CLASSIFICATION BETALACTAMINES : - Pénicillines (Péni G et V ; Péni A ; Péni M ; Carboxypénicillines ; Uréidopénicillines ; Inhibiteurs Bêtalactamases) - Céphalosporines - Carbapénèmes - Monobactames

CLASSIFICATION AMINOSIDES CYCLINES MACROLIDES, KETOLIDES, LINCOSAMIDES, SYNERGISTINES QUINOLONES PHENICOLES RIFAMYCINES FOSFOMYCINES

CLASSIFICATION ACIDE FUSIDIQUE GLYCOPEPTIDES OXAZOLIDINONES SULFAMIDES IMIDAZOLES

BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES CLASSIFICATION ET STRUCTURE Famille la plus importante Cycle bêtalactame  sous famille

LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES 1- Pénicillines a- Pénicillines G  b- Pénicillines V  c- Pénicillines M  d- Aminopénicillines  e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase  2- Céphalosporines a- Première génération  b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3- Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES MECANISME D’ACTION Inhibiteurs synthèse paroi bactérienne= bloquent la synthèse du peptidoglycane, (constituant de la paroi bactérienne) en inhibant ses enzymes de synthèse (les transpeptidases et les carboxypeptidases, également appelées « protéines de liaison à la pénicilline » ou « PLP »), Effets bactéricide (sauf vis à vis de entérocoques: souvent bactériostatique) Temps dépendant (conséquence pratique: répartir les doses, association à des AB concentration dépendant type aminosides) Synergie avec aminosides

BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES MECANISME DE RESISTANCE - Modification protéines cibles : Cocci Gram + - Production enzymes : lactamases : BGN -  perméabilité membrane ext. : BGN

Pénicillines- Pharmacocinétiques Résorption Ampicilline : résorption digestive incomplète: diarrhée. Amoxicilline, bacampicilline et pivampicilline: résorption digestive presque complète. Diffusion Faibles concentrations : œil , prostate et SNC Élimination rénale+++ Filtration (10%) et sécrétion tubulaire (90%). Excrétion dans le lait maternel

Pénicillines- effets indésirables Toxiques ou lié au traitement ATB SNC : convulsions à haute dose Autorisé pendant la grossesse et allaitement Colites pseudo membraneuses Diarrhées, nausées, vomissements : fortes doses Sélection de germes résistants (staph, pseudomonas, protéus)

Pénicillines- effets indésirables Effets allergiques +++ Abusivement imputés : 10 à 15% réellement allergique Réaction croisée entre pénicillines : risque accru avec durée et de la dose totale.

PENICILLINE G ET V Pénicilline G : Pénicilline G® Pénicilline V : Oracilline® Benzathine-Pénicilline : Extencilline®

PENICILLINE G ET V Spectre : - Streptocoques, pneumocoques (±) - Anaérobies (±) - Tréponèmes, Spirochetes Indications : - Erysipèle (voie IV) - Gangrène gazeuse à Clostridum perfringens - Syphilis - Leptospirose - Prophylaxie RAA

Pénicillines- Posologies Pénicillines G ou V IV Adulte : 12 à 20 millions d’unité/ j; enfant : 50 000 à 100 000 U/kg/j Per os Adulte : 2 à 4 millions d’unité/ j; enfant : 100 000 à 200 000 U /kg/j Benzathine pénicilline 1,2 million U tous les 15 j

PENICILLINE A Ampicilline : Totapen® Bacampicilline : Penglobe® Amoxicilline : Clamoxyl®

PENICILLINE A SPECTRE : - Streptocoques (A et D), pneumocoques (±), - Enterocoques - Listeria - Meningo - Borrelia - E. coli (±)

PENICILLINE A INDICATION - Pneumonie à pneumocoques (3 g) - Méningite à Listeria (12 g) - Endocardite à Strepto ou enterocoques (12 g) - Angine aiguë (2 g/ j pdt 6 j) - Maladie de Lyme (3 g) - Erysipèle (relais per os) - Prophylaxie endocardite (3 g x 1) - Eradication H. pylori+(clarithromycine et omeprazol)

Pénicillines A- Posologies PO: adulte : 1 à 3 gr/j ; enfant 50 à 100 mg /kg/j IV : adulte: 200 mg/kg/j ; enfant 300 mg/kg/j

Exercices Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un jeune adulte Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe. Les hémocultures sont positives à streptocoque A Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays de l’Est en France depuis 3 jours consulte pour une angine. L’examen découvre des fausses membranes et l’examen bactériologique montre un bacille gram +

Exercices (corrections en fin de cours) Un homme de 57 ans est admis pour céphalées fébrile. L’examen clinique montre un syndrome méningé avec paralysie du III droit. GLasgow: 8 La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à l’examen direct. Liquide clair; Leucocytes: 250/mm3; Glycorachie: 0,1 mMol avec glycémie à 5 mMol/l; proteinorachie: 1g/l Indiquez votre traitement Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte pour un syndrome fébrile. L’examen clinique est sans particularité. Comme il se doit, vous réalisez des hémocultures systématiques. Que faîtes vous ensuite? Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une femme de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque +

Exercices (corrections en fin de cours) Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers. A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Les bruits du cœur sont réguliers, perçus avec un souffle. Les hémocultures sont positives à cocci gram+ en chaînette. L’échocardiographie montre une végétation mitrale.   On découvre une endocardite mitrale compliquée d’embols spléniques et hépatiques. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge et votre prise en charge thérapeutique initiale.

PENICILLINE M Oxacilline : Bristopen® Cloxacilline : Orbénine ® SPECTRE : - Staphylo. Méti-S INDICATION : - Infections sévères à SAMS (+ aminosides ou fluoroquinolones) - Infections cutanées à SAMS

Pénicillines M- Posologie Posologies Pénicillines M PO : adulte : 2 à 4 gr/j enfant : 50 à 100 mg/kg/j IV : 12 gr en cas d’infection sévère

INHIBITEURS DE BETALACTAMASES Restauration de l’activité bactérienne Amoxicilline + Ac. Clavulanique : Augmentin® Ticarcilline + Ac. Clavulanique :Claventin® Pipéracilline + Tazobactam :Tazocilline®

INHIBITEURS DE BETALACTAMASES SPECTRE : - Haemophilus bêtalactamases + - Anaérobies bêtalactamases + - E. coli (±) - SAMS INDICATIONS : - Augmentin® : Otites, pneumopathies, salpingites, infections abdominales - Tazocilline® : Infections sévères possiblement plurimicrobiennes (Tube digestif, pneumopathies déglutition, neutropénie)

INHIBITEURS DE BETALACTAMASES POSOLOGIE Augmentin : Adulte : 2 à 3 g /j, Enfant: 80 mg/kg/ j en trois prises Claventin : 15g/j Tazocilline : 12 g/j

Exercices (corrections en fin de cours) En cours d’hospitalisation, un patient développe une infection sur cathéter central. Les hémocultures reviennent positives à S. aureus métiS sur KT et en périphérie. Prescrivez votre prise en charge thérapeutique.

LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES 1- Pénicillines a- Pénicillines G  b- Pénicillines V  c- Pénicillines M  d- Aminopénicillines  e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase  2- Céphalosporines a- Première génération  b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3- Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

CEPHALOSPORINES 1ère GENERATION Céfaclor : Alfatil® Céfadroxil : Oracefal® Céfatrizine : Céfaperos® SPECTRE : - SAMS, pneumocoques ±, Haemophilus ± - E. coli, Proteus mirabilis INDICATION : - Otite, EABC

Céphalosporines de 1 ère génération : Pharmacocinétique et posologie Pharmacocinétique : idem pénicilline PO Cefaclor (Alfatil ®) : 20mg/kg/j Cefadroxil (Oracefal ®) : 50mg/kg /j Cefatrizine (Cefaperos ®) :15 à 35 mg/kg/j IV ou IM : indications très limitées Cefalotine ( Keflin ®) Cefazoline (Kefzol ®, Cefazoline ®) Cefapirine ( Cefaloject ®)

CEPHALOSPORINES 2ème GENERATION Céfamandole : Kéfandol® Céfuroxime : Zinnat® SPECTRE : - SAMS, pneumocoque± - E. coli, Proteus mirabilis - Autres entérobactéries INDICATION : - Antibioprophylaxie (1 j) - Otite, bronchite (5 à 7 j) - Angines (4j)

Céphalosporines de 2 ème génération : PHARMACOCINETIQUE et Posologie Pharmacocinétique : idem pénicilline Diffusion insuffisante dans les méninges IV - Cefamandole( Kefandol ®) E: 50 mg/kg/j ; A :3g/j - Cefuroxime (Zinnat ®) : E 50 mg/kg/j PO - Cefuroxime (Zinnat ®)E: 20 à 30 mg/kg/j A: 500à 1g/j

CEPHALOSPORINES 3ème GENERATION ORALES Cefpodoxime : Orelox ® Cefotiam : Texodil ® Céfixime : Oroken® SPECTRE : - SAMS, Pneumocoque ± - E. coli, Proteus mirabilis - Enterobacteries INDICATION : - Otite, angine (5j) - -EABC (7-10j) - Relais oral pyélonéphrite

CEPHALOSPORINES 3ème GENERATION INJECTABLES Céfotaxime : Claforan® Ceftriaxone : Rocéphine® Ceftazidime : Fortum® Céfépime : Axépim®

CEPHALOSPORINES 3ème GENERATION INJECTABLES SPECTRE : - SAMS, Pneumo - Entérobacteries - Pyocyanique INDICATION : - Infections sévères communautaires - Infections sévères nosocomiales - Pneumonies, pyélonéphrites, méningites, septicémies - Neutropénie - Lyme, typhoïde

Céphalosporines de 3ème génération : pharmacocinétique Diffusion tissulaire Bonne pénétration dans le système nerveux central Demi vie Trés variable (ceftriaxone : 8 heures : une injection/j) Elimination En cas d’insuffisance rénale, la posologie doit être réduite sauf pour la ceftriaxone (Rocephine ®) dont la posologie doit être réduite en cas d’insuffisance hépatique associée.

Céphalosporines de 3ème génération : Posologie Reservés aux hopitaux Cefotaxime (Claforan ®), E:50mg/ kg/ j;A 3 à 12g/j,IV ou IM (en 3x) Ceftazidime (Fortum ®) E: 50mg/ kg/ j;A 3à 6g/j IV ou IM (en 3x) Cefepime (Axepim ®) A: 2 à 4g/ j enIV ou IM (en 2x)

Céphalosporines de 3ème génération Ville IV ou IM Ceftriaxone (Rocephine ®) E 50mg/ kg/j; A 1 à 2g/j IV ou IM (en 1 x) Per os Cefixime (Oroken ®) E: 8mg/kg/j; A 400mg/J, en deux prises Cefpodoxime (Orelox ®) Cefotiam (Texodil ®) A 400 à 800 mg/j en deux prises

Céphalosporines effets secondaires Globalement, mêmes effets indésirables que les pénicillines. On estime une allergie croisée entre les deux antibiotiques entre 6 et 18%. noyau chimique des céphalosporines est suffisamment différent. Cependant les malades ayant un antécédent de réactions anaphylactiques aux pénicillines ne devraient jamais recevoir de céphalosporines.

Quelques messages Les C3G orales sont de mauvais antibiotiques (mauvaise absorption orale). Ne les utiliser que pour les infections ORL ou éventuellement en relais dans une infection urinaire La ceftriaxone peut s’utiliser IV, SC ou IM Céftazidime (Fortum®), Céfépime (Axépim®) sont actifs sur Pseudomonas aeruginosa Les C3G sont inefficaces sur la listeria, les entérocoques et les Staph métiR

Exercices (corrections en fin de cours) Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient: quelle antibiothérapie débutez-vous (à domicile puis à l’hôpital)

Exercices (corrections en fin de cours) Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de Leucémie aigue se présente aux urgences avec une fièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 jours auparavant une chimiothérapie. Il a un cathéter veineux central récemment implanté, propre. A l’examen, le patient apparaît asthénique avec une mucite modérée. La NFS montre des neutrophiles à 300/mm3. Quel traitement antibiotique débutez-vous? justifiez

LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES 1- Pénicillines a- Pénicillines G  b- Pénicillines V  c- Pénicillines M  d- Aminopénicillines  e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase  2- Céphalosporines a- Première génération  b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3- Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

CARBAPENEMES Imipenem : Tiénam® SPECTRE : - Très large, cocci à Gram +, BGN, anaérobies INDICATION : - Infections sévères polymicrobiennes

CARBAPENEMES : pharmacocinétique et posologie PC : Métabolisé au niveau de la bordure en brosse du TP rénal Association à la cilastatine inhibiteur de la dehydropeptase : élimination rénale sous forme active Posologie: Imipenem:Tienam ® IV: 3 à 4 fois par jour, réduction des doses en cas d’insuffisance rénale Adulte : 3 à 4 g/j Enfant : 60 mg/kg/j ,

CARBAPENEMES : effets indésirables Réaction allergique (croisée) Diarrhées à Clostridium difficile Convulsions fortes doses

LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES 1- Pénicillines a- Pénicillines G  b- Pénicillines V  c- Pénicillines M  d- Aminopénicillines  e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase  2- Céphalosporines a- Première génération  b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3- Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®)

MONOBACTAME Aztréonam : Azactam® SPECTRE : - BGN INDICATION : - En cas de contre indication aux C3G

MONOBACTAME Aztreonam: AZACTAM® Intérêt en cas d’Allergie du fait de l’absence de réaction croisée Posologie : IV ou IM, 3 x/j ; Adulte : 3 à 8 g/j enfant : 30 à 50 mg/kg/j

Exercices (corrections en fin de cours) Citer les bêtalactamines actives sur le Pseudomonas aeruginosa. Donner 3 schémas possibles de traitement d’une angine à streptocoque utilisant une bêtalactamine. Citer (nomenclature internationale, nom commercial) les spécialités comprenant un inhibiteur de bêtalactamase. Quelle est l’effet secondaire le plus fréquent d’un traitement par bêtalactamine ? Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une infection à entérocoque?

AMINOSIDES Gentamicine : Gentalline® Nétilmicine : Netromicine® Amikacine : Amiklin® MODE D’ACTION : - Sous unité 30 S du ribosome - Bactéricide - Concentration dépendant

AMINOSIDES SPECTRE : - SAMS, BGN - Inactif sur Strepto, Pneumo, Anaérobies INDICATION : - En association à une lactamine dans les infections sévères - Endocardites - Pyélonéphrites - Bactériémies

Aminosides PHARMACOCINÉTIQUE Absorption: Pas de résorption intestinale Diffusion Comme se sont des composés très polaires, les aminosides ne pénètrent pas facilement les cellules et dans le SNC. Bonne diffusion dans le cortex rénal.

Aminosides : utilisation et posologies Utilisation systémique : Streptomycine: 0,5 à 1g/j : BK Amikacine (Amiklin ®): 15mg/kg/j Gentamicine (Gentalline ®): 3mg/kg/j Netilmicine (Netromycine ®): 4 mg/kg/j Tobramycine (nebcine ®) Utilisation locale Néomycine: 15mg/kg/j : utilisation uniquement en topiques (pleurales, articulations, abcès) et en préparation du tube digestif patients en aplasie.

Aminosides Posologies Classiquement la posologie est en deux prises par jour. La dose quotidienne peut être administrée en une seule prise

Aminosides Du fait de la toxicité rénale +++ Les dosages possible pour EFFICACITÉ 0,5 à 1 heure après le début de la perfusion (PIC) et la TOLÉRANCE juste avant la perfusion (vallée).

Aminosides et effets indésirables L’ototoxicité 3 à 14 % des cas Surdité, vertiges, ataxie et perte de l’équilibre. toxicité est cumulative et irréversible. La néphrototoxicité (10%) a pour conséquence une augmentation de la concentration de la créatinine.

CI des aminosides Allergie Myasthénie Précautions: I Rénale

Exercice Une femme de 70 ans se présente aux urgences pour fièvre, douleurs lombaires et brulures mictionnelles. L’ECBU faite en ville montre la présence d’un E.coli. A l’examen clinique, elle est marbrée, la TA est à 9/5, le pouls est à 120/min. Quelle est votre prise en charge?

CYCLINES Minocycline : Minocine® Doxycycline : Vibramycine® MODE D’ACTION : - Liaison à la sous unité 30 S du ribosome - Bactériostatique

CYCLINES SPECTRE : - Intra cellulaires (Chlamydia, Mycoplasma, Borrelia, Rickettsia) - Brucella, Pasteurella INDICATION : - Lyme - Brucellose - Pasteurellose - Infection génitale - Fièvre boutonneuse

CYCLINES : pharmacocinétique Absorption intestinale excellente (diminuée par anti-acides et calcium) Demi vie 18 heures Bonne diffusion tissulaire Concentrations intracellulaires ++ Élimination rénale faible Excrétion biliaire sous forme active ++

Cyclines : effets indésirables Troubles digestifs : nausées, vomissements, épigastralgies, ulcération, photosensibilisation ++ Anomalie osseuse et dentaire: hypoplasie de l’émail dentaire Troubles vestibulaires : vomissements, ataxie Attention avec AVK+++

CYCLINES : CI -Femme enceinte et enfant de moins de 8 ans - Insuffisance rénale (précaution d’emploi) - Myasthénie ( MG2+)

Exercice Vous êtes amené à voir une jeune fille de 18 ans qui s’est fait mordre par une tique en se promenant dans les bois. Elle a une éruption cutanée qui s’étend sur la cuisse. Vous évoquez le diagnostic d’érythème chronique migrans (phase primaire de maladie de Lyme) Traitement ?

MACROLIDES

MACROLIDES MODE D’ACTION : - Inhibiteurs synthèse protéine par liaison à la sous-unité 50 S du ribosome - Bactériostatique

MACROLIDES SPECTRE : - SAMS, Strepto, Pneumo (40 %-R) - Intra-cellulaires: chlamydiae, mycoplama, légionella - H. pylori - M. avium - Toxoplasme INDICATION : - Angine (allergie lactamine)après ATBg - EABC - Pneumopathie atypique

MACROLIDES : pharmacocinétique Administration orale : variation interindividuelle Pics sériques élevés sauf : azithromycine Bonne diffusion tissulaire sauf LCR Forte concentration intracellulaire Métabolisme hépatique (inhibiteurs), élimination dans la bile

MACROLIDES : effets indésirables Réactions cutanées : rash maculo-papuleux, urticaire Troubles digestifs : Nausées, Vomissements, douleurs abdominales Hépatite cytolytique

MACROLIDES : interactions médicamenteuses Ergotamine: ergotisme avec nécrose des extrémités Inhibitition enzymatique Augmentation de la concentration de ciclosporine Association déconseillée avec la théophyline surtout pour erythromycine (moins pour les autres)

Exercices Une femme de 70 ans se présente avec une pneumopathie, de la diarrhée, des céphalées et une confusion. L’antigénurie légionelle est positive. Quel est votre traitement?

SYNERGISTINES Pristinamycine : Pyostacine® :50 à 75 mg/kg:j Quinupristine : Synercid®: 22,5 mg/kg/j (A et E) SPECTRE : - Cocci à Gram + (SAMR, pneumocoques) - Intra-cellulaires INDICATION : - Infections à Staphylocoques - Pneumonies - Sinusites et EABC (4j)

SYNERGISTINES Pharmacocinétique Effets Indésirables Bonne absorption de la pristinamycine Bonne diffusion tissulaire mais ne passe pas le LCR Effets Indésirables Troubles digestifs (épigastralgies, nausées, vomissements) : moins fréquent quand cet ATB est ingéré en fin de repas Association avec la ciclosporine : inhibiteur enzymatique (augmentation de la toxicité de la ciclosporine)

LINCOSAMIDES Clindamycine : Dalacine® SPECTRE : - Cocci à Gram + ; anaérobies Indications: infections à staphylocoques, toxoplasmose, infections ostéo-articulaires.

LINCOSAMIDES Pharmacocinétique Oral : faible pour la lincomycine Bonne diffusion tissulaire : os et abcés ++ Concentration intracellulaire ++ Métabolisme hépatique et excrétion mixte.

LINCOSAMIDES Effets secondaires Troubles digestifs: Diarrhée (20 % des cas) Colite pseudo membraneuse : clostridium difficile, ATB les plus impliqués dans la survenue+++ Réactions allergiques plus fréquentes au cours du SIDA

QUINOLONES Ofloxacine : Oflocet® Ciprofloxacine : Ciflox® Lévofloxacine : Tavanic® Moxifloxacine : Izilox® MODE D’ACTION : - Blocage replication ADN bactérien (fixation sur ADN gyrase)

QUINOLONES Limiter l’utilisation en ville et à l’hôpital !!! SPECTRE : - SAMS ; ± pneumocoques - Enterobactéries - Germes intracellulaires INDICATION : - Infections urinaires : pyélonéphrite, cystite - Infections digestives : typhoïde, GEA - Infections génitales : prostatite, salpyngite - Infections respiratoires : bronchite pneumopathie (2ème intention) -Infections ostéo-articulaires - Otites chronique, sinusite - Infections occulaires Limiter l’utilisation en ville et à l’hôpital !!!

Fluoroquinolones PHARMACOCINÉTIQUE Diffusion large diffusion dans l’organisme, dans les méninges et le tissu osseux. Posologies Ofloxacine ( Oflocet®): 200mg x 2 / 24 h( voie orale et injectable) Ciprofloxacine (Ciflox®): 500mg X 2/24h ( voie orale et injectable) Norfloxacine (Noroxine®) : 400mg x 2 / J Levofloxacine (Tavanic®) : 500 à 1000 mg/j per os et IV Moxifloxacine (Izilox®) per os 400 mg/j (une fois par j)

Fluoroquinolones : élimination et précaution d’emploi Les fluoroquinolones sont excrétés principalement par le rein. Effets secondaires Photosensibilisation (pefloxacine +++) Céphalées, convulsions, troubles psychiques. Gastralgies, nausées. Arthralgies, myalgies, et tendinopathies (rupture) Précautions d’emploi: personnes aux antécédents de tendinopathies, personnes âgées de plus de 60 ans et sous corticoïdes

Contre indications des FLUOROQUINOLONES avant 15 ans , durant la grossesse, l’allaitement de déficit en G6PD d’antécédents de tendinopathies.

GLYCOPEPTIDES Vancomycine : Vancocine® Teicoplanine : Targocid® MODE D’ACTION : - Inhibition synthèse paroi bactérienne ( synthèse peptidoglycane) - Bactéricide

GLYCOPEPTIDES SPECTRE : - Cocci à Gram + dont SAMR INDICATION : - Infections nosocomiales à cocci à Gram + (bactériémies, endocardites, infections ostéo-articulaires…) - Méningites à Pneumo Péni R - Neutropénie - Diarrhée à Clostridium difficile (per os)

TEICOPLANINE (Targocid) La Teicoplanine possède des avantages pharmacocinétiques : voie IM possible, demi-vie très longue (45 h), mais absence de pénétration dans le LCR. POSOLOGIE : Teicoplanine : 600 mgx2/j en dose de charge, puis 600 mg/j

TEICOPLANINE (Targocid®) : EFFETS INDESIRABLES Moins néphrotoxique (pas d’effet synergique avec les aminosides) Réactions allergiques : 2,5 % Augmentation des transaminases : 2 %

VANCOMYCINE (Vancocine ®] : POSOLOGIES IV uniquement : 2à 3 g / 24 heures Orale : 125 à 500 mg x 4 / 24 heures ( Diarrhée à Clostridium difficile)

VANCOMYCINE : EFFETS INDESIRABLES Hypotension Réactions anaphylactoïdes (érythème au cou : red neck) Neutropénie Néphrotoxicité (Aminosides)

Exercice Un homme de 50 ans, porteur d’un PAC est hospitalisé pour de la fièvre et un souffle cardiaque. Les hémocultures sont positives à SAMR. Prise en charge? Dans les suites d’une antibiothérapie de votre patiente avec la pyélonéphrite, elle présente une diarrhée. La recherche de C.difficile est positive à la coproculture. CAT?

OXAZOLIDINONE Linezolide : Zyvoxid® SPECTRE : - Cocci à Gram + INDICATION : - Pneumonies nosocomiales, Cellulites

RIFAMYCINES Rifampicine : Rifadine® Rifabutine : Ansatipine® MODE D’ACTION : - Blocage transcription ADN

RIFAMYCINES SPECTRE : - Cocci à Gram + - Cocci à Gram – - BK, légionella, brucella INDICATION : - Tuberculose - Infections à SAMS, ± SAMR (os, endocardite) - Prophylaxie méningite à méningocoque - Légionellose, brucellose POSOLOGIE adulte : 2 X 600 à 900 mg/j enfant : 20 mg/kg/j

RIFAMPICINE : EFFETS INDESIRABLES - Syndrome pseudo-grippal (20 %) - Nausées, vomissements - Hépatite : associations avec l’isoniazide, alcoolisme - Éviter les interruptions de traitement - Autres : néphrite interstitielle, nécrose tubulaire aiguë, thrombopénie, AHAI, choc anaphylactique

RIFAMPICINE : EFFETS INDESIRABLES INDUCTEUR ENZYMATIQUE : interaction médicamenteuses (5 à 8 jours à l’arrêt du traitement) oestrogeno-progestatifs, digitoxine, propranolol, clofibrate, ciclosporine, corticostéroïdes, AVK (réduction de l’efficacité)

SULFAMIDES Cotrimoxazole : Bactrim® SPECTRE : - SAMS - E. coli, proteus - Pneumocystis carinii INDICATION : - Cystite - Gastro-Entérite Aiguë - Pneumocystose

BACTRIM : PHARMACOCINETIQUE Bonne absorption orale Bonne diffusion (SNC) Bactrim : Triméthoprime (80 mg) + sulfaméthoxazole (400 mg); : 2 cp / j Biotransformation : acétylation (forme inactive) Excrétion rénale Diminution en cas d’insuffisance rénale

BACTRIM : EFFETS INDESIRABLES On peut tout voir +++ Jusqu’à 5 % des malades peuvent présenter des réactions allergiques : fièvre, exanthème, photosensibilisation, urticaire (particulièrement chez les immunodéprimés). Des troubles hématologiques : anémie, neutropénie Des troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées.

BACTRIM : EFFETS INDESIRABLES Troubles urinaires : cristallurie et néphropathies médicamenteuses Dermatologiques : exanthème, hépatites, dermatites exfoliatrices (syndromes de Stevens-Johnson, Lyell)

BACTRIM : CONTRE INDICATIONS ABSOLUES - Prématurés, NN (immaturité hépatique) - Allergie - Déficit en G6PD - Méthotrexate - Allaitement

FOSFOMYCINE Fosfomycine : Fosfocine ® : 100 à 200 mg/kg/j PC en administration toutes les 4 heures PC molécule de petite taille, lipophile, bonne diffusion tissulaire (LCR ++). Spectre : cocci gram + : staphylocoques Effets secondaires : apports sodés ++, hypokaliemie risque avec les diurétiques thiazidiques (surveillance trihebdomadaire ++ veinite

Acide fucidique Acide fucidique : fucidine ® 1 à 1,5 g/j enfant 25 à 50 mg/kg/j Spectre : cocci gram + : staphylocoques PC Biodisponibilité est de 95 % Bonne diffusion dans l’os la membrane synoviale, les bronches Bonne diffusion intracellulaire, élimination exclusivement biliaire Effets indésirables Intolérance digestive; épigastralgie, vomissements, diarrhées Veinite Réaction allergique cutanée Ictére cholestatique si voie IV, TTmt prolongé surtout chez les NN

MUPIROCINE Mupirocine : - Bactroban® - Mupiderm®

IMIDAZOLES Métronidazole : Flagyl® Ornidazole : Tibéral® Nimorazole : Naxogyn® ACTIVITE : - Anaérobies - Entamoeba histolytica, Trichomonas, Giardia INDICATION : - Infections à germes anaérobies - colite pseudomembraneuse - Amibiase, Giardiase - Trichomonose

IMIDAZOLES PC Effets secondaires: biodisponibilité de 100%, bonne diffusion dans les abcès Effets secondaires: Troubles digestifs mineurs: effet antabuse dans 10 % des cas, hypersensibilité, association avec AVK, leucopénie et neuropathie sensitives CI : grossesse (sauf le métronidazole par voie vaginale), allaitement, hypersensibilité

Exercice Un homme de 50 ans présente une ostéite à SAMS. Traitement?

PHENICOLES Thiamphénicol : Thiophénicol® : utilisées dans les méningites et typhoïdes adulte : 30 à 50mg/kg/j et enfant : 50 à 100 mg/kg/j

PHENICOLES : pharmacocinétique et précaution d’emploi Bonne absorption digestive Bonne distribution Diffusion dans le LCR +++ Effets secondaires Toxicité hématologique +++ : insuffisance médullaire, réversible à l’arrêt du traitement CI : femme enceinte, enfant de moins de 6 ans, Insuffisance rénale, Insuffisance médullaire N’est plus utilisé en France

POLYPEPTIDES Polymyxine : Colimycine® : 100 à 250 000 U / kg Précaution d’emploi : en cas I rénale ++ Effets secondaires Risque de néphrotoxicité par voie IV, potentialisation de l’action des aminosides +++ Colistine gouttes: toxicité cochléaire CI si tympans ouverts+++ CI : allergie, myasthénie, pas de CI chez la femme enceinte

Corrections

Contrôle des connaissances Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un jeune adulte Contrôle des connaissances Traitement de la porte d’entrée (candidose, ulcère…); en cas de plaie, vérifier la VAT. Repos au lit; prévention de la phlébite par HBPM ex: Lovenox®, 0,4 mL SC Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV 5MU x4 (ou 3)/j puis relais par amoxicilline po 1gx3/j dès la régression de l’érythème et en l’absence de complications. Durée: 10 jours Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur), biologique (CRP, leuco) Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS Remarque: (*) l’érysipèle par définition est dû au streptocoque. La péniG constitue le traitement de choix. (**) il n’y a pas de lien entre phlébite et érysipèle: l’écho-doppler des MI est donc inutile.

Contrôle des connaissances Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe. Les hémoculture sont positives à streptocoque A Contrôle des connaissances 1- Traitement chirurgical +++ En urgence Mise à plat, ablation des tissus dévitalisé 2- Traitement médical Vérifier la VAT. Repos au lit prévention de la phlébite par HBPM ex: Lovenox®, 0,4 mL SC Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV 5MU x4 (ou 3)/j Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur), biologique (CRP, leuco) Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS Remarque: en traitement présomptif, bétalactamine à large spectre type Tiénam ou tazocilline + gentamycine

Contrôle des connaissances Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays de l’Est en France depuis 3 jours consulte pour une angine. L’examen découvre des fausses membranes et l’examen bactériologique montre un bacille gram + Il s’agit d’une angine diphtérique. 1- sérothérapie antidiphtérique (20 000U) 2- antibiothérapie (active sur fausses membranes, inutiles sur intoxination): en l’absence d’allergie: péniG 100 000 U/kg/j; alternative: erythromycine 50 mg/kg/j 3- isolement, corticothérapie si laryngite

Contrôle des connaissances Un homme de 57 ans est admis pour céphalées fébrile. L’examen clinique montre un syndrome méningé avec paralysie du III droit. GLasgow: 8 La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à l’examen direct. Liquide clair; Leucocytes: 250/mm3; Glycorrachie: 0,1 mMol avec glycémie à 5 mMol/l; proteinorrachie: 1g/l Indiquez votre traitement Contrôle des connaissances bacille à Gram positif Il s’agit d’une méningite à Listéria (rhombencéphalite, méningite à LCR clair avec hypoglycorrachie) : Prise en charge en réanimation (troubles de conscience) En l’absence d’allergie: amoxicilline 200mg/kg/j IV+ gentamicine 3mg/kg/j IV ou cotrimoxazole (Bactrim®) Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, conscience, examen neurologique); biologique (CRP, leuco) (pas de surveillance de la PL) Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS Remarque: (*) pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement; (**) la gentamycine ne passe pas la barrière hémato-méningée; elle est utile pour traiter une bactériémie associée (amox seulement bactériostatique sur la Listéria)

Contrôle des connaissances Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte pour un syndrome fébrile. L’examen clinique est sans particularité. Comme il se doit, vous réalisez des hémocultures systématiques. Que faîtes vous ensuite? bacille à Gram positif Il existe un risque d’infection à Listéria avec risque d’avortement (23%) On débute après les hémocultures mais sans attendre les résultats: Clamoxyl 1g x 4 po Si Listéria confirmée (en l’absence d’allergie): Clamoxyl® 2g x 3 IV + gentamicine: 2mg/kg IV pendant 10 jours puis Clamoxyl® seul jusqu’au terme

Contrôle des connaissances Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une femme de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque + Contrôle des connaissances Existe-t-il des signes de gravité? Tbles de conscience, PAS<90 mm Hg, FC> 120/mn, FR>30 cycles/mn; température <35 ou >40°C, néoplasie associée, pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique Autres éléments défavorables: pleurésie, abcès, bas niveau socio-économique, mauvaise observance prévisible, personne âgée isolée Si oui: hospitalisation sinon, traitement ambulatoire possible A l’hôpital ou en ambulatoire, en l’absence d’allergie: amoxicilline 1g x 3/j

Contrôle des connaissances Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers. A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Les bruits du cœur sont réguliers, perçus avec un souffle. Les hémocultures sont positives à cocci gram+ en chaînette. L’échocardiographie montre une végétation mitrale.   On découvre une endocardite mitrale compliquée d’embols spléniques et hépatiques. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge Prescrivez votre prise en charge thérapeutique initiale Végétation mitrale

Contrôle des connaissances On découvre une endocardite mitrale. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge et thérapeutiques A- Prise en charge médicale Endocardite : traitement IV de 4 semaines dont 2 de bithérapie ; traitement de la porte d’entrée (dentaire) ; surveillance : signes d’insuffisance cardiaque, ECG, échographie cardiaque B- Prise en charge chirurgicale Endocardite : avis chir à demander dans tous les cas ; indications : échec du traitement médical, insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical, insuffisance valvulaire importante, abcès, valve prothétique 2- Antibiothérapie - En l’absence d’allergie, bi-antibiothérapie synergique et bactéricide : Amoxicilline IV, 200mg/kg, soit 3g x 4 IV/j Gentamicine IV, 3 à 4 mg/kg/j soit 200 mg IV/j (la dose sera ultérieurement adaptée à la gentamicinémie et à la fonction rénale)

Contrôle des connaissances En cours d’hospitalisation, un patient développe une infection sur cathéter central. Les hémocultures reviennent positives à S. aureus métiS sur KT et en périphérie. Prescrivez votre prise en charge thérapeutique. - Ablation du cathéter (avec mise en culture) - Nouvelle VVP puis nouveau KTC - Traitement d’un éventuel trouble hémodynamique (remplissage, surveillance pouls, TA, diurèse, marbrures) - Bi-antibiothérapie synergique bactéricide, en l’absence d’allergie: pénicilline M IV + aminoside Ex: Cloxacilline (ORBENINE®) IV, 3g x4/jour (200 mg/kg/j) + Gentamycine IV, 3 à 5 mg/kg/j (pendant 24 à 48 heures); durée totale du traitement: 14 jours. - Echocardiographie à la recherche d’une endocardite Commentaires: (*) les péni M sont plus actives sur un staph métiS que les glycopeptides (vancomycine, téicoplanine). En traitement présomptif, étant donné la fréquence des staph métiR, on peut débuter par vanco + genta puis adapter selon l’antibiogramme, ie remplacer la vanco par péni M si le staph est métiS. (**) il n’y a pas lieu de poursuivre la genta plus de 48h si l’évolution est favorable. (***) en cas d’évolution très rapidement favorable ou de staph coag nég, la durée de traitement peut être réduite à 7 jours.

Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient: quelle antibiothérapie débutez-vous (à domicile puis à l’hôpital) Il s’agit d’un purpura fulminans. Germe: méningocoque Au domicile: Ceftriaxone, Rocéphine® 2g ou IM (chez l’enfant: 50 mg/kg sans dépasser 1 g) A l’hôpital: cefotaxime, Claforan®: 200 mg/kg IV; ex 3g x 4 IV/j

Petit rappel sur les méningites (sensibilité des germes) IV, forte dose, bonne pénétration ménigée vanco genta Amoxicilline C3G pneumo méningo listeria

Neutropénie fébrile Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de Leucémie aigue se présente aux urgences avec une fièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 jours auparavant une chimiothérapie. Il a un cathéter veineux central récemment implanté, propre. A l’examen, le patient apparaît asthénique avec une mucite modérée. La NFS montre des neutrophiles à 300/mm3. Quel traitement antibiotique débutez-vous? justifiez

Il s’agit d’une neutropénie fébrile (neutro <500/mm3) chez un patient à haut risque (« Haut risque » =Neutropénie prévisible > 7 jours, LA, lymphomes graves, greffe) La neutropénie est profonde mais récente Les germes possibles: de principe les bacilles gram négatifs +++ (origine digestive par translocation : entérobactéries (E coli, Proteus sp, etc.) et pyocyanique (surtout si patient hospitalisé) et les streptocoques Autres germes possibles: anaérobies (y penser devant mucite grave, cellulites péri-orificielles, douleurs abdominales (hémocultures rarement positives), antécédents de diverticules coliques), staphylocoques (KTC) Plus rarement: levure, herpès (mucite) Antibiothérapie: Associe un bétalactamine et un aminoside (amikacine) La bétalactamine doit être efficace sur les BGN dont le pyo et sur les streptocoques Le Céfépime (Axépim®), la Pipéracilline + tazobactam (TAZOCILLINE®), l’Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® et dans une moindre mesure la ceftazidime (Fortum®) respectent le mieux ce cahier des charges Exemple: Tazocilline® IV 4g x3 + amiklin 15 mg/kg IV

Contrôle des connaissances Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une infection à entérocoque? Contrôle des connaissances Le traitement de référence est l’amoxicilline (même si certains entérocoques peuvent être résistants) Pour les infections urinaires basses, l’amox seule suffit; dans les autres cas d’infections sévères, associer un aminoside (gentamycine) Les céphalosporines sont inefficaces (dans une infection digestive, une association C3G+métronidazole ne couvre pas l’entérocoque) Autres bétalactamines utilisables: imipénème, uréidopénicilline Autre traitement de deuxième ligne: glycopeptides, En dernier choix (spécialiste): Synercid®, zyvoxid®, cyclines

Contrôle des connaissances Citer les bêtalactamines actives sur le Pseudomonas aeruginosa. Contrôle des connaissances Les médicaments utilisables sur P. aeruginosa sont: C3G: ceftazidime et axepim Carboxypénicillines : Ticarcilline TICARPEN® Ticarcilline + acide clavulanique CLAVENTIN® Uréidopénicillines : Pipéracilline PIPERILLINE® Pipéracilline + tazobactam TAZOCILLINE® Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® Monobactams Aztreonam (AZACTAM®) Remarques: (*) la molécule de référence est la ceftazidime mais il faut tenir compte de l’écologie du service; (**) L’aztreonam et les carboxypénicillines ne doivent pas être utilisées en traitement présomptif (efficacité inconstante) mais sur antibiogramme. Ces AB ayant un spectre plus étroit sur P aeruginosa et étant moins coûteux, un relais est souhaitable si le pyo se révèle sensible; (***) en raison du risque d’émergence de germes résistants, il faut utiliser une association: surtout bétalactamine+aminoside ou + ciprofloxacine (si S)

Donner 3 schémas possibles de traitement d’une angine à streptocoque utilisant une bêtalactamine Amoxicilline 6j Cefuroxime 4j Cefpodoxime 5j Quelle est l’effet secondaire le plus fréquent d’un traitement par bêtalactamine ? Allergies

Amoxicilline + Ac. Clavulanique :Augmentin® Citer (nomenclature internationale, nom commercial) les spécialités comprenant un inhibiteur de bêtalactamase. Amoxicilline + Ac. Clavulanique :Augmentin® Ticarcilline + Ac. Clavulanique :Claventin® Pipéracilline + Tazobactam :Tazocilline®

Pyélonéphrite aiguë compliqué de sepsis sévère Hospitalisation Une femme de 70 ans se présente aux urgences pour fièvre, douleurs lombaires et brulures mictionnelles. L’ECBU faite en ville montre la présence d’un E.coli. A l’examen clinique, elle est marbrée, la TA est à 9/5, le pouls est à 120/min. Quelle est votre prise en charge? Pyélonéphrite aiguë compliqué de sepsis sévère Hospitalisation Biantibiothérapie C3G ceftriaxone 1g/24h ou Fluoroquinolones (ofloxacine 200 mg x2) + aminosides (gentamycine 3mg/kg/j) pendant 15j (3 jours de bithérapie)

Vous êtes amené à voir une jeune fille de 18 ans qui s’est fait mordre par une tique en se promenant dans les bois. Elle a une éruption cutanée qui s’étend sur la cuisse. Vous évoquez le diagnostic d’érythème chronique migrans (phase primaire de maladie de Lyme) Amoxicilline 1gx3/j ou doxycycline 100 mgx2/j pendant 15j

+/- Rifampicine si signes de gravité Une femme de 70 ans se présente avec une pneumopathie, de la diarrhée, des céphalées et une confusion. L’antigénurie légionelle est positive. Quel est votre traitement ? Fluroquinolones Macrolides +/- Rifampicine si signes de gravité

Un homme de 50 ans, porteur d’un PAC est hospitalisé pour de la fièvre et un souffle cardiaque. Les hémocultures sont positives à SAMR. Prise en charge? Endocardite à SAMR Traitement pendant 4 à 6 semaines par bithérapie Vancomycine 30mg/kg/j avec gentamycine 3mg/kg/j en deux injections en associations pendant 5 jours Retrait du PAC

Dans les suites d’une antibiothérapie de votre patiente avec la pyélonéphrite, elle présente une diarrhée. La recherche de C.difficile est positive à la coproculture. CAT? Colite pseudomembraneuse: Métronidazole per os (Flagyl® 500 mg x3/j) pendant 10 jours Si échec, Vancocine per os.

Un homme de 50 ans présente une ostéite à SAMS. Traitement? - ATB actif sur SAMS avec très bonne diffusion dans l’os: Fluoroquinolones, Lincosamines, Acide fusidique, Fosfomycine, Rifampicine - FQ + Rifampicine ou Rifampicine + acide fusidique ou clindamycine