Les infections urinaires PR MOUAD NOURI SNMSL OUJDA Le 15 Décembre 2016

Introduction Très grande fréquence : 2° rang consultations et prescription antibiotique. 75 % IU = femmes 25 à 35 % de la population féminine a fait ou fera un épisode 2 pics : - 20 à 40 ans : vie génitale - après 50 ans : carence hormonale RESISTANCES BACTERIENNES

Infections très fréquentes GENERALITES Infections très fréquentes Communautaires Nosocomiales(infection liée au soin) Les infections urinaires = situations très variables bactériurie asymptomatique pyélonéphrite compliquée.

Consensus 2014 Cystite aigue simple Cystite aigue à risque de complication Cystite récidivante PNA IU masculines

TERMINOLOGIE Infections urinaires simples : IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication Infections urinaires à risque de complication: - toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…). - sexe masculin, fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles - grossesse - sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried), ou patient de plus de 75 ans. - immunodépression grave - insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

Critères de Fried : - perte de poids involontaire au cours de la dernière année - vitesse de marche lente - faible endurance - faiblesse/fatigue - activité physique réduite

Cystites récidivantes : au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs. Colonisation urinaire: présence d’un micro- organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées Infection urinaires graves : PNA ou infections urinaires masculines associées à: -Sepsis grave -Choc septique -Indication au drainage chirurgical ou interventionnel

SCCM/ACCP definitions of SIRS/ sepsis (2 criteria) * Hypo- (<36°C) or Hyperthermia (> 38,3°C) * Tachycardia (>90/ min) * Tachypnoea (>20/min) and/or pCO2 <33mmHg * Leucocytosis (>12/nl) or leucopenia (<4/nl) Urosepsis SIRS + UTI Severe sepsis Sepsis + one organ dysfunction Septic Shock Sepsis + arterial hypotension (syst. BB < 90 mmHg SIRS : systemic inflammatory response sysdrome UTI : urinary tract infection

Ce qui est nouveau Révision des comorbidités définissant les IU à risque de complication Le diabète, même insulino-requérant, ne fait plus partie des facteurs de risque de complication L'indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critère de gravité Le terme d’IU à risque de complication remplaçant le terme d’IU compliquée Le concept d’IU masculine, La nouvelle définition du sujet âgé

Epidémiologie Plus fréquente chez la femme (anatomie) La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics Le 1er lors du début de l’activité sexuelle Le 2ème lors de la période post-ménopausique. La grossesse est un facteur favorisant Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente. La fréquence des infections urinaires augmente après 50 ans avec la pathologie prostatique. Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (surtout le garçon). C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale.

Physiopathologie

Physiopathologie Réservoir de la bactérie = le tube digestif. Migration à travers le périnée  méat urinaire  urètre  urine de la vessie (cystite). A la suite de facteurs favorisants l’infection, extension aux uretères et aux reins (pyélonéphrite). Moyens de défense de l’organisme = longueur de l’urètre, fréquence des mictions, flux permanent de l’urine urétérale.

Les bactéries en cause (Infections communautaires) Les Entérobactéries =80 % E.coli (70 %) Klebsielle Protéus Enterobacter Serratia Pseudomonas Les Cocci gram + = 12 % Staphylocoque coagulase Streptocoque enterocoque

Les infections nosocomiales Entérobactéries résistantes aux ATBS entérobactéries sécrétrices de beta lactamases à spectre élargi (BLSE) Pseudomonas Aeroginosa = Pyocyanique

Bactériologie

RESISTANCE AUX QUINOLONES

RESISTANCES AUX SULFAMIDES

GERMES EN CAUSE MARRAKECH M.Nouri congrès AMU Rabat 2014

GERMES EN CAUSE OUJDA

GERMES EN CAUSE MARRAKECH GERMES EN CAUSE OUJDA GERMES EN CAUSE MARRAKECH

SENSIBILITE E.COLI INF URI COMMUNAUTAIRE MARRAKECH 2011 - 2014 OUJDA 2016 IMIPENEME 100% 97% AMIKACINE CEFTRIAXONE 96% 85% CEFIXIME 95%   CEFTAZIDIME 91% 88% GENTAMYCINE 86% CEFOTAXIME 90% NEBCINE 89% ACIDE NALIDIXIQUE 62% CEFUROXIME CIPROFLOXACINE 81% 77% OFLOXACINE 76% CEFALOTINE 64% 56% TRIM + SULF 63% AMOX + Ac CLAV 55% 51% AMOXICILLINE 21% 25%

SENSIBILITE E.COLI CIPROFLOXACINE 81% 10% 93% TRIM + SULF 56% 70% 25% MARRAKECH Notre série GERMANY Wagenlehner BURKINA FASO Karou U.S.A. Olson IMIPENEME 100%   AMIKACINE 97% CEFTRIAXONE 96% CEFIXIME 95% 98% 71% CEFTAZIDIME 91% GENTAMYCINE 94% CEFOTAXIME 90% NEBCINE 89% ACIDE NALIDIXIQUE 85% CEFUROXIME CIPROFLOXACINE 81% 10% 93% OFLOXACINE 77% CEFALOTINE 64% TRIM + SULF 56% 70% 25% AMOX + Ac CLAV 55% 74% 75% AMOXICILLINE 21% 65% 23%

Facteurs favorisants l’infection (1) Liés à l’hôte Toute stase urinaire favorise la survenue d’infection et sa propagation Anomalies de l’appareil excréteur lithiases (calculs) sténoses urétrales ou urétérales (bilharziose, tuberculose, tumeurs…) gène à l’écoulement de l’urine (obstacle, adénome prostatique) reflux vésico-urétéral vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique) …..

Facteurs favorisants l’infection (2) Liés à l’hôte Corps étrangers intravésicaux endoscopie, sondage… sténose du méat, ectopie du méat, trouble de la vidange vésicale ( résidu post mictionnel : cystocèle, diabète, tr. Neurologique) Rapports sexuels Grossesse Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants Facteurs locaux : constipation, infections génitales Facteurs généraux diabète (immunodépression relative, glycosurie, troubles neurologiques) , immunodépression vrai

(terrain immunodéprimé,diabète…) Corynebactéries Levures (Candida)

Diagnostic biologique (1) Bandelette urinaire  Bandelettes réactives Leucocytes (témoins de la réaction inflammatoire de l’hôte à l’infection) Nitrites signant la présence de bactéries. Sensibilité excellente (L ou N) Néanmoins certaines bactéries ne produisent pas de nitrites cocci à Gram +, pyocyanique

Diagnostic biologique (2) Examen cytobactériologique des urines (ECBU) +++ Avant toute antibiothérapie si possible Après toilette méatique sur urines de milieu de jet (hors sondage) Si sondage sur site spécifique poche stérile auto-collante (pédiatrie) / ponction sus -pubienne (globe) Transport rapide au laboratoire sinon conservation au frigo à 4°C<12h Recherche de globules rouges et de leucocytes (>10/mm 3 ou 10000/ml nécessaire pour la définition d’infection urinaire) Numération bactérienne à 48 heures  isole la bactérie et confirme l’infection (seuil 103 à 105 bactéries/ml). Réalisation d’un antibiogramme Examens sanguins en cas d’atteinte parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite) VS, CRP urée, créatinine NFS Hémocultures Avant toute antibiothérapie si possible (septicémies)

Diagnostic radiologique Echographie abdominale recherche d’obstacle (urgence) complications infectieuses (abcès) d’anomalies favorisant la stase urinaire ou de malformations urinaires ASP Urographie intra-veineuse Scanner abdominal / uro-scanner cystographie rétrograde….

Les différents tableaux La cystite La pyélonéphrite aiguë La Prostatite

La cystite aiguë infection la plus fréquente de la femme, à partir du début de sa période d’activité génitale Souvent le point de départ des autres types d’infection urinaire Correspond à une infection des urines vésicales avec un retentissement au niveau de la muqueuse vésicale qui explique la symptomatologie

La cystite aiguë Absence de fièvre ou de syndrome septique Syndrome urinaire isolé : - brûlures mictionnelles - pollakiurie - sensibilité pelvienne - urines louches, nauséabondes - parfois pyurie ou hématurie - pas de douleur lombaire ou abdominale Il ne s’agit donc pas d’un tableau infectieux sévère….

La cystite aiguë Le diagnostic est clinique Les explorations sont souvent inutiles La bandelette urinaire recherche une leucocyturie et/ou une nitriturie Pas de prise de sang (normale) Pas d’ECBU en première intention (a réserver en cas d’échec du traitement ou en cas d’infections récidivantes)

La cystite aiguë traitement Traitement à dose unique : tableau clinique typique < 5 jours âge < 65 ans terrain non débilité (diabète) pas de grossesse en cours pas de malformation urologique - pas d’endoscopie récente Différentes molécules possibles : PER OS -fluoroquinolones monodose - cotrimoxasol - fosfomycine

Traitement dose unique AVANTAGES -simplicité - meilleur observance - coût - moins de sélection de germes - moins d’effets secondaires INCONVENIENTS -méconnaître une infection plus sévère - risque d’auto-médication

La cystite aiguë traitement Le traitement de 3 à 5 jours - permet d’éviter d’avoir un traitement plus court que la durée des symptomes - utilisation des mêmes molécules, mais possibilité d’utiliser également: quinolones de première génération (noroxine) OU Pivmécillinam

La cystite aiguë traitement Le traitement conventionnel - durée = 7 à 10 jours - plus grande sécurité théorique - surtout si l’éducation de la patiente est difficile - chez la femme âgée, la femme diabétique - émergence de souches bactériennes résistantes ? - observance ?

Cystite aiguë simple

Règles hygiéno-diététiques La cystite aiguë Règles hygiéno-diététiques Boissons abondantes (2l/j) Uriner souvent ( au moins 5 x/j), sans se retenir Alimentation équilibrée (éviter la constipation) Éviter le port de vêtements trop serrés Après miction ou émission des selles, s’essuyer d’avant en arrière et non l’inverse Uriner systématiquement après un rapport sexuel surtout en cas de cystite post coïtale

La cystite récidivante À partir de 4 épisodes de cystite aiguë non compliquée dans l’année Clinique identique Recherche de facteurs favorisants - interrogatoire : spermicides, diaphragmes, habitudes hygiéniques, mictionnelles, alimentaires… - examen clinique : méat ectopique, brides hyménéales, résidu post mictionnel - examen général : trouble neurologique ? diabète ?

La cystite récidivante Cystographie rétrograde ou cystoscopie en période non infectée = recherche d’une cause urologique basse Pas d’urographie intraveineuse ou de scanner ECBU : recherche d’une bactérie résistante

La cystite récidivante

Antibioprophylaxie: IU post coïtales: - TMP-SMX (400 mg de SMX + 80 mg de TMP), 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (1 fois par jour au maximum), - fosfomycine-trométamol, 3 grammes dans les 2 heures IU très fréquentes (au moins 1/mois): antibioprophylaxie continue -Durée controversée au moins 6 mois, à réévaluer 2 fois /an. -Fluroquinolones et bêta-lactamines doivent être évitées dans cette indication en raison du risque de sélection de résistance.

La pyélonéphrite aiguë La pyelonéphrite aiguë non compliquée infection parenchyme rénal souvent voie ascendante Non compliquée = sans anomalie fonctionnelle ou anatomique, et sur un terrain non débilité (ex : femme jeune sans antécédents…)

La pyélonéphrite aiguë non compliquée Syndrome urinaire (brûlures, pollakiurie….) souvent absent, ou ayant parfois disparu Syndrome infectieux : fièvre >38°C, frissons, altération de l’état général Douleur lombaire irradiant vers l’aine, révéillée par la palpation ou la percussion Pas de masse palpable à l’examen clinique abdominal

La pyélonéphrite aiguë non compliquée Dc clinique confirmé par bandelette urinaire puis ECBU Hyperleucocytose, syndrome inflammatoire Echographie rénale + AUSP élimine dilatation des cavité pyélo-calicielles, abcès cortical, lithiase (P. compliquée) Pas d’indication d’UIV, ni de TDM si bonne évolution (apyrexie dans les 72 heures)

PATIENTE 48 ans

La pyélonéphrite aiguë non compliquée Le traitement peut être envisagé en ambulatoire Surveillance clinique et bactériologique : ECBU au bout de 48 h de traitement, 10 jours après la fin du traitement, puis 6 semaines plus tard Traitement antibiotique per os pour une durée de 10 à 14 jours : fluoroquinolone (ofloxacine ou ciprofloxacine), céphalosporine de troisième génération (iv puis per os), cotrimoxazole. Traitement antalgique, repos, règles hygiéno-diététiques.

La pyélonéphrite aiguë compliquée À cause du terrain : - immuno déprimé - insuffisance rénale diabète - femme enceinte, femme âgée Du fait d’une condition locale : - obstacle à l’évacuation de l’urine = pyélonéphrite obstructive (lithiase, compression…) vessie neurologique corps étranger (sonde urinaire….)

La pyélonéphrite aiguë compliquée

PATIENT 58 ans

Patiente 28 ans

La pyélonéphrite aiguë compliquée infection plus sévère qui peut mettre en cause le pronostic vital de part le risque de septicémie L’évolution peut se faire vers une forme d’infection suppurative Elle nécessite une hospitalisation dans un milieu spécialisé Le traitement fait souvent appel à une double antibiothérapie iv, et à un drainage rénal en cas d’obstacle.

La pyélonéphrite aiguë compliquée Les abcès corticaux La pyélonéphrite emphysémateuse (diabète) Le phlegmon périnéphritique

Ce qui est nouveau privilégier C3G vs fluoroquinolones pour les PNA à risque de complication sans signe de gravité . retrait des fluoroquinolones en ttt probabiliste de PNA grave distinction entre choc septique et autres signes de gravité recommandations spécifiques de traitement en cas de PNA grave à EBLSE le positionnement des carbapénèmes selon la gravité et le risque d'EBLSE l'absence d'ECBU de contrôle systématique

Les infections urinaires au cours de la grossesse La prévalence des infections n’est pas modifiée par la grossesse : 3 à 17 % Les infections sont réparties en : - bactériuries asymptomatiques 5 % - cystites aiguës 80 % cystites récidivantes 4 % - pyélonéphrites aiguës 11 %

Les infections urinaires au cours de la grossesse Modification bactériologique : augmentation cocci gram + (streptocoques, staphylocoques) Modification de l’appareil urinaire : l’urine stagne - dilatation cavités urétéro-pyélocalicielles droites. diminution du péristaltisme des voies excrétrices (imprégnation en progesterone) - moins bonne vidange vésicale = résidu Risque = prématurité; retard de croissance in utéro ? Risque infectieux périnatal ?

Patiente 28 ans

Les infections urinaires au cours de la grossesse bactériurie asymptomatique dépistée systématiquement au 3°- 4° mois justifie traitement en raison du risque d’évolution vers une infection plus grave(pyélonéphrite) Ttt: antibiotiques autorisés lors grossesse = les béta lactamines (Pénicillines A , Ac clavulanique. Cephalosporines )

Prostatite Présence de signes urinaires bas Pesanteur/douleurs pelviennes Signes généraux (fièvre, frissons…) . Toucher Rectal douloureux Diagnostic BU, ECBU, hémocultures,CRP ( Pas de PSA!) Echographie

Facteur de complication?     Prostatite 3 QUESTIONS? Infection grave? Rétention urinaire? Facteur de complication? Si une réponse positive: HOSPITALISATION

Traitement prostatite aiguë C3G FLUOROQUINOLONES AMNOSIDES Durée: 3 à 4 semaines