Explorations complémentaires dans la pathologie rénale

Examen des urines apporte des éléments importants de diagnostic constitue un examen médical de base incontournable. le prélèvement doit s’opérer sur les premières urines du matin et avant tout traitement anti-infectieux. Le patient commence à uriner, puis, après quelques secondes seulement, sans cesser d'uriner, approche le flacon du jet et il le rempli.

Examen des urines Examen macroscopique Quantité, volume urinaire Couleur Odeur Examen physico-chimique - bandelettes urinaires Examen microscopique de l’urine - présence de mucus, cristaux (et si oui, lesquels), cylindres, cellules rénales, levure ou bactérie Examen cytobactériologique des urines

I.a. Examen macroscopique – le volume N: 3-5 mictions/jour, jamais la nuit, 300 – 400 ml/miction Diurèse - le volume d'urine émis en 24 heures N: femme – 1000 – 1500 ml/24 h hommes – 1000 – 1800 ml/24 h Polyurie – le volume urinaire > 2-3 l/24 heures Oligurie – le volume urinaire = 100 – 500 ml/24 heures Anurie – un volume urinaire ≤ 100 ml/24 heures

I.b. Examen macroscopique – la couleur Les urines sont normalement limpides, stériles et de couleur jaune clair. Modifications de la coloration Foncée si les urines sont concentrées Claire en cas de polyurie, consommation d’alcool, du café, traitement par des diurétiques.

Coloration rouge-brune Hématurie macroscopique – présence de sang dans les urines pouvant  parfois s'accompagner de caillots sanguins.

Épreuve des trois verres L'hématurie initiale (uniquement en début de miction) - origine urétrale ou prostatique; L'hématurie terminale (uniquement en fin de miction) est en faveur d'une maladie de la vessie ; L'hématurie totale - lésion quelconque du haut appareil: reins, uretères.

Hémoglobinurie Myoglobinurie Présence d’hémoglobine (hémolyse intravasculaire, hémoglobinurie paroxystique nocturne) ou de myoglobine (lyse musculaire - rhabdomyolyse) Myoglobinurie

Coloration anormale déterminée par différentes substances: - bilirubine – jaune verdâtre (en cas de cholestase hépatique)

Alcaptonurie, phénylcétonurie, la présence de mélanine – coloration brune, noire

Urines troubles – le temoin d’une infection urinaire , dans de rares cas d'une élimination de cristaux (phosphates, carbonates, urates).

Les urines lactescentes - une communication entre le système lymphatique et les urines - chylurie. Les causes : Parasitaire : la filariose lymphatique - la plus fréquente. Post-traumatique ou tumorale : c'est une cause plus rare.

Porphyrie Autres colorations - mélanine – brun, noir - rifampicine – orange métronidazol – brun betterave, rhubarbe – rouge Bleu de Méthylène - bleu ou verte

La présence de mousse en surface des urines peut traduire une protéinurie.

I.c. Examen des urines – l’odeur N: inodore. Odeur modifiée: d’ammoniaque, suite à l'action de bactéries en réaction avec O2. - l'un des signes d'infection urinaire. - suite à la conservation de l’urine (même après quelques heures); forte – odeur caprine - après la consommation des asperges;

Odeur modifiée fruitée – cetoacydose diabètique (la présence d'acétone), anorexie, vomissements. de sirop d’érable ou du caramel - la maladie des urines à odeur de sirop d’érable (maladie métabolique génétique) - l’incapacité du corps à utiliser: la leucine, l’isoleucine et la valine. fétide ou putride - une atteinte suppurative des voies urinaires. La décomposition d’une urine contenant de la cystine peut donner un spécimen dont l’odeur rappelle les oeufs pourris (H2S).

II. Examen physico-chimique de l’urine La bandelette urinaire: un moyen de dépistage simple, rapide et efficace des anomalies urinaires. sous la forme d'une lamelle comportant plusieurs zones imprégnées de réactifs. Mis en présence d'urine et de ses composants, ces réactifs sont susceptibles de changer de couleur. permet d'effectuer des tests quantitatifs sur neuf paramètres urinaires : pH, glucose, corps cétoniques, leucocytes, nitrites, protéines, hématies, urobilinogène, pigments biliaires.

pH Poids spécifique de l’urine pH normal de la première urine du matin est acide; pH alcalin - suggère une infection urinaire; dépende de la diète; Poids spécifique de l’urine Varie: 1005 (urine diluée) et 1030 (urine concentrée); Augmentation en cas de présence dans l’urine de la glucose et de l’albumine; Isosthenurie = densité similaire a celle du plasma; Méthode: uromètre, refractomètre, BU.

Protéinuries La méthode de dépistage des protéines urinaires: - bandelettes imprégnées de bleu de bromphénol qui changent de couleur en présence de protéines (albumine) - du négatif à 4 croix - BU - décèlent une protéinurie > 300 mg/24h

Méthode de dosage de la protéinurie et de collecte des urines. Le recueil des urines : - vider la vessie le matin à 08 h sans recueillir les urines. - recueillir tous les urines (même celles de la nuit) jusqu'à 08h du lendemain Intérêt du dosage de la protéinurie. Etude quantitative : dosage sur 24h (collecte des urines sur 24h); protéinurie physiologique de 50-150 mg/24h, protéinurie pathologique – protéinurie > 150 mg/24 h. Etude qualitative : l'électrophorèse des protéines urinaires des 24h - la sélectivité de la protéinurie.

Classification des protéinuries a. Physiologique b. Pathologique (micro/macro) 2. a. Intermittente b. Permanente - Pré-rénale - Glomérulaire (sélective, non-sélective) - Tubulaire

1.a. Protéinurie physiologique Protéinuries 1.a. Protéinurie physiologique est non détectée par les méthodes courantes – BR négative ou trace < 30 mg/24 h Composition: - 60% protéines plasmatiques: 1/3 d’albumine + 2/3 de globulines; - 40% protéines urinaires – mucoprotéine de Tamm-Horsfall (uromoduline) Une protéinurie détectable par méthode chimique conventionnelle ou, a fortiori, par bandelette ordinaire n’est jamais physiologique.

excrétion d’albumine dépassant une valeur de 30 mg/24h (30-300mg/j) 1.b. Protéinurie pathologique Microalbuminurie excrétion d’albumine dépassant une valeur de 30 mg/24h (30-300mg/j) peut être détectée par la méthode radio-immunologique - Bandelette spéciale (Micral-test) est la première anomalie (stade précoce) de la glomérulopathie diabétique est recherchée dans les urines collectées pendant 24 h (en absence de toute infection urinaire)

Protéinurie pathologique Macroalbuminurie détectable par les bandelettes réactives (BU) > 300 mg/24 h. La présence d’un test à bandelette positif pour la protéinurie impose le dosage de la protéinurie sur 24 h

Intermittente 2. Protéinurie Permanente 2. a. Protéinurie intermittente - transitoires Fièvre Effort Insuffisance cardiaque Protéinurie orthostatique de l’adolescent

Protéinurie orthostatique de l’adolescent Contexte clinique: adolescent en période de croissance, longiligne, sans HTA, sans œdèmes Modification urinaire: - la protéinurie est isolée sans hématurie - on fait le dosage des protéines urinaires en position couchée puis en position debout - les urines prélevées en position couchée ne contient pas de protéines. Mécanisme possible: une gêne de la circulation veineuse rénale en position debout Évolution: le désordre disparaît à la fin de la croissance (après 20 ans).

2.b. Protéinurie permanente Prerénale Glomérulaire Tubulaire 2.b. Protéinurie permanente Prerénale – de surcharge - filtration en grande quantité de protéines de bas poids moléculaire qui dépasse la possibilité de réabsorption tubulaire: myélome multiple (élimination des fragments d’Ig) – chaines légères d’Ig

Prerénale Lysozyme – leucémies aigues Hémoglobine – hémolyse aigue intravasculaire = hémoglobinurie Myoglobine – rhabdomyolyse = myoglobinurie Amylase – pancréatite aigue = amylasurie

Protéinurie glomérulaire – par dysfonction glomérulaire altération des parois capillaires avec filtration en excès de protéines. dépasse souvent 1,5 g/jour. Etude qualitative de la protéinurie glomérulaire Protéinurie sélective – élimination surtout de l’albumine > 85% (protéines de bas poids moléculaire), lésions minimes des glomérules; Protéinurie non sélective – à coté de l’albumine <85%, apparaissent d’autres fractions globulinique, lésions glomérulaires importantes.

Protéinurie tubulaire – par dysfonction tubulaire Les protéines filtrées sont normalement, en grande majorité réabsorbées par les cellules tubulaires proximales. En cas de protéinurie tubulaire: certaines protéines normalement réabsorbées par le tube apparaissent dans les urines : béta 2 microglobuline, lysosyme et Retinol Binding Protein; la quantité est en général réduite <2g/24 h; causes: néphropathies tubulaire ou tubulo- interstitielles.

Glycosurie La glycosurie apparaît lorsque le taux de glycémie dépasse 1,60 à 1,80 g/l (8,8 à 10 mmol/l) – le seuil rénal de glucose; Elle donne une image de la glycémie sur les heures précédentes; On utilise des bandelettes qui permettent un dosage semi- quantitatif: Kétodiastix, Kétodiabur, autres bandelettes pour un dépistage de sa présence: Clinistix, Multistix; Causes: grossesse, états de fièvre élevée, diabète sucré, diabète rénal (glycosurie avec glycémie normale).

Acétonurie Les corps cétoniques apparaissent dans les urines lorsque l’organisme ne peut plus utiliser le sucre et qu’il brûle des graisses; Deux situations: - état de jeûne prolongé → glycémie basse, cétonurie sans glycosurie - le sucre n’entre pas dans les cellules par manque d’insuline (menace de coma cétoacidosique) → glycémie haute, cétonurie avec glycosurie

Bilirubinurie La bilirubine conjuguée (forme hydrosoluble) s’élimine dans les urines en cas d’ictère hépatique ou post-hépatique; ne se retrouve pas dans l'urine en cas d'ictère hémolytique. Dépistage: bandelettes réactives Urobilinogène urinaire – augmente en cas d’ictère pré-hépatique

Nitrites Certaines bactéries sont capables de réduire les nitrates en nitrites. La majorité des bactéries à Gram négatif, impliquées dans l'infection des voies urinaires, sont réductrices. Pour que ce test fonctionne, il faut: - que la bactérie réduise les nitrates. - que l'urine contient une quantité appréciable de nitrate (alimentation). que le temps de contact entre les bactéries et les nitrates soit suffisamment long. Un test négatif ne peut exclure une infection urinaire par contre, la majorité des tests positifs ont une culture positive.

Hématurie Hématies → Hématurie (macroscopique, microscopique) partie obligatoire de l’examen urinaire; Méthodes de détection - bandelette réactive (BU) – méthode simple, fiable, donne un résultat semi-quantitatif; soit lecture visuelle = + a ++++; soit lecture par appareil automatique = nombre d’hématies/mm3. Compte d’Addis – recueil des urines de 4h à 7h du matin; une valeur >5000 éléments/min est pathologique, VN< 1000 éléments/min; Hématurie macroscopique

Examen du sédiment urinaire: plus de 10 000 hématies/ml dans un échantillon est pathologique, 2-3 hématies par champs; Origine des hématies: origine glomérulaire - les hématies sont déformées; la présence des cylindres hématiques affirme l’origine glomérulaire. origine non glomérulaire - des voies urinaires basses - des érythrocytes normaux, c'est-à-dire légèrement colorés avec la forme typique du globule rouge.

Hématurie Hématurie extra-rénale Hématurie rénale

Leucocyturie Leucocytes →Leucocyturie Méthodes de détection - bandelette réactive (BU); Examen de confirmation: sédiment urinaire et compte d’Addis. Sédiment urinaire: N: 3-5 L/champ, >10L/champ – pathologique; les PMN neutrophiles prédomine dans les urines; Compte d’Addis >5000/min - pathologique;

Sédiment urinaire - les PMN neutrophiles

Pyurie Les leucocytes urinaires altérées – témoin d’une infection ou d’une inflammation sur un point quelconque de l’arbre urinaire. Leucocyturie avec bactériurie témoigne d’une infection de l’appareil urinaire; Leucocyturie aseptique : tuberculose rénale, germes anaérobies, levures, néphropathies interstitielles chroniques, calculs et tumeurs des voies urinaires;

Cylindres urinaires sont des éléments du sédiment urinaire, issus d'une polymérisation de la protéine de Tamm-Horsfall qui épouse la forme du site de cette formation. sont formés, après l'anse de Henlé, dans la dernière partie du tubule distal et le début du tubule collecteur. Le site de formation est situé dans la partie du néphron où l'urine est à sa dilution maximale. les facteurs favorisants sont : la présence d'albumine, la stase urinaire, la présence de débris cellulaires, une diminution du taux de filtration glomérulaire, le pH acide, la présence de certaines protéines comme les Bence-Jones.

Cylindres urinaires Moulages tubulaires des protéines: Cylindres hyalines Cylindres cireux Cylindres graisseux Cylindres granuleux Cylindres hématiques Cylindres leucocytaires

Cylindres hyalines matrice hyaline existe dans des conditions normales pas de valeur diagnostique

Cylindres cireux Matrice cireuse Associés a une stase urinaire prolongée La même valeur que les cylindres hyalines

Cylindres graisseux Matrice hyaline avec des gouttelettes de lipides; syndrome néphrotique.

Cylindres granuleux une multitude de granules issues du cytoplasme de cellules tubulaires granuleuses; à une forme de dégénérescence cellulaire.

Cylindres hématiques contiennent des globules rouges. plus spécifique à l'hématurie glomérulaire; contiennent des globules rouges.

Cylindres leucocytaires Maladies inflammatoires ou infectieuses.

Cristaux urinaires La cristallurie traduit le fait que les urines sont très concentrées vis-à-vis d’une espèce cristalline – chez le sujet normal; Chez le sujet lithiasique – la cristallurie est un facteur de risque lithogène; Les cristaux rares montrent une pathologie spécifique: cystinose.

Cristaux urinaires résultent d’une sursaturation urinaire avec un déséquilibre entre les promoteurs (calcium, oxalate, phosphate, acide urique) et inhibiteurs (citrates, magnésium) de la cristallisation. a examiner l’urine du réveil. microscope optique avec polarisation.

Cristaux d’acide urique Cristaux d’oxalate de calcium

Phosphates ammoniacaux magnésiens

Cristaux de cystine

Bactériologie urinaire – ECBU les urines prélevées par miction naturelle sont infectées si elles ont > 100 000 germes/ml colibacilles bactéries impliquées: fréquemment - entérobactéries: colibacilles, Proteus, Mirabilis plus rarement: Klebsiella pneumoniae (contamination hospitalière), entérocoque, staphylocoque. Infection urinaire: leucocyturie >5000-10000 L/ml + bactériurie significative (germes >100 000/ml).