Cécile Varvat, CHU Saint Etienne DESC réanimation médicale Juin 2007 Nice

Insuffisance surrénalienne et sepsis=> pronostic Pas de réponse aux vasopresseurs et mortalité élevée si cortisol <9μg/dL après 250μg d’ACTH 200-300 mg d’hydrocortisone/ 24h améliore la survie de ces malades sans effet secondaire Annane et al: A 3-level pronostic classification in septic shock based in cortisol levels and cortisol response to corticotropin JAMA 2000 Annane et al: Effect of treatment with low dose of hydrocortison and fludrocortison on mortality in patients with septic shock JAMA 2002 Annane et al: Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: Méta analyse BMJ 2004

définitions < 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH En dehors du choc septique: < 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH En cas de choc septique: <15μg/dL et/ou Δ après ACTH < 9μg/dL Δ après ACTH < 9μg/dL <25μg/dL chez les hypoTA et <20μg/dL chez les normaux TA cortisol libre plasmatique <2μg/dL ou <3,1μg/dL après ACTH si hypoprotéinémie Cooper et al, NEJM 2003 Rothwell et al, Lancet 1991 Marik et al, Crit Care Med 2003 Hamrahian et al, NEJM 2004

Objectif Trouver la définition d'insuffisance surrénalienne la plus prédictive en terme de valeur pronostique Matériel et méthode Etude rétrospective de cohorte 20 services de soins intensifs en Europe N= 477

Population étudiée Patients ayant eu un test au synacthène dans les 24H Critères de sepsis sévère et choc septique Critères d’exclusion: grossesse, <18ans, VIH, RT et CT dans les 4 semaines, espérance de vie <2 mois, immunosuppresseurs, réanimation cardio pulm dans les 72h, limitation des thérapeutiques actives, glucocorticoides dans le mois, étomidate dans les 24h. American college of chest physician/ Society of Crit Care Med concensus conference

Recueil des données Age, sexe, date d’admission USI, diagnostic Simplified Acute Physiology Score 2 Remplissage, amines, besoins ventilatoires, antibiothérapie, corticothérapie, intervention chirurgicale Test ACTH 250μg T0, T30, T60 => Δmax entre T0 et T30 ou T60

résultats N=562 Exclusion=85 37 HIV+ 477 patients étudiés 16 ttt/corticoides dans le mois 20 immunosuppresseurs 8 réa cardio-pulm 2 <18ans 2 pertes de données 477 patients étudiés

93% patients ventilés 53% corticothérapie 60% mortalité 50% étomidate>24h avant inclusion

Test ACTH et fonction adrénergique

Test ACTH et fonction adrénergique Cortisolémie basale/∆max r2=.26 p>.001 ∆max sepsis sévère vs choc septique 10,9+/- 14,3 vs 5,4+/-23,7 p<.002

Test ACTH et mortalité résultats des 267 patients n'ayant pas reçu une corticothérapie/ ensemble de la population: pas de différence significative Δmax/ mortalité: différence significative Groupe sans corticothérapie: 3 cortisolémie basale< 3μg/dL => 3 décès

Test ACTH et mortalité

Test ACTH et survie Cortisolémie basale> 15μg/ dL et/ou ∆max > 9μg/ dL => jours de survie 87 vs 23 (p=.001) Test ACTH et réversibilité du choc Cortisolémie basale< 15μg/ dL et/ou ∆max < 9μg/ dL =>plus de jours sous vasopresseurs (p=.05)

Discussion Large cohorte Patients graves: SAPS2, majorité de patients sous VM et vasopresseurs, mortalité élevée -Peu de patients sont classés par excès comme non répondeurs avec T60-T0 /∆max (20/477) -Aires /courbes ROC: pas de différence T60-T0, T30-T0, ∆max => cortisolémie à 30min non nécessaire en routine Age, SAPS 2, source d'infection, agent pathogène n'influencent pas les résultats du test ACTH La présence d'un choc émousse la réponse à l'ACTH La durée du choc avant le test ACTH ne change pas les résultats

Discussion Cortisolémie de base et ∆max sont corrélés positivement: contre le concept d'épuisement de la surrénale pendant le sepsis up regulation en réponse à une stimulation excessive Lebrethon et al: regulation of corticotropin receptor number, J Clin Invest1994 ∆max facteur indépendant de mortalité

Conclusion 1 1° étude qui évalue les définitions de l'insuffisance surrénalienne dans le sepsis Niveau de cortisolémie de base => non prédictif de la réversibilité du choc, de la survie ou de la mortalité hospitalière Non répondeurs (cortisolémie< 15μg/dL ou ∆max<9μg/dL): durée de choc plus longue et survie plus courte Cortisolémie< 3μg/dL=>Insuffisance surrénalienne définitive

Conclusion 2 Confirme la valeur du test ACTH 250μg avec l'étude du TO et T60-T0 Seul le T60-T0 sera corrélée au pronostic