Service de chirurgie urologique et de transplantation rénale Le 2ème Congrès national de médecine générale de Bejaia 13 – 14 avril 2017 Dr : F MENACER – Dr : M LOUCIF – Dr : MED A KRIM – Pr : A DAHDOUH EHS DAKSI Constantine Service de chirurgie urologique et de transplantation rénale Pr A DAHDOUH

INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME

Plan: Définition Épidémiologie Facteurs de risque Anatomie & Physiopathologie Evaluation clinique Examens complémentaires Prise en charge thérapeutique Arbre décisionnel

DÉFINITION L’incontinence urinaire est définie comme étant « une perte involontaire d’urine ». Cette définition est reconnue au niveau international par toutes les conférences de consensus qui se sont tenues sur le sujet . On distingue : L’incontinence urinaire d’effort L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale L’incontinence urinaire mixte

L’incontinence urinaire d’effort est caractérisée par une fuite involontaire d’urine, non précédée d’une sensation de besoin d’uriner et qui survient à l’occasion d’une élévation de la pression abdominale telle qu’un effort de toux, soulèvement de charge ou de toute autre activité physique. Ce type d’incontinence est lié à un dysfonctionnement du système ligamento-musculaire qui assure la fermeture du canal de l’urètre hors des périodes de miction.

L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale est caractérisée par une perte involontaire d’urine, précédée par un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction qui ne peut être contrôlée L’incontinence urinaire mixte est l’association chez un même individu d’une incontinence urinaire d’effort et d’une hyperactivité vésicale.

ÉPIDÉMIOLOGIE : Gène Processus normal du vieillissement La prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge (30% a 50 ans ) L’IUE prédomine chez les femmes jeunes ou en milieu de vie alors que l’IUU et l’IUM sont prépondérantes chez la femme âgée. 3 femmes sur 10 souffrent d’IU, mais moins de 50% consultent car : Cependant cette augmentation ne serait pas linéaire et il existerait une augmentation graduelle de la prévalence jusqu’à 50 ans où elle atteint 30 %, suivie d’une stabilisation voire même d’une discrète régression jusqu’à l’âge de 70 ans, période où la prévalence augmente à nouveau Une méta-analyse récente [3] confirme cet accroissement du risque avec l’âge (mais avec une atténuation après 65 ans) La prévalence augmente jusqu’à 50 ans puis elle se stabilise entre 50 et 70 ans, puis elle augmente à nouveau. L’IUE prédomine chez les femmes jeunes ou en milieu de vie alors que l’IUU et l’IUM sont prépondérantes chez la femme âgée. Gène Processus normal du vieillissement Efficacité des couches

Prévalence selon l’âge et le type d’incontinence dans quatre pays européens - Les résultats de l’enquête européenne conduite conjointement en France, en Espagne, en Allemagne et au Royaume-Uni sont colligés dans le tableau . La prévalence de l’IUE, tous âges confondus, est la plus élevée. La prévalence de l’IUM augmente régulièrement avec l’âge. La part de l’IUU reste la plus faible dans la plupart des classes d’âge concernées.

L’incontinence urinaire d’effort est la cause la plus fréquente des fuites d’urines

FACTEURS DE RISQUE L’âge: la fréquence augmente avec l’âge. Facteurs constitutionnels : musculature abdominale développée, race noire, asiatique. Antécédents obstétricaux :La multiparité surtout accouchements difficiles ou traumatiques. Trouble de la défécation: Constipation terminale sévère. Poussée abdominale importante. Activité sportive: 10 à 40 % des sportives jeunes. Renforcement excessif des muscles abdominaux sans contrôle de la musculature périnéale. Interventions chirurgicales : urètre, épisiotomie ,proctologique.

ANATOMIE PELVIENNE Muscles Abdominaux Vessie Sphincter strié urétral Rectum

MECANISMES DE L’INCONTINENCE D’EFFORT PHYSIOPATHOLOGIE MECANISMES DE L’INCONTINENCE D’EFFORT Hyper mobilité urétrale (90%): perte des tissus de soutiens Accouchement Efforts répétés (toux chronique, constipation, sport…) Constitutionnel Insuffisance sphinctérienne (10%):baisse ou disparition du tonus sphinctérien. L’IUE touche les 2 sexes (traumatisme obstétricaux, troubles trophiques post ménopause chez la femme; prostatectomie; chirurgie rectale, traumatisme urétral chez l’homme). Le principal mécanisme de l ’incontinence d ’effort est le relâchement des structures de soutien du canal de l’urèthre. L ’accouchement et les efforts chroniques répétés sont les principales causes. Cependant on doit signaler qu ’il existe également un facteur constitutionnel et que toutes les femmes ne sont pas égales . En effet la solidité des ligaments peut varier d ’une patiente à une autre.Il peut donc exister un facteur héréditaire d ’incontinence urinaire. On peut également citer l ’étude du Lancet qui avait montré une association entre hyperlaxité ligamentaire et incontinence urinaire.

Incontinence urinaire à l’effort en rapport avec une ptose/hypermobilité du col vésical, montrant le défaut de transmission de pression à l’urètre qui aboutit à une fuite.

MECANISME DE L’HYPERACTIVITE VESICALE Infection urinaire syndrome de cystite Irritation vésicale polype calcul infection de voisinage Maladie neurologique(SEP, traumatisme médullaire) LE PLUS SOUVENT : PAS DE CAUSE RETROUVEE

Mécanisme de l’incontinence au cours de l’hyperactivité détrusorienne.

Diagnostic et évaluation d’une incontinence urinaire Interrogatoire: le mécanisme. les circonstances de survenue des fuites, leur sévérité, leur fréquence l’existence d’éventuels facteurs favorisants, l’existence d’éventuelles mesures prises pour éviter les fuites Les symptômes associés du bas appareil urinaire . -Les urgenturies peuvent être évaluées de manière qualitative (0, +, ++) ou semi-quantitative (temps en minutes pendant lequel la patiente peut différer la miction). Il doit être réalisé dans les conditions de vie habituelles. Sa réalisation sur 3 jours semble être la durée optimale en termes de compliance, de reproductibilité et de sensibilité.

Calendrier mictionnel: Le catalogue mictionnel est un enregistrement prospectif des événements mictionnels complété par la patiente Les paramètres devant figurer sur le catalogue mictionnel sont : type et volume des boissons ingérées, heure des mictions, volume mictionnel, existence de fuites en précisant les circonstances de survenue et les facteurs déclenchants.

exemple de calendrier mictionnel objectivant une pollakiurie (augmentation du nombre de mictions dans la journée) avec nycturie (nombre élevé de réveils nocturnes par l’envie d’uriner).

Examen physique d’une patiente consultant pour incontinence urinaire : OBJECTIFS Mise en évidence des fuites urinaires à l’effort. Correction des fuites par la manœuvre de Bonney. Correction des fuites par la manœuvre d’Ulmsten. Apprécier la trophicité vaginale. Réaliser un testing musculaire. Rechercher un trouble de la statique pelvienne. -Q-Tip : un urètre fixé (sans mobilité) est un facteur de risque d’échec du traitement de l’incontinence urinaire à l’effort par bandelette sous-urétrale.

Examen physique d’une patiente consultant pour incontinence urinaire : -Test à la toux : La valeur prédictive positive est de 85 % pour l’incontinence urinaire à l’effort. -Q-Tip test (test du coton-tige) : un angle > 30° (Q-Tip test « positif ») est considéré comme un élément objectif permettant de parler d’hypermobilité urétrale -Manoeuvres de Bonney et d’Ulmsten : leur positivité permet de préjuger d’une efficacité future d’une intervention de type « TVT ». -Q-Tip : un urètre fixé (sans mobilité) est un facteur de risque d’échec du traitement de l’incontinence urinaire à l’effort par bandelette sous-urétrale.

Manoeuvre de soutènement para-urétral bilatéral -La manoeuvre de soutènement de l’urètre distal (« manoeuvre d’Ulmsten » ou « manoeuvre TVT »), décrite par Bernard Jacquetin, réalisant un soutènement à la pince 1 cm en arrière du méat et de part et d’autre de l’axe urétral, permet par sa positivité de préjuger d’une efficacité future d’une intervention de type « TVT ». Manoeuvre d’Ulmsten : Manoeuvre de soutènement para-urétral bilatéral Test au coton tige inséré dans l’urètre qui permet d’évaluer la mobilité urétrale

MANŒUVRES DE BONNEY ET TEST DE BETHOUX

Évaluation objective de la sévérité de l’incontinence : le pad-test : Pad-test court sur une heure Déroulement du test : le test dure une heure et débute au temps 0 sans que la patiente ait uriné Temps 0 : mise en place d’un système absorbant préalablement pesé au gramme pres. Pendant les 15 premières minutes, la patiente boit 500 ml d’eau pure et reste allongée. Pendant les 30 minutes suivantes, le sujet marche, monte et descend des escaliers. Durant les 15 minutes suivantes, le sujet doit : – passer de la position debout a la position assise 10 fois ; – tousser vigoureusement 10 fois ; – courir pendant 1 minute ; – ramasser 5 petits objets poses au sol ; – se laver les mains pendant 1 minute dans l’eau courante. Au terme des 60 minutes, le systeme absorbant est pese. Il est demande a la patiente d’uriner et le volume recueilli est mesure. Le pad-test (test de pesée de couche), ou test d’incontinence, est la méthode de référence pour mesurer les pertes d’urines au cours d’une épreuve normalisée. Ce test comporte une limite temporelle (20 minutes, une heure ou 24 heures)

Résultat du test Perte en grammes = poids couche après test – poids couche avant test Valeurs 2 g : absence d’incontinence. 2–10 g : incontinence modérée. 10–50 g : incontinence sévère. 50 g : incontinence majeure. Le pad-test de 24 heures, effectué pendant les activités de la vie quotidienne, est le plus sensible et reproductible, il teste les vraies activités de la vie quotidienne de la femme. Ses seuils de significativité sont bien établis (0 à 5 g : pas d’incontinence ; 5 à 40 g : incontinence légère ; 40 à 80 g : incontinence modérée ; plus de 80 g : incontinence sévère).

Explorations à réaliser devant une incontinence urinaire : Examen cytobactériologique des urines Échographie pelvienne et vésicale: Elle est discutée devant une IUU ou une IUM d’apparition récente Bilan urodynamique: permet d’expertiser l’équilibre vésicosphinctérien et ses résultats aideront à poser les indications thérapeutiques - Devant l’apparition récente de fuites urinaires ou devant l’existence de symptômes d’hyperactivité vésicale, il faut rechercher une infection urinaire de principe. Débitmétrie Cystomanométrie Sphinctérométrie et profilométrie urétrale

LE CYCLE CONTINENCE-MICTION é22

DEBITMETRIE Vura Qura Enregistrement du Débit

DEBITMETRIE : Tracés Qura Normale Jet Haché Obstruction Hypocontractilité Qura Qura Temps Temps Qura Jet Haché

CYSTOMANOMETRIE A L ’EAU 1000 ml POCHE D ’EAU STERILE Pura Pves Pabd Pdet Rectum Vessie 30° Enregistrement simultané des pressions urétrales et vésicales avec remplissage à l’eau Pompe

Contraction detrusorienne CYSTOMANOMETRIE Test incontinence Efforts de toux : Calibration Toux Poussée abd Débit de remplissage 50ml/min Vol Injecté 100 cc 200 cc 300 cc 400 cc P Abdo P Ves Cystomanométrie normale. Contraction detrusorienne mictionnelle P det Débit Test IUE REMPLISSAGE MICTION

Appareil de retrait PROFIL DE PRESSION URETRALE Pura Sonde Retrait Déroulement de la profilométrie uréthrale

INSTABILITE VESICALE Vol inj. PAbd P ves. P det Débit Effort de toux Contractions desinhibées Vol : 90cc Cystomanométrie avec instabilité vésicale

TRAITEMENT

Traitement de l’incontinence urinaire par HAD

Algorithme thérapeutique devant une incontinence urinaire par urgenturie(IUU)

Les règles hygiéno-diététiques la régulation des boissons (Diminution de la consommation de caféine ++). La réduction d’une surcharge pondérale, l’arrêt du tabagisme. La rééducation fonctionnelle: les exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien Thérapie comportementale (thérapie cognitivocomportementale) l’électrostimulation et le biofeedback qui ont montré leur efficacité un effet « irritant » sur la muqueuse vésicale favorisant l’hyperactivité vésicale

Traitements médicamenteux: Anticholinergiques : Les anticholinergiques demeurent le traitement pharmacologique de première intention des différentes formes cliniques d’hyperactivité vésicale Oxybutinine (Ditropan®) à dose progressive (un demi-comprimé × trois pendant dix jours, puis un comprimé × trois) trospium chloride (Ceris®) à prendre à distance des repas (deux heures) avec deux prises par jour solifénacine (Vesicare®) avec une prise par jour de 5 mg ou 10 mg la fésotérodine (Toviaz®) avec une prise par jour (4 mg ou 8 mg) la toltérodine (Detrusitol®). -L’efficacité de tous les anticholinergiques est comparable -Pour les femmes de plus de 60 ans, deux molécules sont à privilégier car elles passent moins la barrière hématoencéphaloique : trospium chloride (Ceris®) et fésotérodine (Toviaz®). -les effets indésirables diminuent après deux mois de traitement, il faut donc encourager les patientes à continuer si le traitement est efficace mais mal toléré (bouche sèche, constipation)

Traitements médicamenteux: Thérapies hormonales: les traitements estrogéniques par voie locale, de type Colpotrophine® (ovules et/ou crème), ont montré une efficacité sur les symptômes d’hyperactivité vésicale chez la femme ménopausée. Mirabegron : Le mirabegron (Betmiga®) est un agoniste bêta-3-adrénergique administré par voie orale (une prise quotidienne de 25 mg). Il entraîne une relaxation du détrusor et une augmentation de la capacité vésicale -L’efficacité de tous les anticholinergiques est comparable -Pour les femmes de plus de 60 ans, deux molécules sont à privilégier car elles passent moins la barrière hématoencéphaloique : trospium chloride (Ceris®) et fésotérodine (Toviaz®). -les effets indésirables diminuent après deux mois de traitement, il faut donc encourager les patientes à continuer si le traitement est efficace mais mal toléré (bouche sèche, constipation) -Il entraîne une relaxation du détrusor et une augmentation de la capacité vésicale

Médicaments et incontinence urinaire

Neuromodulation directe des racines sacrées Neuromodulation du sciatique poplité interne (tibial postérieur) Injections intradétrusoriennes de toxine botulique : Les injections de toxine botulique A (onabotulinum toxin A [Botox®]) dans le détrusor (muscle lisse) par cystoscopie sont indiquées pour traiter l’hyperactivité vésicale idiopathique ou neurologique (blessée médullaire, sclérose en plaques, etc.) dès lors qu’elle est « réfractaire » (résistante aux thérapeutiques médicamenteuses de type anticholinergiques) Les injections sont réalisées par cystoscopie (30 points d’injection le plus souvent) sous anesthésie locale (exceptionnellement sous anesthésie générale). - Il s’agit d’une stimulation directe d’une racine sacrée, en général la troisième, on parle donc de neuromodulation S3 (NS3). La stimulation est réalisée grâce à un boîtier (« pacemaker ») placé en sous-cutané et par l’intermédiaire d’une électrode placée au contact de la racine sacrée par voie transcutanée sous contrôle scopique - la neuromodulation du sciatique poplité interne (SPI) est non invasive. Le principe est de placer deux électrodes (électrodes autocollantes ou électrodes aiguilles) sur le trajet du SPI. Ces électrodes sont reliées à un boîtier externe qui va stimuler le trajet du nerf par des impulsions à une fréquence et amplitudes contrôlées

Traitement de l’incontinence urinaire d’effort Modalités thérapeutiques - Indications Règles hygiéno-diététiques Traitements médicamenteux Traitement chirurgical

Algorithme thérapeutique devant une incontinence urinaire à l’effort (IUE)

Les règles hygiéno-diététiques la régulation des boissons (Diminution de la consommation de caféine ++). La réduction d’une surcharge pondérale, l’arrêt du tabagisme. La rééducation fonctionnelle: les exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien l’électrostimulation et le biofeedback qui ont montré leur efficacité Objectifs : Renforcement de la sangle musculaire périnéale Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort

Traitements médicamenteux: Inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ( duloxétine : Yentreve®) Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire à l’effort: Les BSU sont le traitement chirurgical de première intention de l’IUE de la femme, après échec de la rééducation périnéale Indications Incontinence d’effort avec retentissement significatif en terme de qualité de vie Echec de la rééducation périnéale Objectifs Refaire le hamac sous urétral Renforcer la pression sphinctérienne La duloxétine (Yentreve®), inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN), agit en bloquant la recapture des neurotransmetteurs de la sérotonine et de la noradrénaline dans les cellules nerveuses de la moelle épinière et du cerveau. Cela augmente la quantité de neurotransmetteurs dans les espaces intercellulaires et, ainsi, favorise la contraction sphinctérienne et donc la continence.

Les BSU sont des bandelettes qui vont être placées sous le tiers moyen de l’urètre pour redonner un soutien à cette zone sans exercer de compression sur l’urètre. Leur mise en place se fait de manière mini-invasive par voie vaginale pure ou combinée avec un abord rétropubien ou transobturateur. près de 80 % de femmes guéries de leur incontinence.

Technique TVT Soutènement de l’urètre moyen par une bandelette synthétique Intervention réalisée par voie endovaginale L’intervention TVT(Tension-free Vaginal Tape) proposée depuis 1995 a pour objectif de refaire un hamac sous uréthral en interposant sous le canal de l’urèthre une bandelette de tissu synthétique

TVT et interventions assimilées

Passage de la bandelette par le trou obturateur TVT et autres Uratape

RESULTATS TVT Durée de l’intervention : 20 min Durée de l’hospitalisation : 24 à 36 heures Durée de convalescence : 10 à 15 jours Premier mois Pas d’effort important Traitement constipation Pas de bain Pas d’activité sexuelle La survenue d’infections urinaires à répétition en post opératoire impose d’éliminer avec certitude une érosion endovésicale de la bandelette et conduire à la réalisation d’une cystoscopie.

Principales complications Plaie de vessie : 5-7%, aucune conséquence Infection urinaire post opératoire : 5 à 10% Rétention post opératoire < 5% Douleurs prolongées < 2% Diminution de la force du jet : 5 à 20% Résultat fonctionnel : plus de 80% des patientes satisfaites

Le sphincter artificiel urinaire (SAU) La complication la plus sérieuse est l’érosion-infection au contact du matériel qui oblige à explanter le SAU et intéresse 8 à 12 % des patientes. Le SAU est un dispositif hydraulique en silicone qui comprend trois élé- ments. Une manchette que l’on placera autour du col vésical et qui remplie va assurer la continence. Cette manchette sera reliée à une pompe placée dans une des grandes lèvres et dont la mise en action à la suite d’un besoin mictionnel va transférer le liquide contenu dans la manchette vers le troisième élément appelé ballon de régulation des pressions, qui est placé en position latérovésicale dans la cavité pelvienne. La miction sera ainsi possible puis une fois la vessie vide, le liquide placé en surplus dans le ballon va revenir automatiquement vers la manchette via la pompe par un simple jeu d’équilibration des pressions, en deux à trois minutes, grâce à un système de résistance qui freine le retour du liquide. Une fois la manchette pleine, la continence est rétablie. Après implantation, le SAU est laissé désactivé pendant quatre à six semaines grâce à un dispositif de blocage que l’on peut actionner au niveau de la pompe. Cela permet une meilleure cicatrisation. Les révisions pour problèmes techniques concernent 10 à 15 % des patientes

ACT system (adjustable continence therapy) Les ballons périurétraux. Ce dispositif appelé ACTTM est encore en évaluation et non remboursé par la sécurité sociale Rationnel : Les ballons sont placés de part et d’autre de l’urètre, Le plus pré possible du col vésical, sous le fascia endopelvien.

Arbre décisionnel thérapeutique de l’incontinence urinaire de la femme

Techniques de rééducation pour traiter l’incontinence urinaire Thérapie comportementale Apprentissage de l’espacement progressif des mictions. Contrôle des boissons. Tenue d’un calendrier mictionnel. Self-control (techniques de relaxation) en cas de besoin impérieux. Rétrocontrôle inhibiteur (réaliser une contraction périnéale pour inhiber le besoin). Rééducation périnéale Renforcement musculaire (exercices de contraction volontaire des muscles périnéaux). Biofeedback (la patiente visualise l’intensité de sa contraction sur un écran). Électrostimulation, stimulation magnétique (exercices de contraction périnéale provoqués).

CONCLUSION L’Incontinence n’est pas une fatalité Plusieurs mécanismes possibles Traitements adaptés

JE VOUS REMERCIE