Les statines en prévention primaire chez la personne âgée Guillaume Lincourt R2, Médecine familiale UMF des Faubourgs Sous la supervision de Dre Denise Fréchette Dre Sarah McConnell-Legault Mai 2016

Plan Introduction Mise en contexte Méthode Résultats Discussion Conclusion Bibliographie

Statines et personne âgée Sous-prescription statines selon guides de pratique américains8,9 Preuves s’accumulent prévention secondaire10 population diabétique11-12 Prévention primaire bien portants pas de preuve claire rapidement accessible

Dyslipidémie et personnes âgées Progression physiologique LDL chez personne âgée1 MCAS cause majeure de décès 22,4%, 2ème cause excluant accidents16 Études d’observation suggèrent bénéfices2 Cardiovascular Health Study

PICO Personnes âgées ≥ 65 ans Pas de maladie cardiovasculaire Pas de diabète mellitus Statines Placebo Amélioration morbidité/mortalité cardiovasculaire

Méthode Recherche dans PubMed et Trip Database de la création à mai 2015 « Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors » ou « Statins » « Primary Prevention » Filtre: « Aged 65+ years »

Méthode 57 résultats Études randomisées contrôlées retenues Exclusion prévention secondaire Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)3

Méthode Librairie Cochrane PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER)4 Abstract présentation en congrès Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration5,6 Effects of statin therapy by age in a meta-analysis of individual patient data from 174 000 patients in the cholesterol treatment trialists' collaboration study (non-publié)

Méthode Bibliographie CTT Prévention primaire Âge 65 + Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS)7

Résultats JUPITER The Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin New England Journal of Medecine (2008) Population âgée, ø DM, ø ATCD maladie cardiovasculaire LDL moyen-bas, CRP ↑ Exclusions liées à inflammation et effets secondaires

Résultats : JUPITER New England Journal of Medecine (2008) Étude Type d’étude Nombre de Participant Population sans MCAS (%) Âge Intervention Critères Issues Durée RR/OR (IC) Signification statistique JUPITER analyse secondaire Analyse secondaire RCT 5695 (32% population totale JUPITER) 100 % > 70 A Rosuvastatin 20 mg die LDL < 3,36 mmol/L CRP > 2,0 mg/L Mortalité cardio-vasculaire, IM, AVC, hospit. pour AI, revasc. Médiane 1,9 A, max 5 A 0,61 (0,46-0,82) p < 0,001 Modèle à risque proportionnel (régression de Cox) Analyse en intention de Tx

JUPITER

Résultats PROSPER PROSPER PROspective Study of Pravastatin in Elderly individuals at Risk of vascular disease Lancet (2002) Population > 70 A 56% sans ATCD maladie cardiovasculaire Exclusion démence

Résultats : PROSPER Lancet (2002) Étude Type d’étude Nombre de Participant Population sans MCAS (%) Âge Intervention Critères Issues Durée RR/OR (IC) Signification statistique PROSPER Étude randomisée-contrôlée 5500 56 % > 70 A Pravastatin 40 mg die CT 4-8 mmol/L TG < 6 mmol/L Mortalité cardio-vasculaire, IM, AVC. Moyenne 3,2 A, max 4 A 0,94 (0,77-1,15) (ø MCAS) p = 0,19 Sous-population prévention primaire pré-définie par auteurs

PROSPER

Résultats AFCAPS AFCAPS Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) Journal of the American Medical Association (1998) Population bonne santé 100% sans ATCD maladie cardiovasculaire 2% DM 21% > 65 A

AFCAPS Journal of the American Medical Association (1998) Étude Type d’étude Nombre de Participant Population sans MCAS (%) Âge Intervention Critères Issues Durée RR/OR (IC) Signification statistique AFCAPS/ TexCAPS Étude randomisée-contrôlée 1416 (22% population totale) 100 % ≥ 65 A (> médiane analysés) Lovastatin 20-40 mg die cf diapo Mortalité cardio-vasculaire IM, AI. Moyenne 5,2 A Non-publié Chevauche-ment intervalles de confiance Sous-population pré-définie Âge > médiane Hommes > 57 A Femmes > 62 A

AFCAPS : critères CT: 4.65-6.82 mmol/L; LDL-C: 3.36-4.91 mmol/L; 3.23 à 3.34 mmol/L acceptés si CT /HDL plus grand que 6; Δ LDL plus petit que 15% entre les deux visites pré-randomisation HDL-C, ≤1.16 mmol/L (hommes) ou HDL-C ≤1.22 mmol/L (femmes); Triglycerides : ≤4.52 mmol/L.

AFCAPS

Signification statistique JUPITER analyse secondaire Étude Type d’étude Nombre de Participant Population sans MCAS (%) Âge Intervention Contrôle Issues Durée RR/OR (IC) Signification statistique JUPITER analyse secondaire Analyse secondaire RCT 5695 (32% population totale JUPITER) 100 % > 70 A Rosuvastatin 20 mg die Placebo Mortalité cardio-vasculaire, IM, AVC, hospit. pour AI, revasc. Médiane 1,9 A, max 5 A 0,61 (0,46-0,82) p < 0,001 PROSPER Étude randomisée-contrôlée 5500 56 % Pravastatin 40 mg die Mortalité cardio-vasculaire, IM, AVC. Moyenne 3,2 A, max 4 A 0,94 (0,77-1,15) (ø MCAS) p = 0,19 AFCAPS/ TexCAPS 1416 (22% population totale) ≥ 65 A (> médiane analysés) Lovastatin 20-40 mg die Mortalité cardio-vasculaire IM, AI. Moyenne 5,2 A Non-publié Chevauche-ment intervalles de confiance

Discussion Issue significative sur morbidité et mortalité Modification profil lipidique sans signification clinique ignorée Aucun effet démontré sur mortalité par abaissement cholestérol Rx non statines17 Effet de classe

Discussion Études financées par industrie pharmaceutique Augmentation x fin ‘80 Multiples conflits d’intérêts des chercheurs19 Incluant pharmaceutiques directement impliquées

Discussion Rapport coût/efficacité Niveau populationnel Réduction risque relatif vs absolu Surtout population à faible risque

Conclusion Peu d'études en prévention primaire Parmi études pertinentes: JUPITER significative, mais sélection population PROSPER négative AFCAPS tendance statistiquement non-significative Sécurité satisfaisante Relatif à effet positif

Conclusion Décision individualisée Discussion éclairée avec pt LDL-C est un élément de l'équation Outils de calcul du risque cardiovasculaire validité limitée > 75 A14,17 issues variables, surestimation probable risque15 âge cardiovasculaire plus intuitif, pts plus jeunes Discussion éclairée avec pt Outils pour le pt et le clinicien Clinique Mayo13, the NNT18

Bibliographie 1- Rosenson R S. Treatment of dyslipidemia in the older adult. Uptodate. Dernière mise à jour 26 septembre 2014. 2- Lemaitre, R. N. "Therapy With Hydroxymethylglutaryl Coenzyme A Reductase Inhibitors (Statins) and Associated Risk of Incident Cardiovascular Events in Older Adults: Evidence From the Cardiovascular Health Study." Archives of Internal Medicine (2002): 1395-400. 3- Ridker, P M et al. "Rosuvastatin To Prevent Vascular Events In Men And Women With Elevated C-Reactive Protein." New England Journal of Medicine: 2195-207. 4- Shepherd J et al. "Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial.“ The Lancet (2002): 1623-30. 5- Fulcher, J, O’Connell, R, Simes, J et Keech, A. "Effects of Statin Therapy by Age in a Meta-Analysis of Individual Patient Data from 174 000 Patients in the Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration Study" Circulation (2013); 128: A12760 6- Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Protocol for a prospective collaborative overview of all current and planned randomized trials of cholesterol treatment regimens. The American Journal of Cardiology (1995); 75(16):1130-4. 7- Downs, J R. "Primary Prevention of Acute Coronary Events With Lovastatin in Men and Women With Average Cholesterol Levels: Results of AFCAPS/TexCAPS." The Journal of the American Medical Association (1998): 1615-622. 8- Ridker, P M et al. "Baseline Characteristics of Participants in the JUPITER Trial, A Randomized Placebo-Controlled Primary Prevention Trial of Statin Therapy Among Individuals With Low Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein." The American Journal of Cardiology : 1659-664.

Bibliographie 9- Glynn, R J "Rosuvastatin for Primary Prevention in Older Persons With Elevated C-Reactive Protein and Low to Average Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels: Exploratory Analysis of a Randomized Trial." Annals of Internal Medicine: 488. 10- Anderson, T J et al. "2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult “. Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 151–167. 11- Meneilly, G S, Knip, A et Tessier, D pour le Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. "Diabetes in the Elderly." Canadian Journal of Diabetes: S347-348. 12- Kearney P M, et al. pour le Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. "Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis." Lancet (2008); 371(9607):117-25. 13- Mayo Foundation for Medical Education and Research. “Heart disease risk calculator”. http://www.mayoclinic.org/heart-disease-risk/itt-20084942 Site internet visité le 4 avril 2015. 14- Wilson W F P. “Estimation of cardiovascular risk in an individual patient without known cardiovascular disease”. Uptodate. Dernière mise à jour 6 avril 2015. 15- Defilippis, A P et al. "An Analysis of Calibration and Discrimination Among Multiple Cardiovascular Risk Scores in a Modern Multiethnic Cohort." Annals of Internal Medicine Ann Intern Med (2015): 266.

Bibliographie 16- Girard, C et al. Bilan démographique du Québec, édition 2015. Institut de la Statistique du Québec. Bibliothèque et Archives Nationales du Québec, décembre 2015. 17- Anderson, T J et al. 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Canadian Cardiovascular Society. 2012. 18- Newman, D. Statin Drugs Given for 5 years for Heart Disease Prevention (Without Known Heart Disease). The NNT Group. www.thennt.com. Page consultée le 16 avril 2016.

Remerciements Questions ? Merci à Dre Fréchette et Dre McConnell-Legault pour la supervision et les conseils Questions ?