Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique ? Merci pour votre invitation Je vous parle ici en ma qualité de médecin de santé publique qui a un recul de 20 ans sur les systèmes d’information en santé dont une quinzaine d’années en Belgique. P. Meeus MD, MPH, MHA Pascal.meeus@inami.fgov.be INAMI (SSS, RDQ); En collaboration avec KCE, SPF-SP et SPF-AS 20/09/2007

Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique ? Comment construire un SIS en phase avec les défis des systèmes de santé Global Multidimensionnel, intégré, équilibré Compréhensible robuste et partagé ? Mon intervention devrait permettre de répondre à la question suivante Comment construire un SIS en phase avec les défis des systèmes de santé Les critères de qualité de ce SIS seront les suivants Il sera global , partagé , multidimensionnel, intégré , compréhensible et robuste Et pour répondre à cette question, Je vous parlerai de L’évolution actuelle des systèmes d’information des systèmes de santé vers l’analyse de la performance au niveau international et le projet de rapportage sur la performance de notre système de santé que nous comptons développer en 2008 entre administrations fédérales

La démarche d’évaluation de la performance prend de l’ampleur. "Measuring Up" - Improving health system performance in OECD countries (2001) Health Systems Performance Assessment ( +/-2000) Pourtant, ne vous en déplaise , c’est une démarche qui prend rapidement de l’ampleur comme en témoigne les différents rapports sur la performance qui sont apparus depuis quelques années sous la pression de plus en plus importante des organismes internationaux comme l’ocde ou l’oms Je vous ai déjà parlé de du royaume uni , précurseur en 1998 plus récemment nous avons vu sortir coup sur coup des rapports sur le canada, les pays bas, les etats unis ( depuis 1998) Healthy Canadians. 2006: A federal report on comparable health indicators 2006: Dutch Health care performance report. 2006:U.S. Health System Performance: A National Scorecard

DÉFIS DES SYSTÈMES DE SANTÉ EFFICACES, REACTIFS ET EQUITABLES Productivité, efficacité , rendement, efficience Technologie et Complexité des soins Nouvelles technologies Je suppose et j’espère que nous somme tous rassemblés ici avec un objectif fondamental : l’amélioration de la performance de notre système de santé au profit de la santé de la population pour qu’ils restent EFFICACE, REACTIFS ET EQUITABLES , EFFICACES dans leur contribution à améliorer la santé , REACTIFS quant aux attentes des individus ainsi qu’aux besoins et vulnérabilités spécifiques de toutes les catégories de la population, EQUITABLES en terme d’apports financiers consentis par chacun au système afin que les services soient accessibles à tous Mais sommes nous armés suffisemment pour répondre aux défis auxquels nous allons être confrontés ? Autrement dit , disposons nous d’information suffisante pour nous adapter rapidement aux enjeux Il est certain que les indicateurs financiers ne manquent pas pour analyser la productivité , le rendement et l’efficience qui est le premier défi Mais disposons nous de systemes d’information corrects pour décider de l’introduction de nouvelles technologies et nous adapter pour répondre à la complexité croissante des soins ? Sommes nous surs que nos systemes de santé sont encore et toujours centrés sur le patient pour autant qu’ils l’aient été ainsi que sur son absence de iatrogénèse et l’amélioration de la santé ? Empowerment : Implications du patient , de sa famille Responsabilisation des professionnels Environnement / globalisation: Vieillissement, maladies émergentes, commercialisation de la santé

SIS : Les indicateurs traditionnels Pour partir d’une base commune, voici un certain nombre d’exemples d’indicateurs que nous retrouvons régulièrement dans les comparaisons internationales et surlesquels nous nous basons pour dire que notre système est performant Nous avons les indicateurs classiques de ressources avec la densité de soignant par habitant ou le niveau des dépenses Nous avons quelques indicateurs de productivité , comme le nombre de pontage , le taux d’hystérectomie etc … Et bien sur les indicateurs de mortalité classique Récemment nous avons vu apparaitre les indicateurs de préventions , avec les taux de vaccination et ensuite les taux de dépistage des cancers C’est indicateurs vont nous dire si on paie cher pour la santé, si on produit . Quant à conclure que l’espérance de vie est insuffisante et que nous allons injecter des budgets supplémentaires dans les soins de santé pour l’améliorer , il y a un pas que je n’oserai pas franchir. Enfin il serait de mauvaise foi d’affirmer qu’un système de santé est performant sur base de cette analyse partielle de la réalité Alors que faire ? Compléter les systèmes d’informations par de nouveaux indicateurs et avoir des listes infinies de données ? C’est à cette question que je vais essayé d’apporter une réponse.

Vision classique du système de santé En fait nos systèmes d’informations sont encore et toujours basés sur une analyse d’un système qui reprend classiquement les éléments de structures , de processus et de résultat J’ai appris lors de mes études de santé publique dans les années 80, que la comparaison de ces 3 composantes nous fournissait des éléments suffisants pour analyser et gérer le système. On savait ainsi si nous avions alloué suffisamment de ressources par rapport aux besoins Si les ressources étaient bien utilisées ( productivité) ; Si leur combinaison réalisait un produit correct ; Et si finalement tout ceci produisait les résultats escomptés Nous avons donc construit des indicateurs qui permettaient de mesurer ces différents éléments et nous avons construit des théories pour les améliorer On pourrait partir de ce schéma pour améliorer les SIS , ceci implique de se fixer des objectifs comme le NHS l’a fait

Cadre d’évaluation classique mais structuré du système de santé (NHS) Exemple: NHS Un premier élément d’amélioration d’un SIS est de construire un cadre conceptuel. A titre d’exemple , voici le cadre conceptuel du système d’information du NHS basé sur la vision classique de l’évaluation du système de santé. Le NHS a identifié 6 dimensions pour construire son système d’information sur la performance Les 6 dimensions correspondent à la finalité du système en terme de résultat et s’enchainent progressivement: A commencer par L’équité d’accès, L’efficacité des soins, L’efficience du résultat , donc la recherche du gaspillage, La perception acceptable pour le patient,. Les résultats en terme de santé, Et évidemment l’impact sur l’amélioration de la santé de la population. Observons au passage que ces 6 dimensions propose des objectifs explicites de ce que l’on espère du système de santé. Ce qui en soi est déjà un progrès. Mais doit on partir du modèle classique pour construire notre cadre conceptuel ? Cadre d’évaluation classique mais structuré du système de santé (NHS)

Un SIS en phase avec le système de santé doit être global OBJECTIFS DE L’IOM 1. en temps opportun 2. efficaces et efficients Il me semble que le système de santé est quelque chose d’un peu plus complexe qu’un processus à réaliser . Il fait intervenir de multiples acteurs qui ont chacun une vision très personnelle de la performance du système et des objectifs à réaliser pour y parvenir J’ai schématisé ici une pyramide d’objectifs partiels que l’on doit réaliser pour que le système fonctionne, selon que l’on se place au niveau du premier cercle : la relation individuelle entre le soignant et la personne qui l’a soigne, au niveau du second cercle : il s’agit de la coordination des soins Ou bien au niveau du troisième cercle celui des bailleurs de fonds du système, la population 1) Au chevet du patient dans le dialogue singulier , on va attendre des résultats du type qualité de l’acte technique, pertinence de la décision , qui se traduiront par la satisfaction du soigné. 2) A un niveau de la coordination des soins, on va parler de la prise en charge du patient dans le cadre de sa maladie . Dans ce cas la qualité fait appel EN PLUS à la continuité des soins , l’organisation pluridisciplinaire en équipes de soins et une bonne coordination entre les différents prestataires . 3) Enfin au niveau des soins de santé dans leur ensemble on va faire référence à des notions de couverture de la population , autrement dit à l’accessibilité , tant géographique que financière . Performance et qualité pour moi peuvent s’utiliser dans le même sens sauf que dans le langage commun , on utilisera plus la notion de qualité en rapport avec un processus et des individus , et on utilisera plus la notion de performance dans le cadre de systèmes . Deux petites remarques : 1) Vous comprenez qu’un SI qui satisfait chacun des acteurs est difficile à mettre en place, surtout si les objectifs ne sont pas explicites. 2) Vous comprenez que le SI doit être global: Je vous ai mis en regard de ces 3 niveaux les 6 objectifs principaux d’un système de santé édictés par l’ IOM ,l’ institut of médecine aux états unis , pour vous montrer l’importance d’une vision globale . Si un de ces objectifs n’est pas réalisé , le système dans son ensemble sera mauvais .Pourquoi par ce que si les soins efficaces sont inutiles s’ils ne sont pas accessibles, ils ne servent à rien s'ils ne sont pas ciblé sur les besoins , etc …. 3. sûrs 4. ciblés sur les besoins 5. continus vs 6. Accessibles (geo+ $) Performance

Un SIS en phase avec le système de santé doit être multidimensionnel Exemple: Klazinga ( NL) Le Système d’information doit être multidimensionnel. On ne peut plus interpréter aujourd’hui le fonctionnement d’un système sur la seule base des ressources , de la production et des résultats pour le patient Par exemple , l’industrie a introduit une nouvelle dimension dans son analyse comme en témoigne ce shéma classique de balance score card La dimension d’innovation arrive en soutien de la satisfaction du client et de l’amélioration des processus et en complément des dimensions financières Les pays bas ont utilisé ce modèle pour leur rapport sur la performance l’année dernière La dimension financière reprend les sous dimensions de dépenses globales, efficience, équité et accessibilité Pour le patient consommateur , ce sont les aspects d’efficacité, de safety et de systeme centré sur le patient qui priment . Sur cette base ils ont construits un set de 150 indicateurs . Mais on peut évidemment mettre l’accent sur d’autres dimensions.

Patient-centeredness Un SIS en phase avec le système à des dimensions interdépendantes Ex: Modèle conceptuel OMS (PATH) Clinical Effectiveness Orientation Staff Responsive Governance Efficiency Dans le modèle PATH de l’ OMS europe , qui correspond au perf ass tool for hosp que j’ai introduit en Belgique au niveau des hôpitaux il y a 3 ans, 6 dimensions sont identifiées. A côté des dimensions classiques d’efficacité et d’efficience , nous retrouvons les éléments ressources humaines , issues du modèle de gestion EFQM ( cfr modèle CAF que nous appliquons en Belgique dans les administrations) mais aussi , et c’est intéressant des éléments de safety et de responsive governance La dimension safety est une dimension qui est apparue très récemment – moins de 10 ans , et qui est liée au fait que même avec le meilleur système de qualité comme l’accréditation , on n’empêche pas les accidents de se produire : le safety , signifie que l’on introduit la notion de management du risque ( auquel les responsables politiques sont particulièrement attachés ) au même niveau que le management de l’efficience Le second élément introduit correspond au responsive governance , la gouvernance responsable et qui est un concept qui s’intéresse à la responsabilisation de chaque acteur vis-à-vis de l’objectif final. Il s’agit par exemple pour une maternité d’encourager l’allaitement maternel . En soit cet objectif ne rapporte rien à l’hôpital , mais il contribue à améliorer la santé des bébés . Dernier élément important du modèle , c’est l’intégration ou les interrelations des dimensions entre elles , ce qui signifie 2 choses 1) Certains indicateurs peuvent servir pour mesurer plusieurs dimensions 2). Par le fait qu’un indicateur peut être utilisé dans plusieurs dimensions, , le set d’indicateurs peut être tres réduit . Le projet PATH est basé sur un set réduit de 18 indicateurs . Safety Patient-centeredness

Un SIS en phase avec le systeme de santé doit être global , intégré, interdépendant et réfléter l’équilibre Dimensions et sous-dimensions de la performance Modèle de Parsons adapté par Sicotte et al. Atteinte des buts Satisfaction des patients Efficacité Efficience Adaptation Acquisition de ressources Adaptation aux besoins Mobilisation de la communauté Innovation et transformation Attraction des clientèles Équilibre Stratégique Dans ce modèle, développé par l’équipe de Montréal et de François Champagne, qui est selon moi la plus aboutie, nous retrouvons les fonctions classiques « Atteindre des buts » et « production », Mais ils y ont traduit les éléments de sécurité et de ressources humaines dans une dimension commune de maintien des valeurs et ils ont intégré les aspects de responsive governance dans les fonctions d’adaptation Entre ces 4 dimensions , ils ont défini un certain nombre d’équilibre qu’il fallait réaliser pour maintenir la performance du système . Vous comprenez ainsi que le degré de performance se mesure à la capacité du système de maintenir son équilibre (l’homéostasie du système) Équilibre Allocatif Équilibre Contextuel Équilibre Tactique Maintien des valeurs Valeurs organisationnelles Climat organisationnel ( ex : sécurité, climat) Production Productivité Volume de soins et services Qualité des soins et services Coordination de la production Équilibre Opérationnel

sélection rigoureuse des indicateurs L’étape suivante est bien entendu de choisir et de construire les indicateurs Si possible sur base des indicateurs que l’on retrouve au niveau international et en fonction des banques de données disponibles chez nous SIS robuste : sélection rigoureuse des indicateurs

fonction de benchmark international Ex : efficacité Ex : efficience Le choix des indicateurs doit aussi permettre un benchmark international Il est donc intéressant departir des indicateurs que l’on retrouve au niveau international et en fonction des banques de données disponibles chez nous Comme l’ont fait les québécois. Ex : qualité SIS partagé : fonction de benchmark international

Finalité du SIS: améliorer la gouvernance du système des services de santé. En résumé, la construction d’un SIS s’intègre dans l’améliorer de la gouvernance du système des services de santé etimplique de s’accorder sur les standards de performance : Ce qui revient à dire que nous pourrions nous fixer des objectifs chiffrés et communiquer sur ces objectifs 2) faciliter la collecte et le regroupement des informations, : Autrement dit organiser un système qui permettent de recueillir les indicateurs facilement 3) Définit les priorités d’actions et établir des programmes efficaces pour améliorer les indicateurs et la performance globale du système Et enfin 4) mettre en place un système de reporting : afin de communiquer sur les résultats qui pourrait prendre la forme d’un rapport qui serait suivi dans le temps 1 2 4 3

Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique ? Comment construire un SIS en phase avec les défis des systèmes de santé Global : Multidimensionnel et intégré Compréhensible robuste et partagé Je vous ai donc expliqué ce que j’entendais pas la construction d’un SIS qui répoonde aux défis du systemes de santé Qui doit être global, pour aborder l’ensemble de la problématique des soins de santé Qui doit être multidimensionnel parce que c’est la seule manière d’avoir une analyse compréhensive du système Si possible avec des indicateurs qui recoupent plusieurs dimensions pour diminuer les effors de collecte, Qui doit être compréhensible pour faciliter l’interprétatuion par n’importe quel acteur et lui permettre de se positionner , robuste et partagé pour permettre les comparaisons internationales Il est temps d’aborder la seconde partie de mon exposé , rassurez vous plus courte qui traitera des plans que nous avons en Belgique en matière de SIS

Peter C. Smith , Center for health economics, York , UK Performance measurement for health systems improvement: principles and experience to date Peter C. Smith , Center for health economics, York , UK Développer un cadre conceptuel clair Formaliser les mécanismes de collecte Détailler les spécificités des indicateurs Développer l’audit et le contrôle des données Développer l’interprétation des données et la capacité d’utiliser les résultats Développer les agrégats adéquats et la manière de présenter les données … Gov Local L’ OMS Europe a lancé l’année dernière une campagne de préparation pour une conférence des états membres sur la performance des systèmes de santé . Elle se tiendra à Tallin en juin 2008. Une des étapes dans cette campagne de préparation a été la conférence de Bruxelles en mars pour évaluer la performance des systèmes de santé. Lors de cette conférence , Peter Smith a expliqué ce qu’il fallait faire pour mettre en place un tel système : Il s’agissait de développer un stewardship clair et ferme de manière à ce que le système de mesure de performance puisse être efficace. Pour ce faire, l’autorité doit définir un cadre conceptuel clair avec des objectifs de ce qu’il attend du système de santé .Ce qui permettra ensuite d’opérationnaliser le projet. 16

Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique ? Constats Nombreuses banques de données qui vont encore s’enrichir (« cfr. échantillon ») La Belgique fournit des indicateurs au niveau international mais n’en fait pas grand-chose en terme de politique de santé Pression internationale sur la performance… En Belgique ce qui nous manque particulièrement c’est le cadre conceptuel En effet, ous disposons en Belgique de nombreuses banques de données pour monitorer le système de santé et ces banques de données vont prochainement se développer , notamment grâce à la constitution de l’échantillon qui permettra de suivre les dépenses de santé dans le temps par patient. Lorsque l’on voit ce que l’ AMELI en a fait en France , pour la prise en charge des malades chroniques, c’est quelque chose de tres prometteur pour la Belgique comme Alain Leveque vient de l’expliquer La Belgique fournit des données depuis des années à diverses instances internationales ( OCDE, OMS) mais n’a pas organisé de concertation sur ce que l’on pouvait en faire en Belgique Une pression de plus en plus importante des organismes internationaux comme l’ocde ou l’oms pour mesurer la performance des sss . Ceci n’est pas particulier à la Belgique. J’en réfère à la conférence de mars 2007, organisée par l’ OMS à Bruxelles

Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique ? Constats Strenght Weakness Pas de vision globale et de cadre Pas de tradition d’introspection “balkanisation” des institutions Accent sur les dépenses ou les activités banques de données multiples Know how Amorce avec le FBI (hop) Nous avons pourtant beaucoup d’atouts au niveau des banques de données , du know how et de la compréhension des SIS Des opportubnités existent avec la création du KCE , de l’échantillon Mais il est vrai qu’il nous manque une vision globale , que nos institutions semblent éclatées et que nous n’avons pas de tradition de transparence , peut être pour ne pas trop se remettre en question KCE mots clés porteurs “indicateurs et performance Contexte de bonne gouvernance “ Échantillon” Pression internationale Possibilité de benchmark transparence rendre des comptes se remettre en question Opportunities Threats

Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique ? SPF Affaires sociales, SPF santé publique, KCE, INAMI, ISP-LP Objectifs du 25/5/07 En conséquence , nous avons décidé de bouger en Belgique : En mai 2007 , sous l’égide de l’ INAMI , nous avons organisé une réunion entre les partenaires fédéraux , à savoir le SPF santé Publique, le SPF Affaires Sociales , l’Institut de Santé Publique , le centre d’expertise et l’ INAMI. pour réfléchir à cet objectif de rapporter sur la performance du système de santé en Belgique et définir une stratégie . Lors de cette réunion , les partenaires se sont mis d’accord pour lancer une démarche de bonne gouvernance Se mettre d’accord sur la méthode que nous souhaitons mettre en place pour le réaliser Identifier les partenaires à associer Et définir un plan d’action Lancer une démarche de bonne gouvernance Proposer une méthode Identifier les partenaires Définir un plan d’action

Quel est le champ à couvrir ? Le champ de la performance dont nous parlons concerne principalement les effets du système de santé sur l’amélioration de la santé Autrement dit, dans un tel système d’information , on ne s’intéresse pas aux indicateurs liés aux modes de vie , à l’environnement Sauf si le système de santé peut avoir une influence sur eux et en définitive sur la santé En effet, ce qui nous intéresse c’est le système de santé et le fait que les deniers publics sont investis correctement et contribuent effectivement à améliorer l’état de santé . Lorsque nous parlons du système des services de santé , nous considérons l’ensemble de la gamme d’intervention Elle comprend donc le préventif, le diagnostic, le curatif et le palliatif, et inclut les fonctions de santé publique suivantes : surveillance, protection et promotion de la santé, prévention des maladies, évaluation du système des services de santé.

Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique Rapporter sur la performance du système de santé en Belgique ? SPF Affaires sociales, SPF santé publique, KCE, INAMI, ISP-LP what’s next ? Une lettre est prête à l’intention du gouvernement et du Ministre de la Santé Le KCE et l’Institut de Santé Publique vont établir un premier rapport basé sur le document « how do we do » des Pays bas d’ici septembre 2008 Je vous remercie de votre écoute Une lettre est prête à l’intention du gouvernement et du Ministre de la Santé Le KCE et l’Institut de Santé Publique vont établir un premier rapport basé sur le document « how do we do » des Pays bas d’ici septembre 2008

SIS : exemple d’indicateurs

Sources de données