SwissDRG Christoph Schöni Economiste d‘entreprise H+, Executive MHSA Responsable Tarifs, Statistiques, eHealth, Membre de la direction H+ Les Hôpitaux de Suisse christoph.schoeni@hplus.ch / Tel. 031 335 11 53 Présentation de base SwissDRG Etat: 08.05.2008 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Eléments de discussion Base légale Structure d‘un forfait DRG Du projet au société anonyme (SA) Tâches des partenaires tarifaires Dispositions à prendre dans l‘hôpital Objectifs, souhaits et espoirs Dangers et réserves Mesures d’accompagnement obligatoires Sujets importants pour H+ Déroulement de l’introduction selon H+ Recommandations aux associations professionnelles Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Révision de la LAMal, financement hospitalier (Enfin) adoptés par le Parlement lors de la session d‘hiver 2007 Nouvelles réglementations entrent en vigueur le 01.01.09 Dispositions transitoires: „L’introduction des forfaits liés aux prestations visés à l’art. 491 LAMal et l’application des règles de financement selon l’art. 49a LAMal, avec l’inclusion des coûts d’investissement, doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011.“ Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Révision de la LAMal, financement hospitalier Principe des coûts complets (investissements inclus) Financement séparé des prestations de service public – notamment: (Sur)Capacités hospitalières liées à la politique régionale Recherche et enseignement universitaire  Egalité entre les fournisseurs de prestations privés et publics mentionnés sur les listes hospitalières cantonales (= hôpitaux référencés) et suppression de la garantie du déficit. Libre choix de l’hôpital (hôpital référencé) (AOS: max. tarif canton de résidence). Forfaits (par cas) liés aux prestations, structures homogènes sur le plan national ( SwissDRG, …) Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Révision de la LAMal, financement hospitalier REEL NOUVEAU Forfaits (journaliers)  Forfaits par cas (système SwissDRG) Couverture des coûts et  Financement des prestations du déficit pour les patients par les tarifs forfaitaires en division commune Couverture du déficit Etat  Facture niveau des charges niveau des recettes canton responsable canton de domicile Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Révision de la LAMal, financement hospitalier Coûts complets 100% Financement Financé par le canton d‘implantation / l‘organe responsable Prestations d‘intérêt général Prestations d‘intérêt général Financé par la Confédération / l‘organe responsable Formation (conformément OCP) et recherche Formation (conformément OCP) et recherche Coûts imputables y compris amortissements et intérêts de capital LAMal Canton de résidence Assurance obligatoire des soins (AOS) Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Structure d‘un forfait DRG Diagnostics Données personnelles Procédures Total de tous les coûts par cas de tous les hôpitaux selon les coûts imputables divisé par nombre total de coûts ou CM = taux de base calculatoires / taux par cas de base Groupeur DRG clairs avec pondé- ration des coûts / Cost weight fois taux de base = forfaits par cas 7 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 7

Clarification des notions Pondération des coûts = Costweight (CW) = poids relatif: Chaque groupe de cas DRG est associé à un cost weight. Celui-ci détermine les coûts de traitement moyens pour les patients de ce groupe de cas comparativement aux coûts de traitement moyens pour l’ensemble des patients traités dans un hôpital pour soins aigus en Suisse. Exemples de G-DRG 2008: I29Z, interventions complexes à l’articulation de l’épaule: CW = 1,020 A05B, transplantation cardiaque sans ventilation > 179 heures, âge > 15 ans: CW = 17,903 O60D, accouchement vaginal sans complication diagnostiquée: CW = 0,568 8 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 8

Clarification des notions Valeur du cas de base = taux de base: Valeur du cas moyenne d‘un hôpital (est négociée) = tarif Casemix (CM): Somme de tous les cost weights d’un hôpital; valeur d’évaluation et de comparaison se rapportant soit à des cas individuels, soit à l’éventail de patients traités dans un hôpital. Indice dit du Casemix (ICM): Cost weight moyen d’un hôpital: L’ICM d’un hôpital est calculé en additionnant les cost weights de tous les cas traités par l’hôpital puis en divisant le total obtenu par le nombre de cas traités. 9 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 9

Ce qui a été fait jusqu‘ici (projet) 2002 Rapport commun CDS et H+ 2004 Création de l‘association (Lancement du projet: 2003) 2005 Réglementation du décompte par cas et du calcul des poids relatifs 2006 Choix du système de rémunération par cas: G-DRG 2007 Groupeur natif 0.0 2007 Mapping et helvétisation (classification ICD-10, CHOP, autres) 2007 Remaniement des règles sur le décompte par cas et le calcul des poids relatifs 2008 Création de SwissDRG SA (Directeur: S. Hölzer) En permanence: collectes de données (2004 – 2006) Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

SwissDRG société anonyme (SA) Base légale (LAMal 492): „ Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures.(...)“ Responsabilité tripartite: Les cantons (Conference des directrices et directeurs cantonaux de la santé CDS), les assurances-maladie (santésuisse) et les prestataires (H+ et FMH). Conseil d’administration: 3 Conseillers d’Etat, 3 assurances-maladie et 3 prestataires (2 H+ et1 FMH)  Deux groupes qui se mettent d’accord peuvent l’emporter sur le troisième groupe! Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Tâches de SwissDRG SA Conseil d’administration (CA): Direction stratégique du Casemix Office Approuver structure tarifaire Soumission de la structure tarifaire au Conseil fédéral en vue de son approbation Entretien de rapport avec les autorités/Offices fédéraux Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Tâches de SwissDRG SA Casemix Office (CMO): Conduite opérationnelle Collecte de données et calcul des poids relatifs Analyse et évaluation des propositions (par ex. DRG-Split ou innovations)  Objectif: objectivité & homogénéité sur le plan des coûts Amélioration du système (par ex. analyse des distorsions de coûts possibles) Propositions de modification du codage / des directives de codage Collaboration avec l’Institut allemand pour le Système de Tarification Hospitalier Prospectif InEK Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Prochaines étapes Implication des acteurs les plus divers dans la suite du processus Recrutements / Constitution d‘une équipe au sein du Casemix Office (CMO) Calculs des cost weights (version 0.1) et évaluation de leur homogénéité Préparation jusqu’au milieu de l’année 2008: groupeur (web), catalogue de forfaits par cas, manuel des définitions Etablissement d’une procédure annuelle de proposition par le biais des partenaires / actionnaires SwissDRG Traduction des catalogues en français 14 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 14

Tâches des partenaires tarifaires Négociation du contrat d‘introduction/cadre (H+ – santésuisse – CTM – cantons) Négociation des conventions tarifaires (santésuisse – hôpitaux / CTM – hôpitaux / hôpitaux - canton) Adaptation du standard de facturation électronique Préparation, formulation et soumission des propositions à la CMO Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Dispositions à prendre dans l‘hôpital Calcul des unités finales d’imputation (cf. REKOLE®) Garantie de la documentation des cas avec accent sur le codage Réglementation du codage (par ex. codeurs professionnels) Définition des responsabilités (judicieusement: direction de la clinique) Adaptation de l’informatique Suppression des peurs (beaucoup ne savent pas ce que sont les DRG) Compte-témoin ou calcul des taux de base nécessaires Garantie du respect de la loi sur la protection des données  Objectif n° 1: établissement de décomptes corrects  Objectif n° 2: définition des processus à optimiser  Objectif n° 3: vérification de l’offre 16 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 16

Objectifs, souhaits et espoirs Rémunération des prestations et non remboursement des coûts Elimination de la diversité tarifaire Instauration de la transparence  qui fait quoi et à quelle fréquence! Comparabilité des prestations fournies  Attention! Réduction de la durée de séjour Spécialisation des établissements Optimisation des processus Standardisation  Objectif n° 1: baisse des coûts!  Objectif n° 2: évaluation plus rigoureuse des cas selon les critères de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique! 17 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 17

Dangers et réserves Pas de réduction des dépenses, mais uniquement un transfert des coûts Pertes au niveau de la qualité des prestations fournies Licenciements sanglants et surmenage des postes en charge du traitement postopératoire Incitation au traitement de cas complexes  Remarque n° 1: En Allemagne, les craintes ne se sont pas confirmées. Du reste: forfaits par cas ≠ Révolution!  Remarque n° 2: En Allemagne, effets peu sensibles au niveau des indicateurs économiques (suppression de lits, augmentation des coûts)  Toutefois: 20% des hôpitaux ont une occupation inférieure à 60% 18 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 18

Mesures d’accompagnement obligatoires Assurance de la qualité Nombre de cas minimum pour certaines interventions Garantie de l’offre complète de l’AOS Place pour les innovations (entretien du système et rémunération homogène doivent être garantis) Financement des prestations du service public Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Sujets importants pour H+ (I) Modalités d‘introduction (cf. aussi déroulement de l‘introduction H+) Compte-témoin d‘un an, pas plus (calqué sur l‘exercice comptable de l‘hôpital) Marge de correction = +/- 3% Des délais d’introduction et pas des dates sont définis Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Sujets importants pour H+ (II) Contrôle des factures (Actuellement en cours de négociation) Comme en Allemagne, le contrôle s’effectue de manière homogène, pour tous les assureurs et par hôpital par une seule et unique instance. Une révision du codage tient lieu de mécanisme de contrôle central pour le contrôle des factures. Des sanctions peuvent intervenir sur cette base. Le contrôle par échantillonnage et la vérification des prestations par le médecin-conseil sont incontestés. En cas de bonne qualité du codage, les contrôles de cas individuels doivent être limités quant à leur nombre. Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Sujets importants pour H+ (III) Maintenance et développement du système Déroulements clairs pour les propositions (adaptations, nouvelles prestations, innovations) et l’entretien ordinaire du système Le CMO Suisse doit prendre des décisions délibérées pour ou contre tous les changements qui sont apportés annuellement dans le système allemand. Définition des règles / opérations de travail internes du CMO Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Déroulement de l’introduction selon H+ Conditions à remplir pour une introduction en 2011 (compte-témoin): Le 1.1.2010, une version qualitativement bonne est disponible (6 mois pour l’approbation du Conseil fédéral et 6 mois pour la mise en œuvre)! Autrement dit, cette version se base sur les données relatives aux coûts 2008! Problème: La qualité des données 2008 ne sera pas très bonne (cf. transparent suivant), à moins que les hôpitaux du réseau ne procèdent à un codage ultérieur et à des calculs a posteriori, ce qui est très coûteux. Solution possible: La version d’introduction se base sur les cost weights CH et DE Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Déroulement de l’introduction selon H+ Neutralité des versions: Afin de provoquer le moins de décalages possibles pendant la phase d’introduction (dans le cas présent de 2011 à 2013 compris), il faudrait toujours travailler avec la même version dans cette période. Problèmes dans le domaine de la qualité des données: L’helvétisation (ICD-10 GM, adaptations CHOP) ne sera à la disposition des hôpitaux du réseau qu’à partir du milieu de l’année 2008.  Données 2009 Les principes homogènes de la comptabilité des immobilisation viennent seulement d’être envoyés. Mise en œuvre intervient courant 2008.  Données 2009 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Déroulement de l’introduction selon H+ Représentation graphique du déroulement de l‘introduction Détails des différentes années Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Phase d‘introduction de 4 ans Requête au Conseil fédéral Groupeur V1.0 selon nouvelle loi Début selon nouvelle loi 1er juil. 2008 1er janv. 2009 1er janv. 2010 1er janv. 2011 1er janv. 2012 1er janv. 2013 1er janv. 2014 1er janv. 2015 1er juil. 2010 Groupeur V0.1 Evaluation Négociation contrat tarifaire Introduction Compensation Requête Conseil féd. Groupeur V1.0 Phase d‘introduction de 4 ans Approbation Conseil féd. Finalisation et signature contrat d‘introduction Mise en œuvre 26

Mise en œuvre complète (Année d’introduction) Années 1 2 3 4 5 Année de calcul Année de négociation Mise en œuvre complète (Année d’introduction) Facturation selon: Ancien tarif AOS Facturation selon: SwissDRG Codage des cas selon directives spécifiées. Calculs du prix de base initial pour l’année d’introduction sur la base des données de l’année de calcul. Majoration de renchéris-sement pour l’année de négociation. Proposition de négociation du contrat tarifaire ou de la fixation tarifaire. Tenue d’un compte-témoin par les cliniques avec bases tarifaires de l’année de calcul/négocia-tion (incl. renchérissement). Monitoring de l’introduc-tion sans incidence sur les coûts ou les recettes. Adaptations en cours d’année le cas échéant. Négociation du prix de base pour l’année 4. Calcul et exécution des paiements compensatoires possibles de l’année d’introduction. La neutralité des versions du groupement SwissDRG et des cost weights SwissDRG doit être garantie (= conflit d‘intérêts) 27

Recommandations aux associations professionnelles Saisie détaillée des prestations en rapport avec le cas Tarif ou temps Analyse des effets / de l‘évolution Part de prestations pour les traitements Nombre de places de formation Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017

Et pour finir, ceci surtout: Connaître les processus Connaître les coûts Connaître les statistiques et les chiffres clé 29 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017 29

Un grand merci pour votre attention Conférencier: Christoph Schöni, Responsable Tarifs, Statistiques, eHealth, Membre de la direction Présentation de base SwissDRG + 30.03.2017