Rétrosternales Douleurs L’art de formuler une opinion toujours claire sur un problème toujours obscur…! . Jacques Bédard MD CSPQ FRCP FACP Médecine Interne Riviera Maya Novembre 2016

Objectifs 1) Opinion claire débouchant sur décisions conséquentes, claires, reproductibles. 2) Quand et comment utiliser optimalement les examens paracliniques: EE – MIBI - Écho – CT - IRM – Pet scan 3) Qui, Quand et Pourquoi choisir Revascularisation vs Rx médical?

OPINION ACTION Opinion toujours claire sur problème toujours obscur! DRS OPINION Opinion toujours claire sur problème toujours obscur! ACTION

JB Avocat 54 ans: CP: depuis 3 mois: Antécédents: Habitudes: 3 épisodes dyspnée avec malaise rétrosternal Monter escalier/ski de fond/sortir les déchets Durée: 10 min Antécédents: Habitudes: HTA Stade1(3ans): (HCT 25 DIE) Tabagisme  10 cig./DIE Allergies: Pénicilline – AAS Roh  Social Revue système:  SP Pulmonaire:  Dyspnée II/V + Toux 1 an

Avocat 54 ans: (suite) Opinion: Examen: SV: RC 68 TA 146/92 - Carotides  N Jugulaires  N Poumons: N Cœur: B1-B2  N - SS II/VI PSG (Max 2 EID) B2A: N Vasculaire  N Opinion:

DRS: Opinion = Action Angine Non Cardiaque DRS Atypique TRAITER A) Définitive B) Ad preuve contraire Angine Non Cardiaque DRS Atypique ne peut éliminer angine TRAITER INVESTIGUER RÉORIENTER TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE: CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENT

DRS Atypiques Investiguer Angine NC Angine NC (Sans traiter) ECG per DRS - sériés CK - Tropo. Stat - sériés ECG per DRS et sériés CK - Tropo. Stat et sériés Angine NC Électro Effort Angine NC MIBI - Coronaro MIBI - Coronaro

Angine Traiter Définitif Ad preuve contraire.. Ad preuve contraire Médical – Revascularisation

Angine: Définitions Angor clinique: Angor stable: Angor instable: Douleur rétrosternale Typique: 3/3 Provoquée par efforts/émotions Atypique: 2/3 Soulagée par repos/nitro Non angineux: 1/3 Angor stable: Angor instable: > 8 sem. sans changement de - De Novo: 8 sem. fréquence - intensité - durée - Crescendo. - Repos.: Classe fonctionnelle NYHA angine stable: I Importants: > 7 mets III Légers: 2-3 mets II Modérés: 4-6 mets IV Repos: 1 mets

Histoire EE Imagerie non invasive Bases du jugement clinique ECG Examen Facteurs Risque EE Histoire Imagerie non invasive MIBI: Stress - Persantin Echo: Stress – Dobutamine CT – IRM - PET Bases du jugement clinique Imagerie invasive Coronaro IVUS

Probabilité MCAS selon HISTOIRE Angine Typique: 3/3 critères Angine Atypique: 2/3 critères

Histoire Questionnaire en entonnoir Niveau 1 - 2: questions Ouvertes A) Histoire classique B) Cascade: Fatigue Essoufflé «Poing serré » malaise dans la poitrine C) Niveau 3 et 4 Identifier et sélectioner les activités 1 Avez-vous des problèmes ? 2 Êtes-vous essoufflé? 3 Avez-vous des douleurs à la poitrine? 4 Niveau 1 - 2: questions Ouvertes Niveau 3 - 4: questions Fermées

Examens: Sensibilité - Spécificité Angine Stable Examens: Sensibilité - Spécificité 2014

Angine: tests paracliniques Électro Effort Diagnostic Pronostic Mauvais: risque mortalité CV–IM ≥ 3%/an

EE Diagnostic EE Diagnostique Sensibilité: 68% Spécificité: 77% Angine Typique: EE Normal H > 60% Faux Négatifs Asymptômatique: EE Anormal H > 70% Faux Positifs

EE Pronostic Précoce:  5 METs Persistant: 3 min. après effort Pression: TA >10 mmHg ou absence >120 mmHg Amplitude: = >2 mm TV/FV effort. 2014

Angine: tests paracliniques Électro Effort Non Concluant: si fréquence cardiaque (85%) non atteinte…… MAIS Concluant pour Pronostic >5 METS

Angine: tests paracliniques « We suggest that routine use of exercise stress testing (excluding formal cardiac rehabilitation programs) or exercise/pharmacological stress cardiac imaging in asymptomatic patients with SIHD should be avoided. » (Conditional Recommendation, Moderate-Quality Evidence). 2014

MIBI: Stress - Persantin Echocardiographie: Stress - Dobutamine Angine: imagerie 1ière génération MIBI: Stress - Persantin Echocardiographie: Stress - Dobutamine

MIBI Diagnostic si EE: Angine: imagerie 1ière génération Sensibilité: 84% Spécificité: 82% Non Interprétable: Modification du ST-T base Bloc de branche, HVG, Digoxin, Préexcitation, etc Non Faisable: ACV, MPOC, Myopathie, Neuropathie ... Non Fiable: Théorème de Bayes Haute Probabilité Faux (+) OU (-) Localisation territoire ischémique non indiquée de routine

MIBI: mauvais pronostic: Angine: imagerie 1ière génération MIBI: mauvais pronostic: Large territoire ≥ 10% VG Plusieurs territoires ≥ 2 Vx FeVG <35% ou ≥10% à effort Dilatation réversible VG Captation Pulmonaire 2014

Angine: imagerie 1ière génération Écho Dx: Alternative au MIBI Sensibilité 79% - Spécificité 84% EE non faisable, interprétable ou fiable. Écho mauvais pronostic: Anomalies mouvements de paroie: couvrant > 2 lits coronariens ou avec dose Dobutamine <10mc/Kg/min ou à fréquence <120 2014

Angine: imagerie 1ière génération . Imagerie 2ième génération CT - IRM - PET Sensibilité >90% - Spécificité 84% CT mauvais pronostic: Plusieurs vaisseaux ou TC Coronarographie: Planifie Revascularisation 2014

Homunculus Anginus

Angine stable classique NYHA II/IV JB Avocat 54 ans Visite initiale: Diagnostic: Angine stable classique NYHA II/IV Conduite: Traitement Immédiat EE pronostique

Revascularisation Médical Angine: traitement Objectifs: Qualité – Durée vie

Angine: Rx médical Traitement médical: I) Habitudes de vie: II) Facteurs de risque: Lipides – DM – HTA III) Médication: Antiplaquettaires: AAS – Clopidogrel Anti - ischémiques: BB, BCC, Nitrates Protection vasculaire: IECA (ARA alternative)

Angine: Rx médical Traitement médical: I) Habitudes de vie: Counselling « All SIHD patients should receive information and therapeutic interventions focused on ameliorating and eliminating unhealthy behaviours such as smoking, physical inactivity, and poor nutrition with recommendations available in other Canadian guidelines.14,61,65 » 2014

Intervention: Habitudes de Vie Counselling... Centrée sur le Professionnel Identifie Quels comportement Nous pensons.. Convainc Pourquoi…! Prescrit (impose) Comment…!

Centrée sur le Patient Intervention Habitudes de Vie Centrer: Identifier le Stade (Prochaska) - Conviction Sélectionner scénario d’intervention spécifique Provoquer perception avantages cognitifs puis émotifs puis barrières–stratégies pour passer à l’Action: Interview Motivationnel Centrée sur le Patient Centrée sur le Patient

Intervention: Habitudes de Vie Going even further… from Counselling to Motivating! A universal Patient-Centered approach to provoke behaviours modifications in your patients. Jacques Bédard MD CSPQ FRCP FACP Internal Medicine, Full Professor Sherbrooke University Canada Taipei 30 October 2016

Intervention: Habitudes de Vie www.jbedardmd.com 

Angine: Rx médical I) Habitudes de vie: II) Facteurs de risque: Lipides (CCS vs Coll MD famille CD) DM (CCS : Empa-Reg study) HTA (Sprint study) III) Médication: Antiplaquettaires: AAS – Clopidogrel Anti - ischémiques: BB, BCC, Nitrates Protection vasculaire: IECA (ARA alternative)

«Antiplatelet Trialist Collaboration Study» Angine: Rx médical ANTIPLAQUETTAIRES Évènements CV -25% -33% AAS «Antiplatelet Trialist Collaboration Study» Clopidogrel «CAPRIE»)

Angine: Rx médical Thérapie adjuvante à BB, BCC NITRATES Grade A, Classe I: 0 effet mortalité morbidité (angor) Tolérance – Rebound Thérapie adjuvante à BB, BCC Isosorbide5mononitrate: 30 à 120 DIE (1867) Brunton Rx: amyl nitrate, (1998) Prix Nobel médecine: NO

Angine: Rx médical β- BLOQUEURS Mortalité (post IM) Morbidité (angor) Grade A, classe I: Mortalité (post IM) Morbidité (angor) β- BLOQUEURS Dose max. Cardioprotectrice : <60 rep., <100 effort Monocor 10 = Ténormin 100 = LPS 200 = Sectral 400 Bradycardie? ASI: Acébutolol - Pindolol

Angine: Rx médical BCC 0 effet mortalité morbidité (angor) Grade A, Classe I: Tous BCC sécuritaires – efficaces DHP (Amlodipine) sécuritaire angine + Dysf. VG (Praise) Grade B, Classe I: BCC diminuant la fréquence peuvent être utilisés post infarctus (sans dysfonction VG)

Méthode: IECA, ARA vs Placebo 26 études, 108,212 patients Inclusion: PAS IC End points: mortalité CV, IM, ACV

IM: IECA diminuent risque: OR P Composite: 0.830 = 0.001 ACV: 0.796 ˂ 0.004 DM: 0.851 ˂ 0.012 IM: 0.811 ˂ 0.001 IC: 0.789 = 0.001 Mortalité totale: 0.908 ˂ 0.008 ARA diminuent risque: Composite: 0.920 = 0.005 ACV: 0.900 = 0.011 DM: 0.855 ˂ 0.001 IM - IC – Mortalité totale: pas d’effet

ACE also reduce the risk of all cause death, new onset HF and Conclusion: « In patients of high CV risk without HF, ACE inh. and ARBs reduced the risk of the composite outcome of CV death, MI or Stroke. ACE also reduce the risk of all cause death, new onset HF and new onset DM. Thus, ARBs represent a valuable option to reduce CV mortality and morbidity in patients in whom ACE inh. cannot be used. » J Am Col Cardiol 2013

Morbidité Mortalité Angine: Rx médical IECA We recommend that all patients with SIHD who also have hypertension, diabetes, a left ventricular ejection fraction of < 40%, or chronic kidney disease should receive an ACE inhibitor, unless contraindicated (Strong Recommendation, High-Quality Evidence). ... it is also reasonable to consider treatment with an ACE inhibitor in all patients with SIHD (Strong Recommendation, High-Quality Evidence). ARB should be used for patients who are intolerant of ACE inhibitors : IECA 2014

Médical vs Revascularisation? JB Avocat 54: Visite contrôle A présenté une DRS en montant 3 étages, durée 5 min.. EE: + clin.et élec. 7 METS, Récupération 1 min. Echo: FeVG 50, Scl. Aortique (Gr. Max: 10) Labo: CT6.3, TG:2.2, HDL:0.8, LDL:4.5 Médical vs Revascularisation?

Étude Courage Mortalité totale + IM Thérapie médicale optimale de la maladie coronarienne stable avec ou sans angioplastie. Thérapie médicale optimale: Thérapie pharmacologique intensive Changement de comportement Design: 2287 pat.: 1138 TMO, 1149 TMO + Angioplastie (4.6 ans) Point Aboutissements Primaire : Mortalité totale + IM N ENGL J MED 356, 15 Avril 2007

Étude COURAGE Thérapie médicale optimale de la maladie coronarienne stable avec ou sans angioplastie. PARAMÈTRES: TMO TMO + PLASTIE P PAP: 18.5% 19% 0.62 Décès, IM, ACV 19.5% 20% 0.62 Hosp. SCA 11.8% 12.4% 0.56 IM 12.3% 13.2% 0.33 Conclusion: Angioplastie ne diminue pas le risque IM, Décès ou tout évènement CV lorsque ajoutée au Rx médical optimal chez des coronariens stables. N ENGL J MED 356, 15 Avril 12 2007

Étapes de la formation de l’athérosclérose Peter Libby Circulation 2001; 104:365 « GLACOV »

Plaque Instable et SCA Majorité IM: sténose légère !! 68 % Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–71. 68 % 70 50 Infarctus (%) 30 18 % 14 % 10 < 50 % 50 % à 70 % > 70 % % de sténose Majorité IM: sténose légère !!

Angine: traitement 2 objectifs: Qualité vie: symptômes En pratique discute avec patient philosophie du traitement: 2 objectifs: Qualité vie: symptômes Durée vie: mortalité 3 moyens: Médical PTCA PAC

Angine Stable-Instable Traitement É D I C A L P T Q U V E + R O . ~ 70 % +~ 30 % TC – 3 VX 2 VX + IVA 2 V X A V E C I V A Angor stable: Revascularisation Qualité vie: NYHA III/IV malgré Rx méd. optimal Durée vie: mauvais pronostic (EE, Mibi)

JB avocat 54: Conclusion Décision: Rx médical Expliquer: Raisons du choix Rx Informer: consulter si changement du pattern de l’angine

Syndrome Coronarien Stable  Take home messages….! 

Points Clés I) Histoire: valeur prédictive Dx II) Examens paracliniques: EE Diagnostique (sans Rx): angine atypique EE Pronostique (avec ou sans Rx) MIBI effort ou Persantin : Alternative EE Écho Stress ou Dobutamine: Alternative MIBI si EE non interprétable, non faisable, non fiable Imagerie 2ième génération: CT – IRM – PET: sens.90% Coronarographie: Planification Revascularisation

Points Clés III) Changements de Comportements sont la base du traitement. IV) IECA indiqués pour la protection vasculaire ARA alternative seulement si IECA non toléré

Points Clés Revascularisation: Qualité vie: Échec Rx médical: ≥ II/IV Durée vie: mauvais pronostic: TC, 3Vx, 2Vx + IVA

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