La cardiopathie ischémique Professeur Vincent Probst, Unité de soins intensifs cardiologique, L’institut du thorax, CHU de Nantes.

L’athérosclérose Définition de l’OMS L’athérosclérose est une association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation locale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires; le tout s’accompagnant de modification de la média. OMS 1954

Epidemiologie Maladie aux répercussions multiples Cardiopathies ischémiques Accidents vasculaires cérébraux Artérites Ischémie aiguës de membres Première cause de mortalité dans le monde

Epidémiologie

Epidémiologie Grandes disparité selon les régions Gradient nord-sud Essentiellement lié à l’alimentation

Facteurs de risque HTA Surpoids Sédentarité Age Tabac Diabète ATCD Familiaux Dyslipidémie

Structure de la paroi vasculaire Intima Media Adventice

Intima Couche unique de cellules endothéliales Activité métabolique (EDRF, Endothéline…) Thromborésistance (PGI2, AT III, alpha 2 macroglobuline, activateur tissulaire du plasminogène..) Fonction immunitaire Couche de tissu conjonctif Limitante élastique interne

Média Couche la plus épaisse Constitué de cellules musculaires lisses Entourées de matrice extra-cellulaire Limitante élastique externe sépare la média de l’adventice

Adventice Tissu conjonctif peu organisé Entouré d’une enveloppe qui assure l’ancrage aux structures avoisinantes Irriguée par les vasa vasorum Innervé par un réseau de nerfs non myélinisés

Anatomie de la plaque d’athérosclérose Stade I: Épaississement fibromusculaire de l’intima qui se charge de cellules spumeuses (dès enfance) Stade II: Apparition de stries lipidiques Stade III: Pré athérome Stade IV et V: Apparition de plaque simples fibro-lipidiques Stade VI: Accidents de rupture avec thrombose et infiltration hémorragique Stade VII: Plaques calcifiées Stade VIII: Plaques sclérosées

Anatomie de la plaque d’athérosclérose

Plaque athérosclérose non compliquée Stade I: Infiltration de macrophages qui se transforment en cellules spumeuses et début de prolifération de cellules musculaires lisses

Plaque athérosclérose non compliquée Stade II: Stries lipidiques surélévations linéaires de couleurs jaunes beurres qui font saillies dans la lumière vasculaire (accumulation de cellules spumeuses et de cellules musculaires lisses)

Plaque athérosclérose non compliquée Stade IV et V: Épaississement focal de l’intima constitué d’un centre graisseux et d’une armature fibreuse périphérique

Plaque athérosclérose compliquée Stade VI Ulcérations Centrale sur une plaque non calcifiée Périphérique sur une plaque calcifiée Met au contact le sang circulant et le contenu de la plaque d’athérome qui contient des substance procoagulante Point appel à la thrombose (hématome intra plaque; néo-thrombus qui migre dans la lumière artérielle et qui peut emboliser Hémorragies Pénétration de sang à travers l’ulcération Augmentation brutale du volume de la plaque

Plaque athérosclérose compliquée

Prévention de l’athérosclérose Prévention primaire Régime alimentaire adapté Éviter la surcharge pondérale Prendre en charge efficacement les facteurs de risque cardiovasculaire Arrêt du tabagisme Traitement des hypercholestérolémie (statine) Traitement du diabète Traitement de l’hypertension artérielle Éviter la sédentarité

Prévention de l’athérosclérose Prévention secondaire Chez les patients ayant déjà présenté un accident d’athérosclérose Traitement encore plus actif des facteurs de risque Aspirine (antiagrégant plaquettaire)

Conclusion Athérosclérose est une maladie fréquente et grave Peut toucher tous les vaisseaux Progression lente pendant des années jusqu’à la survenue d’un accident qui peut être mortel Incidence peut être largement diminuée par des mesures simples

Cardiopathies ischémiques Ischémie non transmurale Non ST + Ischémie non transmurale SCA ST+ (Infarctus) Ischémie transmurale Stable Instable Avec augmentation de la troponine (infarctus sous endocardique) SCA ST- Sans augmentation de la troponine Angor instable

Angor stable

Définitions ANGOR : Syndrome douloureux thoracique à l’effort en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde STABLE : sans évolutivité dans le temps (fréquence et durée des crises similaires)

II- Physiopathologie Ischémie myocardique : Inadéquation entre apport et besoins oxygénés du myocarde.

Fréquence Cardiaque et Ischémie Myocardique Contractilité Fréquence Cardiaque Pression et Volume VG Demande en O2 Durée de la diastole Résistance Coronaire Pression de Perfusion Flux Coronaire Apports en O2 Angor Ischémie Hémoglobine + Buts du traitement anti-angineux: Augmenter les apports en O2 Diminuer les besoins en O2 Bradycardisant sélectif: augmentation des apports par allongement de la diastole et diminution des besoins par diminution de la MVO2/min b-bloquants : diminution de fréquence cardiaque, diminution de contractilité, diminution du stress pariétal systolique ? augmentation des apports en O2. diminutionde la MVO2/batt et de la MVO2/min

Diagnostic clinique DOULEUR THORACIQUE Siège : rétrosternal Irradiations inconstantes (mâchoires, bras) Type = serrement Déclenchées par l’effort d’intensité variable, cédant à l’arrêt de l’effort Cède à la trinitrine en moins d’une minute. La douleur peut être atypique par son siège. Ce caractère atypique des douleurs impose la prudence avant d’éliminer une insuffisance coronarienne devant des douleurs thoraciques +++ Les douleurs thoraciques doivent être stables dans le temps en fréquence, intensité et durée

Examen clinique Le plus souvent normal Recherche d ’autres localisations de l’athérome Carotides Artères des membres inférieurs Artères rénales Aorte abdominale (anévrisme)

Electrocardiogramme (ECG) En dehors des crises : Le plus souvent normal Pendant la crise : Le plus souvent sous décalage de ST (lésion sous endocardique) Plus rarement sus décalage de ST (angor spastique), ondes T négatives ou diphasiques. Rarement normal Précise la topographie du territoire ischémique V1 à V3 (antéro septal) ; V3-V4 (apical) ; D2, D3 et aVF : (inférieur) V7 à V9 (basal) ; D1, aVL, V5 à V6 : (latéral)

ECG Le sous-décalage de ST horizontal ou descendant, supérieur à 1 mm, Onde T pointue, symétrique, positive Dans un territoire cardiaque

Comment faire le diagnostic en dehors des crises?

Epreuve d’effort Intérêt diagnostique et pronostique Épreuve sur bicyclette ou tapis roulant, avec augmentation progressive du travail Critères de positivité ELECTRIQUE sous décalage de ST, horizontal ou descendant supérieur ou égal à 1 mm

EPREUVE D’EFFORT

Scintigraphie myocardique Examen à l ’effort couplé à l ’ECG Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI) Permet de localiser le ou les territoires ischémiques Diminution des faux positifs (femme, hypertendu)

Echographie de stress Examen à l ’effort ou dose croissante de Dobutamine en perfusion couplé à l ’ECG Apprécier la cinétique segmentaire au repos puis à l’effort Permet de localiser le ou les territoires ischémiques Diminution des faux positifs (femme, hypertendu)

Scanner coronarien

STRATEGIE

Coronarographie Examen de référence Invasif (Décès 1/1000, AVC 0,5%) Nécessitant une hospitalisation Ayant pour but d ’apprécier la topographie la sévérité et l’extension des lésions coronaires athéromateuses

Indications de la coronarographie signes de gravité lors de l ’ECG d ’effort ischémie étendue lors d ’une scintigraphie ou d’une échographie de stress Persistance d ’un angor invalidant malgré un traitement bien conduit En cas de chirurgie cardiaque (ex : remplacement valvulaire) ou non cardiaque avec risque important Parfois à visée diagnostique (tests non invasifs non contributifs)

Traitements ?

Traitement de la crise Arrêter l’effort déclenchant S’asseoir ou se coucher Prendre un dérivé nitré d’action rapide (Ex : Natispray) sous la langue Si persistance de la douleur, renouveler à 2 reprises à 5 mn d ’intervalle Si douleur > 15 mn, appeler le SAMU pour une prise en charge rapide (+++)

Traitement de fond Antiagrégant plaquettaire : Antiangineux : Aspirine en première intention Si CI aspirine, Clopidogrel Antiangineux : Bêtabloquants en première intention Autres traitements (inhibiteurs calciques, nitrés ou molsidomine, agonistes des canaux potassiques, vastarel, Ivabradine) en cas de contre indication ou en association aux Bêtabloquants si insuffisants.

Traitement des facteurs de risque (+++) Arrêt du tabac Régime hypocalorique en cas de surpoids Activité physique régulière HTA : TT si TA élévé après bétabloquant Diabète : prise en charge spécialisée Dyslipidémie : régime toujours indiqué Prescription large de statines (prévention IIaire)

Revascularisation Les indications à une revascularisation sont les mêmes que celles qui ont conduit à la réalisation d ’une coronarographie Le choix de la technique dépend du siège et de l’étendue de l ’athérome 2 techniques : angioplastie percutanée pontage aortocoronaire

CORONAROGRAPHIE

RESULTAT

Pontages Lésion du tronc commun Lésions tritronculaires : en cas d ’altération de la fonction VG ou chez les diabétiques à bon VG En cas de resténose après angioplastie

ESC 2006: Recommendations Angor Stable β-bloquants Intolérance ou contre-indication Antagonistes calciques, nitrés, activateurs canaux K+ ou inhibiteurs If Symptômes non controlés après optimisation de dose Ajouter antagonistes Ca++ ou dérivés nitrés longue durée d’action Intolérants Symptômes non controlés après optimisation de dose Substituer par une classe alternative d’inhibiteur calcique, ou dérivé nitrés Symptômes non controlés après optimisation de dose Associer nitré et antagoniste calcique ou activateur canaux K+ Eligible pour revascularisation Symptômes non controlés sous bithérapie après optimisation de dose Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the ESC. Eur Heart J. 2006; 27(11):1341-1381

L’angor instable SCA ST-

Définition Survenue de douleurs angineuses déstabilisées Traduit une déstabilisation d’une plaque d’athérosclérose Risque d’évolution vers d’infarctus 200 000 cas hospitalisés par an en France urgence de prise en charge

Physiopathologie fracture de plaque d'athérome coronaire agrégation de plaquettes et la formation d'un thrombus blanc à la différence de l'infarctus constitué la thrombose coronaire reste généralement non occlusive le processus de fibrinolyse physiologique évite la formation d'un thrombus de fibrine il existe des embolisations plaquettaires coronaires distales responsable de "micro infarctus«  Peut être aggravé par une augmentation des besoins en O2

Présentation clinique Angor de novo Patient jusqu'ici asymptomatique brusquement, présente un angor d'effort fréquent et invalidant ou un angor d'emblée de repos angor instable « accéléré » Patient connu angineux Aggravation des crises en durée, intensité, fréquence, difficulté à faire passer les crises angor instable post infarctus (grave)

Diagnostic Dès la suspicion diagnostique le patient doit être hospitalisé Examen clinique habituellement normal ECG intercritique le plus souvent normal Parfois aspect d'ischémie sous épicardique (négativation de l'onde T en regard du territoire de l'artère responsable).

Diagnostic ECG percritique constamment anormal Trois aspect sont caractéristiques : sous décalage de ST percritique sus décalage de ST percritique transitoire (correspondant à une ischémie plus sévère), "pseudonormalisation" de l'onde T , c'est à dire repositivation des ondes T qui étaient négatives en dehors des crises ; cet aspect est souvent alors associé à un aspect plus ou moins net de sus décalage du segment ST

Diagnostic Biologique Peut être normal Les troponines T ou I doivent être dosées au minimum à deux reprises, espacée de 6 à 12 heures Leur élévation confirme le diagnostic a une valeur pronostique péjorative justifie l'utilisation des anti agrégants bloqueurs des récepteurs GP IIb IIIA plaquettaires précedant une stratégie de revascularisation coronaire. La CRP est souvent élevé, traduisant le processus inflammatoire en cours

Traitement C’est une urgence thérapeutique Hospitalisation en Unité de Soins Intensifs, scope, voie veineuse de sécurité

Traitement médical Aspirine par voie orale 500 mg dose de charge puis 160 à 300 mg par jour Héparinothérapie : soit héparine soit fondaparinux Arixtra 2.5 mg/j Bêtabloquants par voie orale, plus rarement intraveineuse, pour amener la fréquence cardiaque en dessous de 60 battements par minute Trinitrine intraveineuse en perfusion continue dose de départ 0,5 à 1 mg/heure, débit à réajuster toutes les demi-heures en fonction de la réponse clinique et de la tolérance tensionnelle. Correction facteur déclenchant facteur déclenchant (troubles du rythme, anémie…)

Haut niveau de risque Coronarographie d’emblée Angor persistant ou réfractaire Angor récidivant malgré un traitement anti-angineux intense Instabilité hémodynamique (choc) ou signes cliniques d’insuffisance cardiaque Arythmie mettant en jeu le pronostic vital (FV, TV) Coronarographie d’emblée

Niveau de risque élevé à intermédiaire Au moins 1 des critères suivants Primaires : Elévation de la troponine Modifications dynamiques de l’onde T ou du segment ST Secondaires : Diabète Angor précoce post infarctus Dysfonction rénale (DFG < 60ml/mn/1.73m2) FEVG < 40% ATC < 6 mois ou pontage aorto-coronarien Score de risque GRACE intermédiaire ou élevé (≥ 109) CORONAROGRAPHIE DANS LES 72 HEURES (24 H si critère primaire)

Stratégie non invasive: test fonctionnel Bas niveau de risque Pas de récidive angineuse Pas de signe d’insuffisance cardiaque Pas d’anomalie de l’ECG Pas d’élévation de troponine Stratégie non invasive: test fonctionnel

Coronographie Généralement réalisée après 24-48h de traitement médical Indications d'une revascularisation sont larges chez ces patients. Traitement de fond après la crise identique au traitement de l’angor stable avec une durée de traitement par double antiaggrégation dictée par le type de stent implanté

NSTEMI: Protocole USIC Patients à « haut risque »   Se référer au protocole du SCA ST + non fibrinolysé Coronarographie immédiate

NSTEMI: Protocole USIC TRAITEMENT invasif envisagé Traitement anti-aggrégant Aspégic 250 mg IV puis kardégic 75mg/j Ticagrelor 180 mg puis 90 mg X 2 / 24 h   Traitement anti-coagulant Fondaparinux 2,5 mg S/C (En salle de KT : bolus de 60-85 ui/Kg HNF si ATC) HNF si cl < 20 ml/mn ou si indication autre à une anti-coagulation efficace

NSTEMI: Protocole USIC TRAITEMENT Médicamenteux Traitement anti-aggrégant Aspégic 250 mg IV puis kardégic 75mg/j Ticagrelor 180 mg puis 90 mg X 2 / 24 h   Traitement anti-coagulant Fondaparinux 2,5 mg S/C (En salle de KT : bolus de 60-85 ui/Kg HNF si ATC) HNF si cl < 20 ml/mn ou si indication autre à une anti-coagulation efficace

NSTEMI: Protocole USIC Patients dont la symptomatologie n’a pas fait la preuve de son origine ischémique Traitement anti-agrégant seul Kardégic 160 mg puis 75 mg/j en attendant la preuve d’une origine coronarienne

L’infarctus du myocarde Syndrome coronarien ST+

Tableau clinique Douleur thoracique Intense, durée prolongée (plus de 30 min), résistante à la TNT sub-linguale Douleur typique d’angor Médiothoracique Constrictive en barre, irradiant dans le bras, le cou ou le dos Souvent décrite comme un poids sur la poitrine Signes associés fréquents (signes digestifs) Parfois pas de douleur (20% des cas)

Tableau clinique Examen clinique SF: douleur, angoisse agitation pâleur… SG: fièvre retardée de 24h à 38-38.5°C SC: dans l’IDM non compliqué l’examen est normal

Examens complémentaires Électrocardiogramme Confirme l’IDM en voie de constitution Apprécie l’étendue et la localisation Aspect caractéristique de l’onde de Pardee Sus décalage du segment ST convexe vers le haut et englobant l’onde T Aspect de sous-décalage en miroir Apparition d’une onde Q après la 6ème heure Ondes T négatives dans le même territoire

Infarctus du myocarde Sus-décalage horizontal ou concave vers le haut image en miroir +++ Onde T négative Onde T symétrique S'installe après quelques heures, voire quelques jours présent dans au moins 2 dérivations consécutives, correspondant à un territoire du myocarde

Territoire du myocarde V1-V3: Antéro-septale V2-V5: Antéro-apicale V4-V6: Latérale DI-VL: Latérale haute DII-DIII-VF: Inférieure

Evolution des signes ECG de l’IDM

Infarctus inférieur

Infarctus antérieur

Infarctus antérieur en voie de constitution

Attention à l’ECG initial

Examens biologiques Augmentation des enzymes cardiaques entre 4 et 6 heures après le début de la douleur thoracique Il ne faut pas attendre l’augmentation des enzymes cardiaques pour faire le diagnostic Les différentes marqueurs CK totales augmentent à la 6ème heure CK-MB plus spécifique que les CK augmentent vers la 4ème heure Myoglobine sensible mais peu spécifique (augmentation dès la 2ème heure) Troponine sensible et spécifique augmente vers la 4ème heure

ENZYMES CARDIAQUES

Autres examens Échographie cardiaque Radiographie de thorax Montre des anomalies segmentaires de la cinétique cardiaque Évalue la fonction ventriculaire gauche Radiographie de thorax Permet de rechercher d’autres causes à la douleur et recherche des signes de décompensation cardiaque Coronographie Visualise l’anomalie coronaire responsable de l’IDM et permet éventuellement de réaliser l’angioplastie

Complication de l’IDM Insuffisance ventriculaire gauche 30% des IDM D’autant plus grave que l’infarctus est étendu Liée à une anomalie de la fonction systolique et diastolique du VG Se traduit cliniquement par une dyspnée avec des râles crépitants dans les 2 champs pulmonaires A l’extrême choc cardiogénique dont la mortalité est de 80%

Troubles de la conduction Bradycardie sinusale: fréquente dans l’IDM inférieur et sans gravité particulière Bloc auriculo-ventriculaire Banal et sans gravité particulière dans l’IDM inférieur (réaction vagale) Grave dans l’IDM antérieur car montre une destruction étendue du VG

Troubles du rythme Risque de tachycardie ventriculaire et de fibrillation ventriculaire Responsable de 1/3 des décès pendant les 12 premières heures de l’IDM La survenue d’une FV dans les premières heures de l’IDM n’est pas corrélée à l’étendue de l’IDM Les troubles du rythme peuvent survenir n’importe quand

Tachycardie ventriculaire

Fibrillation ventriculaire

Complications mécaniques Rupture cardiaque En cas d’IDM grave et surtout chez la personne âgée En péricarde libre: tableau de tamponade cardiaque très rapidement mortelle Au niveau du septum: création d’une communication inter-ventriculaire Rupture d’un pilier mitral responsable d’une insuffisance mitrale mécanique

Complications mécaniques Anévrysme du ventricule gauche Diastole Systole

Autres complications Thrombus intra ventriculaire gauche pouvant être responsable d’embolie Péricardites à la phase aiguë de l’IDM par réaction inflammatoire du péricarde Menace d’extension d’IDM Mort subite le plus souvent par troubles du rythme

Traitement de l‘IDM Prise en charge du patient Dès que le diagnostic est suspecté le patient doit être monitorisé en permanence Reperfusion coronaire en urgence Thrombolyse Traitement par voie veineuse pour lysé le caillot traitement débuté dès la prise en charge par le SAMU Efficace dans environ 60% des cas Risque hémorragique important Angioplastie coronaire Désobstruction directe de la coronaire au ballonnet avec le plus souvent mise en place d’un stent

Protocole USIC: Délais

Protocole USIC: Fibrinolyse Traitement anti-aggrégant Aspégic 250 mg IV puis kardégic 75mg/j Clopidogrel 300 mg si < 75 ans puis 75 mg/j 75 mg/j si > 75 ans avec dose de charge de 300mg seulement si ATC Tratement anticoagulant HNF : bolus 60UI/kg IV (Max : 4000 UI) puis entretien de 12UI/kg IVSE (Max : 1000 UI/h) pendant 24 heures cible : AntiXa 0.2 – 0.3

Protocole USIC : ATC primaire Traitement anti-agrégant Aspégic 250 mg IV puis Kardégic 75 mg/j Inhibiteurs des récepteurs à l’ADP : si âge < 75 ans et pas d’ATCD AIT / AVC : Prasugrel dose de charge de 60 mg puis 10 mg/j (5mg/j si poids < 60 kg) Sinon Ticagrelor dose de charge de 180 mg puis 90 mg X 2 / j Patient sous AVK : Clopidogrel 600 mg puis 75 mg/j Tratement anticoagulant (CI pour les patients sous AVK) Bivalirudine : bolus de 0.75 mg/kg IV puis 1.75 mg/kg/h IVSE à maintenir 4 heures après la procédure d’ATC HNF Si Cl < 30 ml/mn ou dialyse : bolus 60UI/kg IV (Max : 4000 UI) puis entretien de 12UI/kg IVSE (Max : 1000 UI/h) pendant 24 heures (cible : AntiXa 0.2 – 0.3) Anti GPIIb-IIIa uniquement en per-procédure si nécessaire

Traitement médicamenteux associés Traitements anti-thrombotiques Traitement anti-ischémique Béta-bloquant en absence d’insuffisance cardiaque permettent de ralentir le cœur et de la mettre au repos Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine indiqué dès la phase aiguë de l’IDM et poursuivit à long terme Traitement des facteurs de risque

Pronostic Les 3 principaux facteurs de mortalité sont la dysfonction VG l’ischémie résiduelle et l’instabilité électrique Évaluation par: Échographie pour la fonction VG Scintigraphie myocardique pour l’ischémie résiduelle Holter ECG à la recherche de troubles du rythme

Conclusion Les syndromes coronariens sont un continuum Potentiel évolutif Risque de récidive Risque de complication La prise en charge doit toujours être globale quelque soit la présentation clinique initiale