si la lésion n’est pas accessible et pour conserver la crête marginale, on cherche à un accès proximal (accès vestibulo- lingual ou linguo-vestibulaire), si la situation de la lésion et l’anatomie de l’embrasure sont favorables à cet accès. Schématisation clinique d’une minicavité horizontale proximale (SI/STA 2/1) (EMC A-10)

Ex: Lésions site 2/stade 1 Lésion carieuse (SI/STA 2/1) au niveau de la face mésiale de 25 et distale de 24. (EMC A-10) 1 Préparation des minicavités en mésial de 25 et en distal de 24. 2

3-Minicavités tunnel : Sont réalisées aussi pour les lésions de site 2 (proximale) non accessible et pour conserver la crête marginale. *Principe : L’accès à la lésion carieuse se fait par la face occlusale au niveau de la fossette marginale, puis un tunnel est crée par fraisage pour atteindre le centre de la carie tout en conservant la crête marginale. En fonction de l’étendu de la lésion, on distingue différents types de préparation en tunnels :  Interne simple, tunnel presque vertical pour une lésion débutante.  Partiel, l’émail proximal déminéralisé est laissé en place en vue de reminéralisation.  Total, l’émail déminéralisé étant enlevé.

Classification des restaurations tunnel (Thèse : Odontologie conservatrice micro-invasive,)

Ex: site 2/Stade 1 Situation initiale d’une lésion carieuse (SI/STA 2/1), cavitation mésiale. (EMC A-10) Mise en place d’une matrice métalique interdentaire, préparation d’une cavité tunnel. Obturation interne par ciments verres ionomères modifiés par addition de résine (CVIMAR). Obturation sus-jacente en résine composite, vue occlusale. Vue proximale.

4-Minicavités verticales : Sont réalisées pour les lésions de site 2 (proximale) si la crête marginale est touchée par la carie. Une cavité proximo-triturante de forme d’une goutte est préparée Ex : Lésion Site 2 / Stade 2 Préparation minicavité verticale d’une lésion carieuse (SI/STA 2/2). (EMC A-10) 1 Coffrage par une bande matrice et l’adhésif est appliqué. 2 La reconstitution anatomique est réalisée avec un composite microhybride. 3

La prévention de la carie dentaire Méthodes de prévention de la carie : a-Fluoro-Prévention : -1-utilisation systémique du Fluor Fluoration de l’eau, du sel, du lait, des boissons et par intermédiaire des suppléments Fluorés. 2-Utilisation topique du Fluor : ex : Dentifrices Fluorés, Gels Fluorés, Vernis Fluorés, Bains de bouche Fluorés. b-Stratégie antimicrobienne réalisée par: 1-Les agents antimicrobiens. 2-Contrôle de la plaque par le brossage. 3-Scellement des sillons et puits dentaire. 4-Visites de contrôle. 5-Conseil alimentaire..

4- Conclusion La dentisterie restauratrice doit évoluer vers la dentisterie à minima qui n’est pas un effet de mode mais qui doit être une pratique clinique quotidienne, dans la quelle la préparation cavitaire doit s’inscrire dans un concept médical préventif qui consiste à prévenir et surveiller avant de traiter et obturer, lorsque la préparation cavitaire s’impose, elle se fera en respectant le principe d’économie tissulaire qui doit guider nos stratégies thérapeutiques. Enfin, l’évolution des moyens diagnostic et thérapeutique doit se poursuivre pour réduire d’avantage nos cavités et pourquoi pas supprimer la nécessité de les réaliser par la prévention de la maladie carieuse.