Encadré par: Mme Benhayoune Réalisé par:

PLAN Introduction Rappel anatomique du poumon Préparation avant l’induction et intubation Matériels d’intubation Comment procéder pour intuber Les risques liés a l’intubation Les populations a risques d’intubatin difficile Intubation difficile Pourquoi intuber

PLAN:(suite) Les indications de l’intubation Les contre-indications Extubation Aspiration Conclusion

Introduction L'intubation est un geste médical consistant à placer dans la trachée une sonde d'intubation semi-rigide permettant ainsi une ventilation artificielle dans deux cas de figure : réanimation ou anesthésie. La mise en place de cette sonde dans la trachée nécessite une anesthésie profonde, éventuellement avec du curare pour bien relacher tous les muscles. Il est nécessaire pendant toute l'intervention de rester sous ventilation artificielle.

Rappel anatomique

Préparation Aspiration forte prête et vérifiée, à proximité Ballon souple avec arrivée d’oxygène branchée Plateau d’intubation complet (piles du laryngoscope !) Accès aisé aux dispositifs « de secours » (Eschmann…) Voie veineuse fiable et soluté disponible Respirateur vérifié Chariot d’urgence Masque facial adapté au patient Sondes d’intubations de calibres variés

Préparation (suite) ~Patient Le but de cette préparation est d’anticiper le moindre problème pour éviter d’avoir à le résoudre dans la panique : effectuer une consultation d’anesthésie avec vérification de l’absence de critères d’intubation difficile ; La prise d’une bonne voie veineuse vérifier la dentition du patient (prothèse à enlever, dents sur pivots, dents instables) ; parler au patient en expliquant au besoin certains gestes qui sont réalisés autour de lui avant l’induction ; Monitorage de base Le monitorage de base est : cardiaque avec un oscilloscope ; de la pression artérielle non invasive ; de la saturation : oxymétrie pulsatile ; de la capnographie ; de la température surtout chez les enfants

Préparation (suite)~~Matériels Sonde d’intubation endotrachéale de différents calibres Laryngoscopes avec de lames accessoires vérifiées Aspiration forte et mise en proximité Masque facial bien adapté Matériel pour fixer la sonde et protéger les yeux Canule de Guedel Masque laryngé, fastrach Seringue pour gonfler ballonet Sthétoscope Pince de magil, guide d’Eschmann, guide métallique

Comment procéder Avant l’ntubation La mise de patient en decubitus dorsal Préoxygénation (a volume courant, 4 capacité vitale ou 8 capacité vitales) Induction et curarisation Positionnement de la tete du patient (hyperextension pour libérer le Carrefour pharyngo laryngé) Introduction de la sonde a controle visual (laryngoscope) Après l’intubation gonfler le ballonnet à l'aide de la seringue ; ventiler ; vérifier à l'auscultation la symétrie du murmure vésiculaire ; il faut s’assurer que le souflement entendu est de même intensité dans les deux poumons; vérifier la présence de vapeur d’eau dans la sonde; vérifier le mouvement symétrique du thorax vérifier à l'auscultation l'absence de borborygme gastrique pendant la ventilation ;

Comment procéder (suite) brancher le patient au respirateur ; fixer la sonde ; vérifier la pression du ballonnet à l'aide du mamomètre ; poser une sonde gastrique si nécessaire et vérifier sa position à l'auscultation ; demander une radio de thorax de contrôle (en réanimation) si besoin; Protéger les yeux avec soit compresse mouillé en eau ou de bout de sparadrap Précautions! Ne pas trop gonfler le ballonet

Les risques liés a l’intubation L’inhalation bronchique L’intubation difficile L’intubation impossible (fracture du rachis cervical par ex) Les traumatismes: dentaires, pharyngo-laryngés, trachéaux L’hypoxémie L’arrêt cardiaque

La population a risqué d’intubation difficile Estomac plein Retrognatisme Prognatisme Macroglossie Ouverture de la bouche <35mm Mallampathi >2

Intubation difficile Plus de 2 laryngoscopies effectuées par un anesthésiste Expérimenté dans les conditions optimales ou plus de 10 min nécessaire à la réalisation de l’intubation ou une laryngoscopie effectuée par au moins 2 anesthésistes avant le succès d’intubation Les matériels Guide métallique ou guide d’Eschmann Fastrach Masque laryngé

Pourquoi intuber? Pour protéger les voies aériennes en cas de troubles de la conscience Pour protéger les voies aériennes et assurer la ventilation sous anesthésie générale ou sédation profonde Pour assister la ventilation d’un patient en détresse respiratoire et/ou circulatoire

Les indications de l’intubation Les indications sont : la protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire contre le risque d’inhalation ; le traitement de l’obstruction des voies aériennes supérieures ; les aspirations trachéobronchiques chez des patients ne pouvant pas assurer le drainage correct de leur arbre trachéobronchique (sécrétions abondantes, toux inefficace) avec risque d’atellectasie ; la ventilation mécanique chez le patient en insuffisance respiratoire aiguë, ou en situation de détresse vitale.

Extubation L’ET est une procédure par définition toujours anticipée, programmée donc programmable. L’ablation de la prothèse trachéale ou du dispositif supraglottique doit être réalisée de telle sorte qu’il n’y ait pas de défaut d’oxygénation et de ventilation du patient après une anesthésie et un geste chirurgical. La progression se fait selon un algorithme décisionnel en 4 étapes, avec à chaque étape une prise en compte du classement du patient selon le risque supposé d’ET "standard ou à risque" Les 4 étapes sont : 1.planifier l’extubation 2.se préparer à l’extubation 3.réaliser l’extubation 4.réaliser une surveillance post-extubation

objectif / indication:  Permettre au patient de reprendre une ventilation autonome  Extubation après une intubation de brève durée  Extubation après plusieurs jours d’intubation en réanimation

Les critères de l’extubation  CRITÈRES DE CONSCIENCE Patient complétement réveillé Réponse motrice adaptée  CRITÈRES RESPIRATOIRES Respiration spontanée, régulière, sans tirage Volume courant compris entre 5 et 8 ml /kg Fréquence respiratoire comprise entre 12 et 25 /min Ventilation minute ≤ 10l / min Pression inspiratoire négative ≤ 20 cm H20 Toux ≠ extubation systématique

Les critères de l’extubation  CRITÈRES OXYMÉTRIQUES Sp02 ≥ 95 % avec Fi02 ≤ 50 % PEP ≤ 5 cm H20 ; Pa02 ≥ 60 mm Hg ; PaC02 ≤ 50 mm Hg ou équivalents à l'état pré opératoire  CRITÈRES CARDIO-VASCULAIRES Pression artérielle et fréquence cardiaque ne doivent pas varier de + ou - 20 % de leurs valeurs initiales

Les critères de l’extubation  CRITÈRES NEURO-MUSCULAIRES Levée complète du bloc neuromusculaire confirmée par un monitorage quantitatif : Le "Head lift test" peut être soutenu  CRITÈRES GÉNÉRAUX Température centrale ≥ 36 °C Analgésie correcte Absence de complications chirurgicales L’expiration de la durée d’action des drogues

Matériel : gants non stériles Ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) branché sur l’oxygène selon protocole du service, et masque adapté Système d’aspiration fonctionnel et sonde adaptée Seringue pour dégonflé le ballonnet Manomètre si sonde à ballonnet Système d’humification et/ou d’oxygénothérapie Prévoir à disposition le matériel d’intubation et d

Déroulement du soin :  Avant l’extubation S’assurer de l’arrêt des sédations Installer le patient en proclive Réaliser une aspiration des sécrétions trachéales si nécessaire Dégonfler le ballonnet Enlever le système de fixation Retirer doucement la sonde d’intubation

 Technique d’extubation Patient sous oxygène pur Aspiration soigneuse de la bouche Aspiration trachéale Dégonfler le ballonnet Demander au malade d’ouvrir la bouche et retirer rapidement la sonde juste après une aspiration Mettre une sonde ou un masque a oxygène Une surveillance hémodynamique est poursuivie grace au monitorage Surveillance de l’état clinique ( pâleur ; frissons ; fièvre )

Complications de l'extubation trachéale : L'incidence des complications respiratoires est plus élevée immédiatement après extubation que lors de l'induction. Les complications sont représentées par les détresses respiratoires  Le laryngospasme  les obstructions des voies aériennes  Œdème

Complications de l'extubation trachéale Le laryngospasme : contraction intrinsèque du larynx avec fermeture des cordes vocales en réaction à des stimuli locaux Conséquences : hypoxie, ventilation impossible ; arrêt card Traitement du laryngospasme: une ventilation par masque facial jusqu’à reprise d’une ventilation correcte si échec : une réintubation s’impose ( soit trachéotomie ou cathéter intercricoidien )

Complications de l'extubation trachéale Obstruction des voies aériennes Collapsus pharyngé dû à l'élimination incomplète des médicaments anesthésiques Fréquente chez l'obèse, le ronfleur et le porteur de SAOS traitement : assister le malade en masque Canule de Guedel Elimination ou antagonisation des médicaments de l’anesthésie

Complications de l'extubation trachéale  Œdème : Détresse respiratoire secondaire Survenue d'un oedème, d'un hématome compressif ou cause respiratoire traitement assister le patient sous oxygène Médicamenteux inhalatoire ou intra veineux ( corticoide ) TTT chirurgical pour évacuer un hématome Réintubation éventuellement nécessaire

Aspiration trachéale  Définition : Introduction d’une sonde d’aspiration stérile dans les voies aériennes par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation ou d’une canule de trachéotomie

Objectif Acte de soins visant à éliminer les sécrétions hors des voies aériennes d’un patient intubé ou trachéotomisé

Indication : une auscultation pulmonaire avec des crépitants ou montrant des zones mal ventilées, une augmentation de la fréquence respiratoire, une diminution des volumes inspirés, une augmentation de la pression intratrachéale et de la toux, une aggravation des échanges gazeux ou l’apparition d’une baisse de la saturation, une modification de l’aspect des courbes de pression, débit, volume sur le ventilateur, une apparition de signes radiologiques évoquant une atélectasie,

Les types d’aspiration : Endotrachéale par l’intermédiaire : -sonde d’intubation - canule de trachéotomie Buccale

L’aspiration endotrachéale Introduction d’une sonde d’aspiration stérile dans les voies aériennes par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation ou d’une canule de trachéotomie

L’aspiration endotrachéale: materiel.Source de vide : : une énergie manuelle, gazeuse ou électrique fabrique du ‘vide’ Ce système réalise une ‘dépression’ ou ‘aspiration’, similaire à l’aspiration d’un liquide à l’aide d’une paille dans un verre. En fait il s’agit d’une pression faible inférieure à celle qu’il y a dans l’air ambiant.

L’aspiration endotrachéale: materiel 2.Bocal : il sert à recevoir les sécrétions, il est en verre ou en plastique avec une graduation pour mesurer la quantité aspirée.

L’aspiration endotrachéale: materiel 3.Tuyaux : ils sont longs, afin d’accéder facilement au malade, souple afin d’éviter coudure ou aplatissement.

L’aspiration endotrachéale: materiel 7.Sonde d’aspiration : Elle est stérile dans son emballage hermétique Elle est conservée sans froisser L’emballage et la date de péremption sont régulièrement vérifiés Elle est en plastique, transparent de 40cm de long avec une extrémité mousse, non traumatisante

Technique : Installer et préparer le patient. Hygiène des mains par friction hydro-alcoolique. Porter les équipements de protection individuel (lunettes de protection, masque chirurgical, gants non stériles, tablier de protection à UU). Manipuler la sonde souple stérile à l’aide d’une compresse stérile (ou pince stérile). Humidifier la sonde avec de l’eau stérile. Introduire la sonde d’aspiration bronchique dans les voies respiratoires, en laissant le vide fermé. Aspirer en remontant la sonde.

Technique:(suite) Rincer le système d’aspiration. Retirer lentement la sonde en exerçant un mouvement rotatif en actionnant la dépression avec le « stop - vide ». Dans le cas d’une ventilation continue, rebrancher le patient. Rincer le circuit en aspirant l’eau contenue dans la cupule Désadapter la sonde d’aspiration en l’incorporant dans le gant retourné Jeter les gants et la sonde, dans un sac pour déchets à risque infectieux (DASRI). Réaliser une désinfection des mains par frictions.

En cas de canule : Introduire la sonde sur une longueur équivalente à celle de la canule de trachéotomie (ou d’intubation) L’opération est effectuée avec délicatesse et rapidité, le tout sans actionner la dépression et en maintenant le « stop –vide »

L’aspiration buccale:  Définition: Technique consistant à libérer la bouche des sécrétions buccales, des vomissements...,à l’aide d’une sonde ou d’une canule d’aspiration

L’aspiration buccale: Même materiel et indications avec l’aspiration endotrachéale

Technique: Le matériel d'aspiration monté et prêt à fonctionner, est positionné à côté de la tête Du patient inconscient qui respire ou qui ne respire pas. se laver les mains et mettre une paire de gants à usage unique. se protéger des sécrétions par le port de lunettes ou d'un masque muni d'une visière afin d'éviter le risque de projection dans les yeux.

Technique: Raccorder la canule stérile au tuyau d'aspiration après l'avoir sortie de son emballage. Ouvrir la bouche du patient. Une grosse sonde est introduite par la bouche ou à travers une canule, jamais par le nez ! (il y a risque important d’épistaxis). La sonde est prise avec les gants propres.

Conclusion Geste technique fréquent Potentiellement à risque si problème anatomique A risque si problème médical/paramédical Surveillance cruciale pour les complications