Insuffisance cardiaque CHRONIQUE Recommandations européennes de prise en charge 2016 Dr J Thévenin

Epidémiologie 3ème cause de mortalité cardio vasculaire Prévalence en France 1à 2% de la population 10% des plus de 70 ans >200 000 hospit par an: 1 milliard par an soit 70% du cout de la pathologie 8% de mortalité lors des hospitalisations 35% de réhospitalisation à 6 mois et 16% de décès (registre OFICA)

Physiopathologie Incapacité du cœur à assurer un DC suffisant pour assurer le métabolisme des organes

Stratégie diagnostique

Classification

Les causes

Traitement de l’ic avec fevg alteree

Cascade neuro hormonale BETA BLOQUANT ARNI MINERALO CORTICOIDES IEC –ARA2

Les minéralocorticoides Etude RALES: aldactone Etude EMPHASIS-HF: éplérénone 2500 pts, NYHA 2 fevg 30% Mortalité CV et hospit: -37% Décès tte cause: -24% Obtenu pour 21 mois de ttt Courbe emphasis

Angiotensin receptor neprilysin inhibitor ARNI LCZ696: sacubitril/valsartan Ralenti la dégradation des facteurs natriurétiques, bradykinines + ARA 2 Molécule hybride aasociation valsartan et inhibiteur de la neprylisin Inh neprylisin , inhibe la degradation facteurs natriuretiques , qui augmentent et donc action vaso d, natriurese…

PARADIGM-HF: angiotensin neprylisin inhibition vs enalapril in HF NEJM, 11 sept 2014

Défibrillateur implantable

Resynchronisation cardiaque

Resynchronisation cardiaque

Resynchronisation cardiaque

Causes possibles de réponse sous-optimale au CRT Environ 30% des patients ne répondent pas à la resynchronisation cardiaque Pbl d’observa-nce du traitement

Stimulation VG MultiPoint D1 M2 M3 P4 distal D1 20 mm Sonde quadripolaire M2 10 mm M3 1 7 mm proximal P4 2 stimulations VG programmables Espacement interélectrode V1 Délai 1 V2 Délai 2 V3 Vecteur Cathode à Anode Vecteur 1 Distal 1 à Mid 2 Vecteur 2 Distal 1 à Proximal 4 Vecteur 3 Distal 1 à Coil VD Vecteur 4 Mid 2 à Proximal 4 Vecteur 5 Mid 2 à Coil VD Vecteur 6 Mid 3 à Mid 2 Vecteur 7 Mid 3 à Proximal 4 Vecteur 8 Mid 3 à Coil VD Vecteur 9 Proximal 4 à Mid 2 Vecteur 10 Proximal 4 à Coil VD 2 options VG1 VG2 + VD

Pappone et al., Multipoint left ventricular pacing in a single coronary sinus branch improves 12-month response to cardiac resynchronization therapy relative to conventional biventricular pacing . ESC 2014 Méthode Etude monocentrique (Maria Cecilia Hospital, Cotignola, Italie) et rétrospective 44 patients implantés d’un CRT-D Quadripolaire randomisés en double aveugle selon un ratio 1:1 (BIV CONV : MPP) 2 patients décédés pour des causes non cardiaques Evaluation hémodynamique par système de boucle pression-volume (PV) Les boucles PV ont été enregistrées durant une stimulation biventriculaire avec deux configurations BiV conventionnelles versus 7 configurations MPP (5 avec séparation anatomique max et 2 avec tps de conductions plus long et plus court) Patient répondeur : réduction du VTS≥15% à 12 mois par rapport à la valeur de référence (mesurée avant implantation. Résultats A 12 mois, augmentation absolue de 19% du taux de réponse au CRT dans le groupe MPP : Groupe MPP: taux de réponse à 76% Groupe BiV CONV : taux de réponse à 57% Réduction du VTS augmentation de la FEVG et de la classe NYHA supérieures dans le groupe MPP Concordance avec les résultats à 3 mois LV ESV = Volume télésystolique VG LV EF = Fraction d’éjection VG NYHA Class = classe NYHA

Traitement de l’ic avec fevg PRESERVEE

? IEC, ARA2, BB , MRA: MRA: Pas de bénéfice sur la mortalité Tendance diminution des hospitalisations

Comorbidites

Comorbidités Coronaropathie Valvulopathies Insuffisance rénale chronique Insuffisance hépatique Dyskaliémie Goutte: objectif inf 350 Cachexie SAS - BPCO Carence martiale –anémie Obésité

Carence MARTIALE Facteur péjoratif -anémie -dysfonction musculaire

Le diagnostic

CONFIRM HF:carboxymaltose ferique

Fer et hospitalisation

Sas et insuffisance cardiaque D’après Oldenburg

Traitement Etude serve HF

Fibrillation auriculaire FA Paroxystique: réduction en moins de 7 jours , svt < 48h Persistante > 7 jours , réduction médicale Longue persistante: max 1 an Permanente > 1 an, sans réduction Facteur de mauvais pronostic Traitement: Facteur favorisant: valvulopathie, hyperthyroidie.. Traitement anticoagulant Stratégie du rythme Arythmie la plus fréquente, risque cardio embolique et hémodynamique

Stratégie Fc entre 60 et 100/min

Anticoagulation

Education et réentrainement

Conclusion Progrès thérapeutique: Médicaments: LCZ696 Non médicamenteux: Resynchronisation Ablation de la FA Challenge vu la prévalence, le pronostic, les réhospitalisations Filière de prise en charge spécifique