Projet dApproche Solidaire en Santé Génésique PASSAGE LES EXPÉRIENCES DES RENCONTRES ENTRE USAGERS ET PRESTATAIRES (BURKINA, CAMEROUN, MALI) Séminaire international de clôture du projet Ouagadougou, 16 & 17 septembre 2009 Fatoumata Ouattara

Plan de présentation Contexte Objectif des rencontres Méthodologie Résultats –Opinions des usagers sur les soins –Opinions des prestataires sur les usagers et les relations intraprofessionnelles –Atouts des rencontres pour les participants –Que faut-il améliorer? Quelles perspectives pour une pérennisation? Difficultés constatées

Contexte Identification des attentes et besoins des bénéficiaires en matière de SSRAJ & indigents Identification des attentes et besoins des bénéficiaires en matière de SSRAJ & indigents Des attentes qui ont permis didentifier des contraintes liées à laccès aux soins Des attentes qui ont permis didentifier des contraintes liées à laccès aux soins contraintes financières contraintes sociales et culturelles difficiles relations entre prestataires et usagers contraintes institutionnelles/organisationnelles

Objectif des rencontres Amélioration de la qualité relationnelle entre soignants, puis entre usagers et prestataires de santé et de services sociaux dans laccès aux soins

Méthodologie Une approche concertée et participative

Profil des participants Les usagers de différentes associations (jeunes, adultes, homme/femme, indigents…) Les prestataires (Différents statuts) Des rencontres marquées par la mixité des participants

Les formations sanitaires Burkina Faso District sanitaire de Bogodogo (16 FS) District sanitaire de Boulmiougou (11 FS) octobre 2007-avril 2009 Cameroun District sanitaire de Maroua (9 FS) août 2008-janvier 2009 Mali Région sanitaire de Mopti (8 FS) janvier 2008-novembre 2008

Equipe dorganisation et danimation PaysActeursTâches Burkina-Socio-anthropo -Personne ressource (sage-femme) -Resp. Comm. -Asmade -CP -Méthodo, animation, rapports -Animation -Mobilisation, animation -Mobilisation sociale et animation -Correspondance aux districts sanitaires Cameroun-Socio-anthropo -Resp. Comm. -DRPFF -Chef Projet -Méthodo, mobilisat°, animation, rapports -Animation -Animation, mobilisat°, transcription -Supervision Mali-Socio -anthropo - Resp. Comm. -AMPPF -FERASCOM -DRDESS -Méthodo, animation, rapport -Mobilisation, animation -Mobilisation sociale et animation -Animation, rapport

Thèmes de discussions (1) Les difficultés rencontrées par les usagers avec les prestataires de soins Les aspects qui concernent la qualité relationnelle et thérapeutique Les obstacles à la fréquentation des centres de santé

Thèmes de discussions (2) Les difficultés rencontrées par les prestataires de soins Avec lusager Les conditions de travail Avec les autres prestataires Les attentes des usagers et des prestataires Comment améliorer les relations interpersonnelles pour une meilleure qualité des soins ?

Opinions des usagers sur laccès aux soins

Offre de soins disponible Produits contraceptifs disponibles : gamme variée et coût abordable… Prise en charge efficace des soins liés aux avortements dans les structures de soins La reconnaissance du rôle important de laction sociale et des associations dans linformation et la sensibilisation et la PEC

Problèmes dorganisation des services Manque de confort des espaces dattente, « parfois, il ny a pas de bancs pour sasseoir alors quon est malade » (usager, Ouaga) Insuffisance dinformations Absence dindication pour aider les patients à sorienter dans les services en cas de référence; méconnaissance du circuit dans les services spécialisés Insuffisance dinformations données par les personnels de santé sur lutilisation des méthodes contraceptives Manque dintimité Présence des stagiaires ou dautres personnels dans la salle Perturbation/interruption de lentretien pendant la consultation (entrées dans la salle de consultation, téléphone)

Obstacles à laccessibilité des soignants (1) Sexe et âge des personnels de santé dans la relation thérapeutique avec les usagers (Refus, peur ou gêne de certains jeunes de se déshabiller (ou de sexprimer) pour lexamen clinique.) « Un jour je suis allé au dispensaire, parce que mon sexe me grattait. Quand jai vu que cétait une femme, surtout une jeune, jai parlé dautres choses qui nont rien à voir avec mon mal » (un jeune, Ouaga) « une femme qui était venue pour accoucher dans ce centre a lhabitude de retourner à la maison car elle estime que la stagiaire (…) est promotionnaire de sa deuxième fille… » (usagère, Mopti)

Obstacles à laccessibilité des soignants (2) Lobstacle de la langue et de la distance sociale « …il y a des médecins qui refusent de parler carrément le…, il entend, il parle mais il ne veut pas [parler]; il refuse carrément de parler et tu le connais même très bien. On arrive quand on est malade; il est même déjà avec quelquun dautre quand il vous voit; il vous regarde dune façon et te dit carrément que je nentends pas, ce nest pas ton père qui ma emmené à lécole. Et puis cest fini. Quest-ce que lusager doit faire en ce moment. Il sen va avec une idée déjà arrêtée. (Femme, Maroua)

Problèmes de disponibilité du personnel Absentéisme ou retard du personnel de santé « Cest grave! LÉtat doit faire quelque chose. Parfois on vous demande daller au CMA; pour voir un gynécologue, cest tout un problème. Il faut revenir tel jour… » (une jeune femme, Ouaga) Des stagiaires travaillent à la place des titulaires : une situation qui conduit certains usagers à éviter ces FS (Cameroun) Consultation thérapeutique jugée rapide/expéditive de certains personnels de santé (écoute non suffisante du client)

Questions liées à laccueil Favoritisme dans la consultation thérapeutique « …Quand jarrive à…, jai besoin de voir un médecin, je vois comment il me reçoit, peut-être en passant, il me trouve là et il parle à quelquun dautre… quand je quitte cet hôpital, je ne reviens plus; je vais aller voir même un simple infirmier qui se trouve à … qui me reçoit bien, je vais causer avec lui, quand je sors psychologiquement je suis guéri. » (usager homme, Maroua) « Quand tu rentres dans la salle de consultation et que lagent de santé a la mine serrée, tu ne sais plus quoi dire » (jeune, Ouagadougou)

« …le sourire peut dire quelque chose, le remerciement peut dire quelque chose; le plus souvent cest la façon de se séparer, quand on se sépare dans le mécontentement, on a tendance à ne plus revenir. » (prestataire, Maroua)

Difficiles relations avec les personnels de santé

Discours moralisateurs et préjugés Stigmatisation des jeunes filles surtout célibataires « Au lieu daller à lécole, cest ça qui vous intéresse [allusion aux relations sexuelles?] » (jeune fille, Ouaga) « Dès que tu arrives au dispensaire avec un mal, par exemple, une IST, les infirmiers parlent de sida ou bien damener la/le partenaire » (jeune, Ouaga) « Ce qui fait que nous ne nous présentons pas dans les centres de santé, on dit que, soit tu es enceinte soit tu veux avorter » (jeune fille, Ouaga)

Interactions conflictuelles Agressions verbales des personnels de santé surtout dans les maternités «Souvent les agents de santé te négligent, tinsultent au lieu de te donner des conseils. Cest ce qui fait quon na plus envie de repartir…» (jeune, Ouaga) « les prestataires hommes sont plus gentils que les femmes » (femme, Ouaga)

La question de la confiance (1) Pas de mise en confiance suffisante du client par le prestataire La peur de sexprimer, de parler de son mal ; La peur dêtre réprimandé, de ne pas être suffisamment écouté par lagent de santé.

La question de la confiance (2) Mise en cause des compétences techniques par les usagers lorsque les consultations et les médicaments prescrits ne donnent pas les résultats escomptés Suspicion de corruption et monnayage de certains services par les prestataires Vente de médicaments Lorsquil sagit de patients analphabètes Quand il sagit dune demande davortement (pratique illégal)

Opinions des personnels de santé sur les usagers

Difficiles conditions de travail Difficiles conditions de travail (surcharge de travail, personnel insuffisant, humeur,…). Absence de motivations du personnel de santé; Insuffisance de dialogue entre prestataires de soins et usagers pour une adhésion aux soins « …pour ma part, cest ladhésion des usagers aux soins qui se pose souvent; pourquoi parce que lusager qui est là qui vient se faire consulter ou recevoir ses soins, cest une personne à part entière et il voudrait savoir ce quon veut lui faire et il voudrait apporter son consentement dans ce que vous voulez faire… » (prestataire, Maroua)

Une difficile compréhension des discours des usagers Explications non clarifiées des symptômes et des maladies liées au sexe ; « Jai mal à lorteil, dit un homme âgé à un agent de santé, en parlant dune IST » (jeune, Ouaga) « Lorsquils viennent trouver par exemple que vous êtes deux ou plusieurs pour quils parlent de leur mal, cest tout un problème. Souvent par peur, il peut te raconter la moitié de la vérité et cacher lautre moitié au fond de lui », (prestataire femme, Ouaga)

Discours sur les conduites des usagers Indiscipline des patients : refus de respecter lordre darrivée Nombre trop élevé daccompagnants de femmes en travail Lautomédication comme principal recours des usagers (Mopti) Linfluence des membres de lentourage sur le recours aux soins (Mopti)

Une autocritique des soignants (rencontres entre soignants)

Appréciations des conduites professionnelles (1) Absentéisme ou retard du personnel Racket (gardes, permanences) Vente parallèle/illicite des médicaments

Appréciations des conduites professionnelles (2) Insuffisance de temps pour une consultation de qualité « … la plupart des usagers voudraient quon leur explique les soins, quand on lui donne un rendez- vous, pourquoi on a prescrit tel produit, pourquoi on lui propose tel examen à plus forte raison pourquoi on lui donne un rendez-vous; mais le plus souvent, cest des choses qui nous échappent peut-être par manque de temps… il y a des habitudes qui sinstallent de part et dautre… » (prestataire, Maroua)

Appréciations des conduites professionnelles (3) Manque de motivation/conscience professionnelle Méconnaissance des droits et devoirs des usagers et des prestataires Manque parfois dhumilité (problème de fautes professionnelles ou derreur techniques dans les soins)

Appréciations des conduites professionnelles (3) Personnalisation des relations entre soignants et usagers Prégnance des considérations morales/religieuses

Appréciations des relations intraprofessionnelles Problèmes parfois de responsabilités interpersonnelles: (hiérarchie, statut, rôle, délégation de pouvoir : IDE, sages-femmes, accoucheuses) Problèmes de formation (Qui former ? Information?) « Ce sont les mêmes agents qui sont toujours formés. Cest une question daffinité dans la participation aux sessions de formation » (prestataires, Ouaga) « Ceux qui ont vraiment besoin de ces formations nen bénéficient pas toujours. Ce sont les perdiem qui posent les problèmes » (prestataires, Ouaga)

Atouts des rencontres pour les participants

Atouts des rencontres pour les usagers Meilleure compréhension du fonctionnement et de lorganisation des soins et de certaines attitudes du personnel Meilleure compréhension de la gestion de la confidentialité

Atouts des rencontres pour les soignants Meilleure compréhension des aspects liés à laccueil Meilleure connaissance de certains facteurs culturels liés à la prise en charge de certaines maladies Meilleure compréhension des jugements de valeurs, des préjugés vis-à-vis des clients lors des consultations thérapeutiques

Que faut-il améliorer selon les participants ?

Attentes des usagers Placer des panneaux indicatifs pour les unités de soins Éviter la stigmatisation, les préjugés sur les jeunes au cours des consultations thérapeutiques Afficher clairement les coûts des prestations dans les centres de santé Prendre davantage en compte le choix du client en fonction du genre dans le personnel de santé

Attentes des soignants Renforcer les compétences des personnels de santé en accueil et en communication interpersonnelle Sensibiliser la population sur la prise en charge des IST Implication des élites Formation des leaders Journées dinformations portes ouvertes Gérer au mieux la confidentialité

Des actions entreprises

Burkina Problèmes identifiésSolutions proposées Confidentialité -Réduire le nombre de personnels ou de stagiaires au cours des consultations et/ou -Expliquer aux patients la présence dautres prestataires pendant la consultation Interactions conflictuelles Sensibiliser les femmes, surtout des primipares pendant les séances de causeries sur les difficiles relations avec les prestataires à la maternité Favoritisme Expliquer aux patients des problèmes de « favoritisme » Retard, absentéisme Réorganiser les services (permanences, une meilleure coordination des équipes)

Cameroun Problèmes identifiésSolutions proposées Manque de conscience professionnelle des prestataires Augmenter les revenus des prestataires Relations conflictuelles usagers et prestataires Sensibiliser les prestataires à laccueil et à la CI Problème de confidentialité Abandonner lusage des interprètes pendant la consultation Pléthore dusagers dans les salles de soins Informer par des émissions radiodiffusées les usagers sur lusage des espaces dans les centres de santé Racket des usagers Donner des motivations supplémentaires accordées à certains soignants (stagiaires, aides-soignantes)

Mali Problèmes identifiésSolutions proposées Usagers non informésOrganiser des émissions radiophoniques Pléthore daccompagnants Aménager des espaces pour les accompagnants Difficultés liées à laccueilOrganiser un atelier sur laccueil

Perspectives de continuité ? Quelles stratégies à mettre en place pour poursuivre les rencontres afin daméliorer davantage la qualité relationnelle dans laccès aux services de santé à la fin du projet PASSAGE ? « Même si « PASSAGE » passe, il faut trouver un autre moyen pour pérenniser ces rencontres entre prestataires et usagers dans le but daméliorer laccès aux services de santé » (jeune, Ouaga)

Qui va prendre en charge la suite ? Poursuite de lorganisation et la tenue des rencontres entre usagers et prestataires par les districts sanitaires

Quels acteurs à impliquer ? Acteurs impliqués : Mairie, centres jeunes, CSPS, associations, leaders, COGES; « La Mairie à travers ses différentes structures peut instituer des organes chargés en quelque sorte de véhiculer les informations. On arrivera à corriger les défaillances au sein des formations sanitaires » (jeunes usagers, Ouaga)

Quelles modalités danimation ? Instituer des rencontres mensuelles ou trimestrielles si possible entre la population, les COGES, les prestataires de services de santé (CSPS et centres jeunes) et sociaux Créer un cadre de concertation entre les comités des centres jeunes

Comment financer ces rencontres ? Inscrire lorganisation des rencontres dans les plans daction des formations sanitaires (CSPS) et des centres jeunes Mener un plaidoyer ou adresser des projets auprès des partenaires techniques et financiers Impliquer les COGES dans le financement des rencontres

Difficultés méthodologiques (1) Problème de disponibilité des participants (prestataires, usagers hommes) Problème de circulation de linformation des participants (associations, services de santé) Focalisation de la thématique SR sur la maternité et PF surreprésentation des sages-femmes et accoucheuses au détriment des infirmiers (ères)

Difficultés méthodologiques (2) Du temps pour informer et organiser les participants Difficulté liée à la mise en confiance des prestataires sur lobjectif des rencontres Difficulté liée à la coordination Motivations de participation à ces rencontres

Conclusion (1) « …Hormis les motivations financières, des jeunes sont déjà prêts à accomplir la mobilisation sociale. Puisque vous dites quil faut dépasser le cadre de PASSAGE pour travailler pour nous mêmes. Si nous ne sommes pas capables de travailler et dœuvrer gratuitement pour nous mêmes, je me demande qui va le faire à notre place. Dans la pratique, il y a beaucoup de gens qui travaillent déjà dans le bénévolat » (jeune, Ouagadougou)

Conclusion (2) Prise de conscience personnelle et professionnelle Prise en compte de la critique de soi Appropriation des activités du projet dans la durée changement de comportement?