Colloque de la compagnie des Experts médecins près la cour d’appel de Paris La Pitié, 17 septembre 2016 Attentats du 13 novembre à Paris: Partage d’expérience de l’accueil des blessés à Percy, hôpital Trauma center Médecin en chef Guillaume de Saint Maurice Professeur agrégé du Val de Grâce Chef de fédération anesthésie réanimation brûlés bloc opératoire Hôpital d’instruction des armées Percy Clamart

Des attentats multiformes Des attaques dans le monde entier Paris, 2015 Bamako, 2015 Abidjan, 2016 Bruxelles, 2016 Lahore, 2016 Tel-aviv, 2016 Orlando, 2016 Istanbul, 2016 Nice, 2016… Des agents vulnérants variables Plaie par balle Explosion Camion Arme blanche… Des lieux variables Salle Aérogare TGV Espace libre Se préparer pour demain Cultiver la capacité d’être surpris et de réagir

Le 13 novembre Géographie Agents vulnérants Attentats multisites Simulation le matin même par le SAMU et la BSPP Agents vulnérants Armes de guerre Explosion Système de santé d’une métropole Pré-hospitalier Hôpitaux

Situation Hôpital Percy: Trauma center de niveau 1 (janvier 2015) Participant à la Traumabase® 300 lits Bloc opératoire 7 salles 2 réanimations Réa polyvalente 14 lits Réa brûlés 13 lits Gardes médicales et astreinte radio-interventionnelle 3 MAR seniors de garde Neurochirurgien Orthopédiste Chirurgien viscéral Radiologue interventionnel

Bataclan HIA Bégin HIA Percy Stade de France Le Petit Cambodge Casa Nostra Bataclan Rue de Charonne Bd Voltaire HIA Bégin HIA Percy

Le 13 novembre au soir Une garde calme… Bloc 2 Réanimations 1 intervention de chirurgie vasculaire en cours Durée 3h annoncée 2 Réanimations 8 places disponibles

Alerte 21h45: appel régulation BSPP Situation confuse 1 explosion au stade de France, puis 2 explosions 1 voiture folle tire dans la foule bd Voltaire: estimation de 15 morts Demande de places disponibles pour UA Réponse: 5 UA

Actions immédiates Ecourter l’intervention en cours Réunir des personnels de garde Médecins SAU, MAR Réa et CTB, chirurgien et NC Cadre, IADE de garde Officier de permanence Informer sur Situation Plan afflux massif? Oui, probable Rendre compte au médecin chef: validation

MASCAL Plan afflux de blessés de guerre: MASCAL (MASsive CAsuaLties) S’organiser Rappeler des soignants Appliquer les principes Enseignés Simulés Pratiqués Tenir dans la durée

S’organiser: des principes partagés L’organisation est: dirigée 1 directeur médical + 1 directeur de crise subsidiaire 1 médecin responsable par zone 1 médecin, 1 IADE, 1 IDE attachés à chaque patient UA anticipée Identification: identités inconnues préparées à l’avance Épisodes de bloc opératoire Lots de transfusion massive (4 CGR O et 4 Plyo) disponibles à chaque poste UA Elle repose sur un triage dynamique Binôme médecin chirurgien Tout au long de la chaine Et sur un circuit unidirectionnel

Prise en charge du blessé de guerre Stratégie Qui dépasse le simple cadre de la blessure par balle Du sauvetage au combat à la réhabilitation du blessé Qui repose sur le concept de prise en charge de « Damage control » Joindre les actions de réanimation et les actions de chirurgie En vue de la survie du patient On transfuse plus On remplit moins la même chirurgie dans une stratégie différente Décidé sur 3 motifs: état clinique pré-opératoire, lésions trop graves per op, chirurgie trop longue contrevenant à la réanimation (hypothermie, etc…)

Damage control 1 « Damage control Ressuscitation » Arrêter les hémorragies Garrot, objectif pression artérielle limitée Lutter contre les troubles de coagulation Remplissage vasculaire limité amines vasopressives, lutte hypothermie, antifibrinolytiques Transfuser précocement Ratio CGR/PSL proche de 1, plaquettes Holcomb, J. Trauma 2007; 62: S36-7 Le Noel A., An Fr Anesth Reanim 2011 Langan, Jama Surg. 2014; 149 (9); 904-12

Damage control 2 « Damage control Surgery »: la même chirurgie, stratégie différente Chirurgie Pour sauver la vie En contrôlant les foyers hémorragiques et prévenant les infections: aérostase, hémostase, coprostase Écourtée si nécessaire Poursuite de la réanimation Reprise opératoire à 24h Traitement définitif Blackbourne, Crit Care Med 2008; 36: S304-10 Lamb, Br J. Anesth. 2014 113:242-9

Plan de rappel Rappeler des personnels Montée en puissance Progressive Organisée Spontanée +++ Parfois vécu difficile a posteriori « Pourquoi n’ai-je as été rappelé? »… Mon chef me voit-il comme un mauvais professionnel?

H + 1h15 23h00: Hôpital prêt Capacité triplée Organisation définie: 25 identités provisoires Dossiers, annonces opératoires, lot de transfusion 2 zones UA pour 5 blessés Lots de transfusion disponibles, Personnels en place 1 zone UR pour 10 blessés 6 salles de bloc Stérilisation disponible

Organisation Spatiale Scanner Angiographie 2 places 10 places UA 1 (SAUV) 1 MAR 2 IHA 2 IADE 2 IDE UR (UHCD) 4 médecins urgences 6 IDE Réanimation 6 salles Chirurgiens 3 places Chirurgiens Bloc opératoire - 2 MAR - 8 IADE UA 2 (SSPI) - 1 MAR 2 IADE 3 IDE Triage 1 MAR 1 Chirurgien Direction médicale Cellule de crise Accueil Téléphone Log: Stérilisation Matériel - Pharma Identification Direction Psy SAS entrée SAU

Alerte: palier 2 ± 23h10 Appel SAMU zonal Actions Situation beaucoup plus grave qu’escomptée Demande de montée en puissance plus forte Actions Rappels de MAR seniors chefs d’UF: 3 De chirurgiens: 2 ORL, 1 ophtalmo, 1 NC Augmentation du nombre de places de réanimation disponibles Transferts internes de patients stables 10 places de réanimation disponibles Affectations des personnels de tous ordres aux différents postes au fur et à mesure de leur arrivée

H+ 2h10: Accueil des blessés 2 vagues 17 blessés 8 UA, 9 UR 9 chirurgies sur 6 salles Transfusion (en 3h30) 32 PLYO, 32 CGR, 3 plaquettes 02h30: fin d’alerte Triplement des effectifs le 13 novembre nuit Doublement des équipes le reste du weekend

UA – Réa – reprise – Décès 23h55 : 1ére Vague Cat. Bilan Lésionnel Gestes Devenir UA (EU) Plaie axillo-sous-clavière G Thoracotomie de Ressuscitation UA – Réa – reprise – Décès UA Plaie thoracique D transfixiante soufflante TDM UR – Réa Plaie thoraco-lombaire transfixiante
Paraplégie Embolisation UR Plaie basi-thoracique D non pénétrante (seton) Pansement UR – Chir Plaie parties molles bras G Total 1 2 5 5

0h39 : 2éme Vague 1 4 7 12 Cat. Bilan Lésionnel Gestes Devenir UA (EU) Plaie thoracique D et bras D Thoracotomie d’urgence UR – Réa UA Plaie lombaire hémorragique Paraparésie TDM - Bloc hémostase Ostéosynth. rachis Plaie abdo pénétrante Laparotomie écourtée Plaie inguino-lombaire Main et épaule G Ostéosynth. main UR – Chir UR Fracas facial – plaie orbite D TDM – Bloc Plaie jugale D Asepsie – Pansement Plaie bras G Plaie cuisse D (seton) Plaie avant-bras G Polycriblage hémicorps G TDM- Asepsie – Pansement Plaie cuisse D Total 1 4 7 12

Bloc opératoire

Après Poursuite travail cellule de crise tout le weekend Programmation opératoire Recomplétement médicaments, matériels Reprise activité normale 15/11 Poursuite de prise en charge Travail médico-psychologique Accueil familles (587 appels) Communication Recollement identités

A l’hôpital Bégin Cinématique identique 4 salles de bloc 35 blessés plus allongée dans le temps: orthopédie +++ 4 salles de bloc 35 blessés 5 UA (4 EU, 1 UA), dont 1 en ACR Blessés par balles abdomen 30 UR Blessés orthopédiques essentiellement Ré interventions nombreuses

Enseignements Qu’avons nous vécu? Pourquoi? Afflux hospitalier non saturant Multiple casualties ≠ massive casualties Blessés par balles Catégorisation, mais pas de triage Pourquoi? Moyens hospitaliers considérables Délai de prise en charge: montée en puissance Moment: soir de semaine hors vacances Régulation adaptée En nombre, en typologie des blessés Ca ressemble à l’opex, ca n’est pas l’opex

Enseignements de fond Triage / Damage control Réflexion à mener: la chirurgie est la même, la stratégie est différente Transfusion précoce Réflexion à mener: Catégorisation: définir un ordre de priorité pour un traitement optimal dans une logique individuelle Triage: logique de pénurie: choisir de privilégier le plus grand nombre au détriment de ceux qui consommeraient trop de ressource Réhabilitation long terme Parcours blessés militaires A inventer pour les victimes civils

Enseignements pratiques Efficacité Procédure identité inconnue +++ Direction d’hôpital Orienter tous les moyens vers la crise A revoir Plan d’urgence Peu pratique : À reprendre et à re-simuler Sécurité de l’hôpital: Environnement à penser en fonction de la crise Plan de rappel: mieux contrôlé Délivrance des PSL Demain: Raisonner en flux et pas en places contractualisation SAMU / Trauma Center Travailler sur l’évolutivité : saturation progressive de la chaine de prise en charge.

Evolutivité Blocs opératoires Réanimation 1 seul afflux Zone d’accueil MR Diapo Traumabase ®, Dr M. Raux, Hôpital de la Pitié, Paris

? ? Evolutivité des flux Gestion de flux et non de lits Plusieurs zones dédiées 3ème convoi ? ? 2ème convoi Bloc Réanimations 1er convoi Zone d’accueil MR Diapo Traumabase ®, Dr M. Raux, Hôpital de la Pitié, Paris

Demain? Et si l’afflux devenait saturant? Nombre Type de victimes Type d’agent vulnérant

N° spécial AFMU gratuit Janvier 2016