Plaidoyer pour un diagnostic de certitude (tant que possible) Maladie cœliaque Plaidoyer pour un diagnostic de certitude (tant que possible) Dr R.BELBOUAB Service de pédiatrie , CHU Mustapha. Congrès SPO VENDREDI 25 novembre 2016, Oran

Constat Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude Il n’est pas rare d’observer encore aujourd'hui des enfants DC malades cœliaques et mis sous RSG à titre d’épreuve thérapeutique. Il n’est pas rare d’observer des diagnostics de MC sans bx intestinale - Manque de moyens : endoscopie pédiatrique. - Applications des nouveaux critères : MC = pas de biopsies. 3/ 22 suivis pour maladie de crohn iléale : mis sous régime sans gluten ( 2 régime d’épreuve d’une diarrhée aqueuse , 1 Dc douteux…)

Constat Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude Il n’est pas rare d’observer encore aujourd'hui des enfants DC malades cœliaques et mis sous RSG à titre d’épreuve thérapeutique. Il n’est pas rare d’observer des diagnostics de MC sans bx intestinale - Manque de moyens : endoscopie pédiatrique. - Applications des nouveaux critères : MC = pas de biopsies. 3/ 22 suivis pour maladie de crohn iléale : mis sous régime sans gluten ( 2 régime d’épreuve d’une diarrhée aqueuse , 1 Dc douteux…) Revisiter les critères de Dc de la Maladie Cœliaque

Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude CAS CLINIQUE

Samir nourrisson de 18 mois adressé pour exploration : d’une diarrhée chronique Antécédents - 2é d’une fratrie de deux enfants, frère de 05 ans . - parents: biens portants. - allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 3 mois puis mixte. - diversification à l’âge de 06 mois. - bonne croissance. - vaccination : OK. - Pas d ATCD pathologique particulier: pas d’infection à répétition.

Histoire de la Maladie le début des symptômes remonte à l’âge de 08 mois marqué par une diarrhée faite de 4 à 5 selles molles /j avec une anorexie et une stagnation pondérale , pas de vomissements, pas de douleurs abdominales . l’exploration en ville selon le médecin traitant à permet d’écarter : - une maladie cœliaque : - AC anti-TG négatifs avec un taux de Ig A à 0,5 g/L NL pour l’âge. - une BJ : absence d’atrophie subtotale à totale. - une mucoviscidose : - test de la sueur : négatif. - une APLV : - RAST des PLV : négatifs. - Echec après 6 semaines de régime sans PLV.

Biologie: Examen clinique poids: 10kg (P25) taille: 80cm (M) PC: 48 cm (M) pâleur cutanéo-muqueuse. le reste de l’ examen est normal Biologie: NFS: Anémie (9g/dl) hypochrome, microcytaire, arégénérative. ferétinémie: basse. Albuminémie: limite inferieure. Le reste (urée, créatinémie , lipide , Ca..) : normal.

Cas Clinique Quelle est l’étiologie de cette diarrhée?

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique

Essentiellement quatre maladies à cet âge Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique Essentiellement quatre maladies à cet âge

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique APLV : -

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique APLV : - Mucoviscidose : -

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique APLV : - Mucoviscidose : - déficits immunitaire ?

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique APLV : - Mucoviscidose : - déficits immunitaire ? Maladie cœliaque :

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique APLV : - Mucoviscidose : - déficits immunitaire ? Maladie cœliaque : 1- Sérologie : AC IgA anti TG peuvent être négative vu l’ âge du nourrisson AC IgA DGP ++ (EMA non disponible)

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique APLV : - Mucoviscidose : - déficits immunitaire ? Maladie cœliaque : 1- Sérologie : AC IgA anti TG peuvent être négative vu l’ âge du nourrisson AC IgA DGP ++ (EMA non disponible) 2- Histologie: relecture des lames: - une AVP - une LIE: 42 elts / 100 enterocytes. - une hyperplasie des cryptes Marsh 3a

Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle Diarrhée de cause organique APLV : - Mucoviscidose : - déficits immunitaire ? Maladie cœliaque : 1- Sérologie : AC IgA anti TG peuvent être négative vu l’ âge du nourrisson AC IgA DGP ++ (EMA non disponible) 2- Histologie: relecture des lames: - une AVP - une LIE: 42 elts / 100 enterocytes. - une hyperplasie des cryptes 3- RSG: - amélioration de la diarrhée et prise pondérale. - négativation des AC. Marsh 3a

Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude

Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude Diagnostic de la MC classique Critères de l’ESPGHAN (1969) 1ème BDJ: muqueuse plate 2ème BDJ S/RSG Muqueuse normale Épreuve de provocation 3ème BDJ S/RN Muqueuse normale muqueuse plate IGT MC Critères de l’ESPGHAN (1990) Symptomatologie clinique évocatrice Ac anti-gliadine , Ac anti-réticuline Ac antiendomysium BDJ : Atrophie villositaire RSG Rémission clinique nette Reprise pondérale Négativation des anticorps Biopsie de contrôle superflue

Critères de diagnostic de la maladie cœliaque

Le rôle du Clinicien Critères cliniques Critères de diagnostic de la maladie cœliaque Le rôle du Clinicien Critères cliniques

ESPGHAN 2012 : Signes digestifs Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude ESPGHAN 2012 : Signes digestifs Diarrhée chronique ou intermittente Ballonnement abdominal. Constipation chronique. Douleurs abdominales récidivantes. Nausées et vomissements.

ESPGHAN 2012 : Signes extra-digestifs Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude ESPGHAN 2012 : Signes extra-digestifs Mauvaise prise pondérale. Retard de croissance. Retard pubertaire, aménorrhée Fatigue chronique Anémie ferriprive / carence martiale réfractaire Douleurs osseuses, fractures sur ostéopénie Aphtose buccale récidivante Hypoplasie de l’émail dentaire Éruption herpétiforme Augmentation des transaminases

ESPGHAN 2012 : enfants à risque Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude ESPGHAN 2012 : enfants à risque Diabète de type I Déficit en IgA Trisomie 21 Syndrome de Turner Syndrome de Williams Hépatite et cholangiopathies auto-immunes Thyroïdite auto-immune Apparentés de 1er degré

Critères sérologiques Critères de diagnostic de la maladie cœliaque Le rôle du biologiste Critères sérologiques

Le syndrome biologique d’absorption Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude Le syndrome biologique d’absorption Les examens biologiques d’absorption classiques ( protides, albumine, fer ,ca, lipides, TP, vit..) pour sélectionner les malades en vue d’une biopsie jéjunale ont un intérêt très limité pour le Dc de la MC (en plus de leur coût): perturbation dans les formes digestives patentes. résultat d’un retentissement nutritionnel.

Critères sérologiques Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude Critères sérologiques

ESPGHAN 2012 : quelle sérologie? Anticorps anti-gliadine : IgA et IgG anti-gliadine (1977) Avantages: Tests ELISA - Faible coût - Automatisables (large diffusion) - Pas besoin d’expérience particulière Mais inconvénients Performances médiocres nombreux « faux positifs » Microplaque ELISA Ils ne sont plus recommandés Automate Des tests de 2é génération utilisant des peptides issus de la gliadine désaminés de façon synthétique (DGP) montre qu’ils ont une Se et Sp proches des AEM et tTG

ESPGHAN 2012 : quelle sérologie? Ac anti-Endomysium (1983) : Avantage: Meilleure performance Mais inconvénients: IFI Lecture au microscope : difficile (expérience +++) Non automatisable Coût

ESPGHAN 2012 : quelle sérologie? AC anti-transglutaminases tT G ( 1997) La cible principale des anticorps est identifiée : la transglutaminase tissulaire (tTg2) ! 1ers tests en laboratoire : début des années 2000 Amélioration : 2003 (utilisation de la transglutaminase humaine) Devenus l’examen de 1é intention: Les performances des « anti-endomysium » Les avantages des « anti-gliadine » ! (ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables… )

ESPGHAN 2012 : quelle sérologie? Objectifs de diagnostic mais aussi de: Décroissance lente des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : processus parallèle avec la régénération de la muqueuse intestinale : Disparition des IgA anti-tTg en 12 à 18 mois si RSG strictement observé Ré-ascension ou persistance des ces Ac si mauvaise observance ou écarts Involontaires.

ESPGHAN 2012 : quelle sérologie? En cas de sérologie négatives En cas de marqueurs sérologiques négatifs alors que le tableau clinique est évocateur ( ou de discordance entre les différents anticorps) il sera discuté de rechercher les HLA DQ2/DQ8 et de réaliser une biopsie intestinale si ces derniers sont présents

Le rôle de l’histologiste Critères de diagnostic de la maladie cœliaque Le rôle de l’histologiste Critères histologiques

ESPGHAN 2012 : Histologie Stade marsh 2 - 3 Biopsie multiples: - au moins une au bulbe. - au moins quatre au duodénum. Stade marsh 2 - 3

ESPGHAN 2012: Conduite du DC Discuter d’autres test de Dc si: … Non disponible

ESPGHAN 2012: Conduite du DC

Epreuve de réintroduction du gluten Maladie cœliaque : Plaidoyer pour un diagnostic de certitude Epreuve de réintroduction du gluten Patients mis sous régime sans certitude DC Sujet HLA DQ2/DQ8 Histologie normale sous régime Réintroduction du gluten Si réapparition de symptômes et ou AC: biopsie intestinale Si pas de symptômes: BJ systématique après deux ans.

L’objectif : c’est la certitude Tant que possible Le RSG ne doit jamais être proposé comme test DC sans confirmation J.P.Olives 2015. Refaire une nouvelle biopsie, observation, nv sérologie….