Sujet de thèse : Impact de l’analyse de la VFC sur la durée d’hospitalisation des prématurés Ce sujet de thèse fait partie du projet «Impact de l’analyse de la VFC sur la sécurité de la sortie du service de néonatologie des prématuré » avec l’objectif principal est de déterminer le taux de mort subite et de ré-hospitalisation par malaise grave 1 mois après la sortie de la néonatologie. Cette incidence est rare (<1%) nécessite une large population et un suivi longitudinal sur une longue durée.  Donc, nous avons choisi d’évaluer un impact à court terme de cette pratique Thibault BLACHE – Interne de pédiatrie Réunion EMET Mardi 11 avril 2017

Intérêts du projet Comorbidités / dépenses importantes du séjour en néonatologie Complications fréquentes après la sortie du service, rarement grave Ré-hospitalisation après la sortie 3-5 x plus qu’un NN à terme La « stabilité cardio vasculaire » est difficilement évaluable, souvent unique motif de poursuite de l’hospitalisation en prévention des MSN Hospitalisation longue, non nécessaire limite la participation des parents aux soins du développement de l’enfant, cout non négligeable Comment optimiser les durées de séjour en individualisant l’estimation du risque de malaise grave lors du retour à domicile ? Intérêt de l’analyse de la VFC? Peu de données disponibles,

L’analyse de la VFC Analyse mathématique des différents intervalles RR sur un enregistrement cardiorespiratoire continu Témoin de la maturation du SNA Prédictif du risque de malaise grave après la sortie d’hospitalisation Le paramètre principal dans ce contexte : le SDNN Plusieurs applications dans des domaines plus ou moins proches (périnatalogie, néonatologie, cardiologie, psychiatrie…)

Mise en place en néonatologie (HFME et CHLS) Protocole avant 2014 : Sortie du service si absence de bradycardies pendant une surveillance cardiorespiratoire continue de 5 jours consécutifs Protocole instauré depuis 2014: Sortie du service si l’analyse visuelle du SDNN sur un enregistrement de 24h semble supérieur à 30 ms en moyenne ET pas de bradycardies > 10 secondes enregistrées au cours d’une surveillance scopée continue de 4 jours. (En cas de doute sur l’analyse visuelle du SDNN : Holter ECG de 24h avec valeur numérique du SDNN reste le gold standard)

Flow chart

Objectifs Objectif principal Comparer la durée d’hospitalisation moyenne des prématurés dans le service pendant la période d’analyse de la VFC par rapport à une période antérieure lorsque le protocole de 5 jours sans bradycardie était appliqué Objectifs secondaire Déterminer des facteurs de risques qui impacteraient la durée de séjour

Plan expérimental Etude de cohorte historique, avant-après, non interventionnelle

Population Deux populations consécutives de prématurés admis dans les services de néonatologie (de l’HFME ou du CHLS ) puis rentrés à domicile, sur une période de un an, avant et après la mise en place du protocole VFC

Critères d’inclusion du groupe A Tous les enfants prématurés admis entre le premier janvier 2013 et le 31 décembre 2013, hospitalisés au moins 5 jours, et dont le retour à domicile s’est fait directement depuis les services de néonatologie de l’HFME ou du CHLS avec l’ancien critère de sortie

Critères d’inclusion du groupe B Tous les enfants prématurés admis dans le service entre le premier janvier 2016 et le 31 décembre 2016, hospitalisés au moins 5 jours, et dont le retour à domicile s’est fait directement depuis les services de néonatologie de l’HFME ou du CHLS avec les nouveaux critères de sortie,

Critères d’exclusion Nécessité de retour à domicile avec un soutien nutritionnel de type alimentation entérale par sonde nasogastrique ou nutrition parentérale Tous les enfants présentant des cardiopathies congénitales (sauf CAP ou CIV sans retentissement hémodynamique) Tous les enfants présentant des malformations congénitales sévères nécessitant des soins particuliers à domicile Tous les enfants chirurgicaux compliqués Tous les cas de difficultés sociales dont les critères de sortie ne dépendent pas de l’analyse de la VFC

Critères d’évaluation Principal : Durée moyenne de séjour/enfant (en semaines) Secondaire : Analyse multivariée exploratrice des facteurs de risques (ou confondants) qui impacteraient la durée de séjour : Variables épidémiologiques standards Comorbidités au cours de l’hospitalisation

Variables standards Age gestationnel Poids de naissance Corticothérapie anténatale Apgar à la naissance Tabagisme maternelle

Les comorbidités ECUN Sepsis Lésions neurologiques : HIV (II, III ou IV) LMPV (kystique et non kystique) Rétinopathie Ventilation mécanique Sédatifs/analgésiques utilisés Hernie inguinale

Recueil de données Extraction des données d’ICCA Requête des dossiers dans les périodes concernées des enfants rentrés à domicile après 5 jours d’hospitalisation minimum Extraction automatique autant que possible de la liste des variables épidémiologiques et des comorbidités Revue des dossiers « manuelle » Recherche des critères d’exclusion Recherche des variables pour lesquelles l’extraction automatique était impossible

Analyse statistique Service de biostatistiques des HCL Analyse de la durée moyenne de séjour selon le protocole utilisé Analyse multivariée explorant les facteurs confondants Analyse en sous groupe selon l’âge gestationnel, les comorbidités

Considérations éthiques Notice d’information Il s’agit d’une étude de cohorte historique non interventionnelle type 3 selon la loi Jardé sur la recherche biomédicale. Consentement éclairé Il s’agit d’une étude sur le dossier médical ne nécessitant pas l’obtention du consentement des participants. Une demande serait déposait au comité éthique des HCL Confidentialité des données  L'ensemble des données recueillies sera traité de façon anonyme en étant couvert par le secret médical. L'investigateur s’assurera que la confidentialité du patient est maintenue.

Questions La méthodologie est elle adaptée ? Existe-t-il des modalités de requête automatique à partir des codes PMSI ou des données sur ICCA permettant de simplifier la relecture « manuelle » des dossiers afin d’identifier les facteurs confondants ? Les variables cités sont-elles pertinentes? D’autres analyses statistiques pourraient-elles s’avérer pertinentes dans ce contexte ?