Évaluer l’efficacité de vos services Présentation dans le cadre du colloque de la Société pour la recherche en psychothérapie-canada Montréal, octobre 2009 Pierre Desjardins, psychologue Directeur de la qualité et du développement de la pratique pdesjardins@ordrepsy.qc.ca

Énoncé de politique de l’opq La pratique fondée sur les données probantes vise à promouvoir une pratique efficiente de la psychologie et à améliorer la santé publique par la mise en application des fondements empiriques de l’évaluation psychologique, de l’étude de cas, de la relation thérapeutique et de l’intervention. Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie

La santé mentale Le contexte: Présence importante de personnes souffrant de maladie mentale Identification de problématiques particulières relativement bien définies et sur lesquelles de nombreux chercheurs se sont penchés(prépondérance des troubles anxieux et des troubles dépressifs) Limite de l’offre de services compte tenu des ressources financières et des ressources humaines Importance de protéger le public et de lui assurer les meilleurs services (dans la foulée du PL 21)

Facteurs à considérer Les décisions cliniques doivent être prises en collaboration avec le patient et en fonction des meilleures données pertinentes sur le plan clinique, tout en considérant les coûts projetés, les avantages probables, ainsi que les ressources et options offertes. Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie

L’incontournable exercice du jugement professionnel Les décisions en matière de traitement ne devraient jamais être prises par une personne sans formation qui ne connaît pas les détails d’un cas. Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie Le rapport Trudeau rapporte que l’évaluation initiale rigoureuse constitue une étape-clé de la psychothérapie, ce qui est vrai également pour les services de toutes natures offerts à la clientèle.

Les données probantes: n’y a-t-il que ça de vrai? Il importe de ne pas tenir pour acquis que les interventions n’ayant pas fait l’objet d’essais cliniques comparatifs sont inefficaces. Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie Risques importants : de réduire en nombre l’offre de services et d’affecter la richesse qu’apportent différentes approches de mal servir les clients qui présentent des troubles concomitants ou qui ont une problématique se situant sur l’axe 2 du DSM.

modèles théoriques reconnus Par l’OPQ: Cognitivo-comportementaux Existentiels-humanistes Psychodynamiques-analytiques Systémiques-interactionnels Sociaux-communautaires Dans le rapport Trudeau: Humanistes Psychodynamiques Systémiques et théories de la communication

De la rigueur, s.v.p.! Cependant, les pratiques largement répandues en psychologie, de même que les innovations développées sur le terrain ou en laboratoire, doivent faire l'objet d'évaluations rigoureuses... Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie

Caractéristiques du client La pratique fondée sur les données probantes en psychologie intègre les meilleurs résultats de la recherche disponibles et l’expertise clinique en tenant compte des caractéristiques des patients, de leur culture et de leurs préférences. Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie

Pour une meilleure efficacité La participation d’un patient actif et informé s’avère généralement d’une importance cruciale pour le succès des services psychologiques Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie L’adaptation des services à la personnalité, aux problèmes et aux forces spécifiques, de même qu’au contexte socioculturel et aux préférences d’un client bien informé favorise son engagement et, par conséquent, l’atteinte des objectifs du traitement.

Caractéristiques du clinicien Font partie intégrante de cette expertise clinique : la reconnaissance de ses propres limites en matière de connaissances et d’habiletés et l’attention portée aux heuristiques et aux préjugés - tant cognitifs qu'affectifs — susceptibles d'influer sur le jugement clinique. En outre, les psychologues doivent savoir comment leurs propres caractéristiques, valeurs et contexte peuvent interagir avec ceux de leur patient. Extrait de l’énoncé de politique de l’Ordre des psychologues du Québec sur la pratique fondée sur les données probantes en psychologie Ce qui rend d’autant moins pertinent la prescription d’un traitement par un tiers

La clé: l’évaluation Le psychologue traitant décide si les conclusions de la recherche s’appliquent à un patient en particulier. Dans le cas de certains patients, il faut parfois recourir à des prises de décisions et des interventions que la recherche existante n’aborde pas directement. L’application des données de la recherche à un patient en particulier met toujours en jeu des inférences probabilistes. Par conséquent, la PFDP exige un suivi constant des progrès du patient et un ajustement du traitement lorsque nécessaire.

La clé: l’évaluation Importance d’évaluer les données de recherche disponibles Dans le but de s’assurer de la validité des recherches et des données probantes de même que de leur pertinence N.B.: la compétence « recherche », l’une des 7 acquises en cours de formation initiale, réfère notamment à la capacité de lire, comprendre et interpréter les résultats de la recherche de manière à en être un utilisateur éclairé

La clé: l’évaluation Importance d’évaluer l’impact des interventions Pour aller au-delà des inférences probabilistes Pour contrer les prises de position partiales ou les préjugés personnels Pour ajuster les traitements offerts aux clients, tenant compte de leur évolution, de leur réaction aux services offerts et de la compréhension qu’ils en ont Comme mesure d’imputabilité vis-à-vis le mandataire (ex.: le CSSS qui s’attend à ce que les services que donnent ses psychologues soient non seulement efficaces mais efficients)

Engagements déontologiques

Dignité et liberté de la personne 3- Le psychologue exerce sa profession dans le respect de la dignité et de la liberté de la personne. Importance de reconnaître que le client est unique Importance de lui laisser un choix, de ne pas faire abstraction de ce qu’il est ou de ce qu’il souhaite et demande Importance de ne pas lui imposer quoi que ce soit au nom de la science ou de ses convictions ou croyances

Appui sur la science 5- Le psychologue exerce sa profession selon des principes scientifiques et professionnels généralement reconnus et de façon conforme aux règles de l’art en psychologie. La pratique professionnelle repose non seulement sur des bases scientifiques, mais aussi sur des bases professionnelles L’esprit scientifique doit prévaloir en pratique comme en recherche L’esprit scientifique se distingue de la méthode scientifique Certaines approches présentent davantage d’affinités avec les méthodes scientifiques usuelles ou classiques

L’influence de la recherche: un revers à la médaille? 6- Le psychologue tient compte de l’ensemble des conséquences prévisibles que peuvent avoir sur la société ses recherches et travaux. Quels seront les impacts de ces nombreuses recherches axées autour des TCC, et de la vaste diffusion qu’on en fait, sur la pratique à venir des psychologues? Sur le membership Sur la diversité des services offerts Sur le développement d’approches novatrices Sur les couvertures d’assurance

Contrer l’impact d’une certaine subjectivité 7- Le psychologue s’acquitte de ses obligations professionnelles avec compétence, intégrité, objectivité et modération. Le psychologue évite toute fausse représentation en ce qui a trait à sa compétence, à l’efficacité de ses propres services ou de ceux généralement rendus par les membres de sa profession. Ne travailler qu’avec des approches que l’on maîtrise Avoir les connaissances qu’il faut pour faire la part des choses Être en mesure de se prononcer sur l’efficacité (relative) de ses services Tenir à jour ses compétences compte tenu de l’évolution rapide des connaissances

Le cadre de travail, le client et le psychologue 10- Avant de convenir avec un client de la prestation de services professionnels, le psychologue tient compte de la demande et des attentes du client ainsi que des limites de ses compétences et des moyens dont il dispose. Prise en considération: des normes de pratique et des modes d'intervention appropriés à la réalisation du mandat (référence aux données probantes) de l'expertise spécifique requise, s'il y a lieu de la nature et de l’étendue des services que le mandataire compte offrir ou que le client-payeur peut s’offrir

Évaluer la recherche Consentement libre et éclairé portant sur: 11,1- le but, la nature, la pertinence et les principales modalités de la prestation des services professionnels, ses avantages et inconvénients ainsi que son alternative, les limites et les responsabilités mutuelles des parties incluant, s'il y a lieu, l’entente sur le montant des honoraires et les modalités de paiement ; Présenter ce qui peut être offert compte tenu du cadre de travail et de l’état des connaissances et de la recherche, ce qui implique l’évaluation préalable des traitements proposés

Exercice de liberté ou passage à l’acte ? (Consentement libre et éclairé) 11,2- le choix de refuser les services professionnels offerts ou de cesser, à tout moment, de recevoir les services professionnels ; 42- Le psychologue reconnaît le droit du client de consulter un autre psychologue, un autre professionnel ou une autre personne compétente. En aucune façon, il ne porte atteinte au libre choix exercé par le client. Compte tenu de cette liberté qu’a le client, afin d’en favoriser l’exercice et de prévenir tout passage à l’acte, prévoir l’évaluation récurrente des services rendus, celle-ci impliquant la participation de ce dernier

Le client, un otage? 23- Le psychologue subordonne son intérêt personnel ou, le cas échéant, celui de son employeur ou de ses collègues de travail à l’intérêt de ses clients. 30- Le psychologue ne se sert pas de sa relation professionnelle établie avec un client à des fins personnelles, politiques ou commerciales. 66- Dans l’exercice de sa profession, le psychologue voit à préserver son autonomie professionnelle et reconnaît qu’il n’est pas tenu d’accomplir une tâche contraire à sa conscience professionnelle ou aux principes régissant l’exercice de sa profession… Un employeur (l’État, la CSST…) a à cœur l’ensemble de sa clientèle alors que le psychologue a des clients particuliers et uniques, ce qui peut être à la source de divergence Éviter les affrontements stériles (approches préconisées, modalités disponibles et autres) psychologue/employeur, psychologue contractuel/organisme mandataire Offrir les meilleurs services possibles

La pertinence de la mesure de l’efficacité 28- Le psychologue ne recourt pas, pour un même client, à des interventions susceptibles d’affecter la qualité de ses services professionnels. Dans ce contexte, l’évaluation systématique de l’efficacité des services rendus est-elle incompatible compte tenu de la nature même de ces services? Démonstration serait faite de l’effet positif sur l’issue des traitements lorsque l’efficacité de ceux-ci est mesurée avec le client.

Ce n’est pas du vent, mais bien du solide! 38- Le psychologue n’établit un diagnostic psychologique à l’égard de son client et ne donne des avis et conseils à ce dernier que s’il possède l’information professionnelle et scientifique suffisante pour le faire. 39- Le psychologue développe, parfait et tient à jour ses connaissances et habiletés dans le domaine dans lequel il exerce ses activités professionnelles. Nécessité de connaître et de bien évaluer les recherches qui sont en lien avec les clientèles et les problématiques qui sont au cœur de nos pratiques

L’autonomisation des clients 41- Le psychologue cherche à établir ou à maintenir avec son client une relation de confiance et de respect mutuels. Une bonne façon d’y arriver: l’autonomisation (empowerment). Donner la parole au client et procéder avec lui à l’évaluation de l’efficacité des services.

Faire ce qu’il faut: ni plus, ni moins 44- Le psychologue ne peut inciter quelqu’un de façon pressante et injustifiée à recourir à ses services professionnels. 45- Le psychologue ne pose ni ne multiplie des actes professionnels sans raison suffisante et s’abstient de poser un acte inapproprié ou disproportionné au besoin de son client. La méconnaissance des recherches pourrait-elle faire en sorte qu’un psychologue incite de façon injustifiée le recours à ses services? Est-il approprié d’offrir des services de psychanalyse en première ligne? Ou encore de limiter le traitement d’une personne souffrant de dépression majeure à 6 séances TCC offertes en première ligne?

La mesure de l’efficacité: le recours aux bons outils 47- En ce qui concerne l’utilisation, l’administration, la correction et l’interprétation des tests psychologiques ainsi que la publication de tests et l’information que doivent contenir les manuels et documents s’y rattachant, le psychologue respecte les principes scientifiques et professionnels généralement reconnus dans ce domaine de la psychologie. 48- Le psychologue reconnaît les limites inhérentes aux instruments de mesure qu’il utilise et interprète le matériel psychométrique avec prudence… Éviter l’improvisation, le recours au « pif » S’appuyer sur des instruments valides

Pour un point de vue critique 59- Le psychologue qui donne publiquement des renseignements sur les procédés et techniques psychologiques indique les restrictions, les limites et les contre-indications qui s'appliquent à l'usage de ces procédés et de ces techniques. 61- Dans toute activité de consultation professionnelle s'adressant au public, le psychologue prend soin de souligner la valeur relative des renseignements ou conseils donnés à cette occasion. Comment faire cela si on n’a pas fait dans son domaine une lecture critique de la recherche, par exemple?

La crédibilité de la profession et de la discipline 60- Le psychologue évite de discréditer sans fondement auprès du public, les méthodes psychologiques usuelles ou nouvelles, différentes de celles qu’il utilise dans l’exercice de sa profession, quand celles-ci satisfont aux principes professionnels et scientifiques généralement reconnus en psychologie. 62- Dans la mesure de ses ressources, de ses qualifications et de son expérience, le psychologue cherche à promouvoir le développement et la crédibilité de la profession. Les risques à discréditer un collègue ou une approche sont d’étendre ce discrédit sur la discipline de la psychologie, de miner la confiance du public et de créer ainsi une barrière à la consultation

Prendre la mesure: un incontournable 76- Le psychologue qui participe à la distribution commerciale d'instruments, de volumes ou d'autres produits concernant la psychologie appuie toute affirmation touchant l'opération, les avantages et le rendement de ces produits sur des preuves professionnellement et scientifiquement reconnues en psychologie. 77- Le psychologue est en mesure de justifier les habiletés ou les qualités particulières qu’il s’attribue dans sa publicité, notamment quant à l’efficacité ou à l’étendue de ses services professionnels et de ceux généralement dispensés par les autres membres de sa profession ou quant à son niveau de compétence. Comment se conformer à ces dispositions sans prendre la mesure de la science ni sans prendre la mesure des services qu’on offre?

Ça mérite qu’on y pense! Que signifie scientifique et professionnel? Suis-je un scientifique/professionnel ou un croyant? L’objectivité existe-t-elle réellement? Le client est-il l’otage de mes convictions ou croyances? Le client est-il en mesure de décider des services que je lui offre? Agir en professionnel autonome signifie-t-il faire tout ce que je veux? Un patron, un médecin ou au autre collègue peut-il déterminer à ma place le traitement à appliquer? Y a-t-il des limites à ma créativité?

Quelques références Les données probantes: science et dogmatisme, Psychologie Québec, novembre 2005 Les données probantes en psychothérapie: pour qui, pourquoi?, Psychologie Québec, janvier 2007 Psychologie Québec, septembre 2007 (numéro thématique intitulé: Évaluer ses interventions) La psychothérapie: recherche et pratique, Psychologie Québec, mars 2008 La recherche en psychothérapie: des échos du congrès, Psychologie Québec, janvier 2009

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