Polythérapie et sujet âgé Pr Serria Hammami Turki Laboratoire de pharmacologie Faculté de médecine de Sfax 19/11/2016

Introduction La polypathologie du patient âgé Excès de prises de médicaments Incidence élevée des effets indésirables (5à10% des hospitalisations après 65 ans et > 20% après 80 ans) Echecs thérapeutiques + pathologies iatrogéniques + des dépenses pharmaceutiques

Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé La polymédication L’intrication de pathologies aigues et chroniques chez le sujet âgé: interactions de certaines maladies avec le métabolisme et/ou l’effet de certains médicaments: Dénutrition et médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques Hypotension orthostatique et antihypertenseurs Hypertrophie prostatique et anticholinergique Artériopathie et bêtabloquant Dysthyroïdie et amiodarone Maladie aigue (déshydratation++):augmentation des CC plasmatiques de certains médicaments

Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé Les modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des médicaments liées à l’âge. L’automédication: fréquente: 1/3 des patients Les médicaments les plus impliqués: aspirine, AINS, laxatifs Doit être systématiquement recherchée à chaque consultation

Facteurs favorisants des effets indésirables chez le sujet âgé Le manque d’essais thérapeutiques chez le sujet âgé (absence d’études spécifiques chez le sujets âgés) La mauvaise observance thérapeutique: Fréquente : 40 à 60 % des personnes âgées Liée à une ordonnance longue, inadaptation des formes galéniques aux handicaps du patient, trouble des fonctions cognitives, prescription abusives des psychotropes chez 20 % des personnes âgées

Polymédication Facteur essentiel de l’EIM >70 ans prennent en moyenne 4 à 5 médicaments/j Favorisée par: la polymorbidité Le nomadisme médical (prescriptions multiples) La superposition de traitements symptomatiques La demande insistante de médications par la personne âgée (raisons physiques, psychiques et sociales)

Polymédication La fréquence des EIM augmente linéairement avec le nombre de médicaments administrés

Polymédication Cette polymédication majore: Le risque d’EIM+++ Le risque de mauvaise observance (sélection aléatoire des médicaments) Le coût économique (dépenses pharmaceutiques) Les interactions médicamenteuses ++++

Les interactions médicamenteuses Plus fréquentes chez le sujet âgé en raison de la polymédication++++ Définition Une interaction médicamenteuse se définit par une modification cliniquement significative, observée in vivo, des effets attendus d’un médicament lors de la coadministration d’un autre médicament, d’aliments, d’alcool ou de tabac

Les interactions médicamenteuses Signification clinique: Seules les interactions qui conduisent à des modifications cliniquement significatives de l’efficacité (l’activité thérapeutique) ou des effets indésirables (la toxicité du médicament) présentent un intérêt

Types d’interactions médicamenteuses Physico-chimiques: neutralisation du médicament avant l’administration ou avant la phase d’absorption (furosémide, est compatible avec le NaCl 0,9%, mais pas avec le G5 qui peut entraîner sa cristallisation). Pharmacodynamiques: des actions simultanées sur des mêmes récepteurs ou des voies de signalisation intracellulaires communes (interaction au niveau des effets pharmacologiques) Pharmacocinétiques: modification des concentrations plasmatiques d’un médicament par l’autre

Interactions médicamenteuses Interaction au niveau des effets pharmacologiques PD Interaction Absorption PK Distribution Modification des concentrations plasmatiques d’un médicament Métabolisme Elimination

Interactions Pharmacodynamiques On considère 2 médicaments A et B : Synergie additive : si effet (A+B) = effet(A)+ effet (B) Intérêt: diminuer les doses de A et de B pour réduire les effets indésirables (2 antihypertenseurs agissant à 2 niveaux =/= ) Synergie potentialisatrice : Si effet(A+B) > effet(A)+effet (B) Exemple: association de 2 ATB pour avoir un effet bactéricide (bétalactamine+aminoside)

Interactions Pharmacodynamiques Antagonisme: Si effet(A + B) < effet(A ) ou effet(B) Exemples: insuline et glucagon (utilisation comme antidote) Lévodopa et neuroleptiques (réduction de l’efficacité par effet opposé sur le système dopaminergique) BB- + BB+

Exemples d’interactions pharmacodynamiques Association de plusieurs médicaments antihypertenseurs : risque d’hypotension orthostatique Association AINS et IEC : risque d’insuffisance rénale grave chez le sujet âgé Association de diurétiques hypokaliémiants et de laxatifs: risque de déplétion potassique sévère avec trouble du rythme cardiaque Association de plusieurs psychotropes: effet dépresseurs central majoré, risque de chute Association d’ AVK et d’antiagrégants plaquettaires: accidents hémorragiques

Réponse Cas n°1 IEC IRA AINS Vasoconstriction compens. Baisse pression et filtr. gloméru AINS Vasodilatation (artériole rén. aff.) Rétention hydrosodée IRA

Exemples d’interactions pharmacocinétiques L’Absorption: Formation de complexes insolubles: tetracyclines + ca, Mg, ou fer Modification de la vitesse de vidange gastrique: primpéran* Par modification du transit intestinal (ex les antidiarrheiques la résorption de DIGOXINE) Cholestyramine + digoxine La fixation aux protéines plasmatiques : le produit qui a la plus forte affinité se fixe en priorité et majore la forme libre active du second produit : AINS et AVK (hémorragie) Sulfamides hypoglycémiants et sulfamides antibactériens (risque d’hypoglycémie)

Exemples d’interactions pharmacocinétiques Métabolisme: induction: accélération du métabolisme phénobarbital / AVK Phénobarbital/ DOPA inhibition: ralentissement du métabolisme (la cimétidine augmente l’activité des AVK)

Exemples d’interactions pharmacocinétiques Elimination: la filtration glomérulaire: (mannitol) la réabsorption tubulaire: (augmentation de l’élimination du phénobarbital par le sérum bicarbonaté) la sécrétion tubulaire: (retarder l’élimination de la pénicilline par l’administration de probénicide)

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé Bien écouter et bien examiner le patient S’assurer du diagnostic: rechercher la cause d’une confusion, d’une constipation, d’une rétention urinaire, ….: éviter les traitements symptomatiques S’assurer que la plainte exprimée par le patient n’est pas liée à un EIM (ex: face à des vomissements rechercher un surdosage en digoxine) Connaitre toutes les pathologies du patient et ses ATCDs Connaitre tous les médicaments pris par le patient (collyres et les préparations dermatologiques)

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé Choisir le médicament (moins d’effet secondaire, la marge de sécurité la plus large, la ½ vie la plus courte, le plus simple à prendre) Choisir les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses (soutien psychologique, rééducation, rénutrition..) (constipation+++) Manier avec prudence les nouveaux médicaments qui n’ont pas été évalués chez le sujet âgé

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé Expliquer au patient et à son entourage le choix, le but, les modalités et les risques potentiels pour chaque médicament (les risques liés à l’arrêt brutal de corticoïdes, benzodiazépines..) Monitoring clinique: suivi de paramètres cliniques (mesure de la tension artérielle)

Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé Monitoring thérapeutique: suivi des concentrations plasmatiques et adaptation de la posologie Exemples: antiépileptiques, lithium, méthotrexate Nécessité de connaitre l’intervalle thérapeutique Mesure à l’équilibre(4 à 5 demi vies), en général juste avant la prise suivante (taux résiduel) Chercher toujours l’apparition d’un EIM !!!!!!

Conclusion Polymédication: problème majeur+++ Interactions médicamenteuses Une grande variabilité interindividuelle existe dans la survenue des interactions , en particulier pharmacocinétique La gestion des interactions nécessite une anticipation des risques et une adaptation constante des traitements Le risque d’interaction augmente avec le nombre de médicaments prescrits, alors…….

Merci pour votre attention