Dossier informatisé EPSMR

Dossier définition « Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l ’utilisation est à la fois individuelle et collective » Cf: ANAES

Concepts du dossier La finalité du dossier: Le contenu du dossier: Mémoriser, coordonner, partager, communiquer, alerter… Le contenu du dossier: Informations de soins et de santé de la personne ainsi que que son environnement. La tenue du dossier: La mise à jours de ces informations. Le support du dossier: Informatique, classeur, cahier…

Pour le contenu Approche descriptive Approche fonctionnelle Liste sans fin des éléments constitutifs. Ce sont donc des documents. Pas de relations entre les éléments. Approche fonctionnelle Liste des finalités et des logiques des informations utilisées. Ce sont donc des outils. Relations entre les éléments.

Les outils et leur fonctions Actions 1 Outil 1 Informations Informations Outil(s) Actions 2 Outil 2 Informations Actions 3 Outil 3 Collectif Individuel

Les outils Cycliques Non cycliques L’information est « consommée » par d’autres, pour coordonner des actions successives et imbriquées en lien avec cette même information. Exemple: Je prescris Je prépare Je commande Je dispense J’administre …ce médicament… A chaque étape correspond un outil spécifique pour une même information. Non cycliques Pour enregistrer des informations dynamiques, mais ne relevant pas d’exécution. Exemple: Observation médicale ou infirmière Transmissions Recueil de données Types d’informations concernées: Médicaments, injections, perfusions; Biologie; Examens; Avis; Protocoles; Soins; RDV; Activité individuelles ou collectives…

Exemple de cycle INFO MATIERE Identification localisation Commander Rôle Propre Rôle Prescrit Stocker Réceptionner Plan de prescription Livrer Plan de préparation Administration INFO Plan de soins Plan de validation

Les outils Les outils et leur fonction: Observation médicale ou infirmière: Éléments objectifs ou subjectifs relevés ou conclus par les professionnels, suite à l’observation du patient. Cette partie peut être plus ou moins structurée. Plan de soins infirmiers (individuel / collectif) Liste de soins infirmiers programmés (prescrits ou relevant du rôle propre) et réalisés, qui servent à évaluer, à gérer et à coordonner les soins prodigués à chaque patient au sein d'une équipe. Plan de prescriptions médicales (individuel) Liste individualisée des examens, soins, médicaments, et dispositifs médicaux prescrits par les médecins.

Les outils, suite Les outils et leur fonction: Transmissions (individuel / collectif) Liste d’informations concernant un ou plusieurs patients, à destination d’un ou plusieurs professionnels. Cette information peut être plus ou moins structurées (ciblée), et concerner une partie des soins (fiche de liaison). Recueil de données (individuel) Éléments recueillis sur les besoins fondamentaux (modèle conceptuels) Feuille de constantes (individuelle) Éléments recueillis, concernant les constantes (pouls, glycémie, température, selles…) Agenda (individuel / collectif)

Les outils, suite Les outils et leur fonction: Aide à la décision: (individuel, collectif) Dépassement de dosses et interactions Allergies médicamenteuses et contre indications Calendriers vaccinaux Protocoles Bonnes pratiques Systèmes experts…

Les informations Morbidité: Constantes: Diag: symptome, syndrome, maladie; ATCD; Allergies; Contre-indications Constantes: Pouls, glycémie, température, selles, dépendance… Nomenclatures et classifications: Diag, actes, biologie, médicament

Les atouts de l’informatique Caractéristique fonctionnelle Type de dossier Traditionnel Informatisé Stockage et communication des informations - intégration des données (+multimédia) - lisibilité du dossier - prise en charge ensemble des problèmes - complétude - accès - disponibilité - accès à distance - chaînage de épisodes de soins - chaînage de dossiers distribués + séquentiel local +++ ++ simultané globale

Les atouts de l’informatique Caractéristique fonctionnelle Type de dossier Traditionnel Informatisé Traitement et aide à la décision - résumés, abstractions multiples - rappels, alarmes - suggestions diagnostiques ou thérapeutiques - traitement des données multimédias +++ Regroupement des données - évaluation des soins - recherche clinique, épidémiologique - contrôle de gestion, planification + +++

Les atouts de l’informatique Caractéristique fonctionnelle Type de dossier Traditionnel Informatisé Formation, éducation - facilité d’utilisation du dossier - formalisation de la démarche de soins - adhésion aux protocoles de soins - connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances +++ + + +++ Sécurité, protection - sécurité de l’information - confidentialité + ++ +++ +

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, plan de soins

Exemple, plan de soins + constantes

Exemples, agenda

Exemples, agenda

Exemples, observation

Exemples, résultats d’examens

Exemples, transmissions