Application pratique de la sedation par propofol en gastroentérologie PD Dr. med. Daniel Külling 1

Application pratique de la sedation par propofol Recommandation au sens d’une norme minimale Pour les gastroscopies et coloscopies sans complications En cas de sedation modérée Pour les patients sans comorbidités importantes dans la pratique / l’endoscopie ambulatoire 2

Quelle formation pour les utilisateurs de propofol? 3

Exigences/formation pour l’utilisation du propofol Disposition à procéder à un titrage individualisé pour la sédation en tenant compte de la marge thérapeutique étroite du propofol Capacité de prise en charge du patient même en cas de sédation profonde ou d’anesthésie involontaire Modalités de formation réglées depuis 2014 dans le programme de formation postgraduée et continue en gastroentérologie 4

Le personnel medical: combien de personnes sont-elles nécessaires? 5

Nombre d’auxiliaires nécessaire 1 praticien en endoscopie et 1 assistant lors de - gastroscopies et coloscopies sans complications - sédation modérée - patient « en bonne santé » Les tâches principales de l’assistant sont - la surveillance des patients - l’administration de médicaments sur prescription médicale 6

Personnel medical nécessaire chez des patients en sédation modérée, l’assistant qui donne les sédatifs et surveille le patient peut s’occuper en plus d’autres petites tâches interruptibles (p. ex. biopsie ou polypectomie), pour autant que l’état de sédation et les signes vitaux du patient soient stables un second auxiliaire (= personnel d'assistance médical) avec formation BLS (basic life support) doit pouvoir être joint immédiatement dans le cabinet ou le service, afin de pouvoir apporter son assistance en cas de problèmes cardiopulmonaires ou d’intervention endoscopique complexe. 7

Comment une sale d’endoscopie doit-elle être équipée? 8

Equipement d’une sale d’endoscopie Ballon de ventilation (à portée de main, masque monté) O2 (bouteille ou arrivée d’O2, réserve de bouteilles) Dispositif d’aspiration Canule nasopharyngée (Wendel mieux que Guedel) Pulsoxymètre, tensiomètre Cathéter intraveineux, solution à perfusion (NaCl, Ringer) Défibrillateur et médicaments de REA Possibilité de laisser le patient se réveiller 9

Comment preparer le patient? 10

Préparation du patient Consentement éclairé à un examen sous sédation O2 nasal (2 l/min, démarrage au début de la sédation) Canule intraveineuse à demeure position intravasale, bonne fixation pas de perfusion continue obligatoire rinçage avec 2-5 ml de NaCl si les veines sont fines injection paraveineuse accidentelle de propofol sans danger 11

Quel type de surveillance est-il indispensable? 12

Monitoring et enregistrement Oxymétrie du pouls (visible et audible pour tous) Surveillance clinique de l’activité respiratoire Tensiomètre prêt pour faire des mesures Tenue d’un protocole des paramètres mesurés à intervalle de 10 minutes ou en cas d’évènements particuliers Utilité non avérée de: ECG, EEG, capnographie, BIS 13

Sous quelles forms le propofol est-il disponible en Suisse? 14

Préparations de propofol recommandées Disoprivan, Propofol Fresenius, Propofol-Lipuro Concentrés à 1%, ampoules (à piquer ou rompre) 20 ml Injections de 5 ou 10 ml, utilisation dans les 6 h. Cave: 2%, pompe de perfusion (risque accru de surdosage) Prix public pour une ampoule de 20 ml, solution à 1 %, 9,00 à 10,35 CHF selon le fabricant Le propofol n’est pas une préparation de la LS TARMED : la sédation en endoscopie n’est pas facturable, mais la surveillance au cabinet médical après l’examen, oui 15

Comment le propofol est-il administer et dosé? 16

Dosage recommandé du propofol Amorçage selon la « règle 20/2 »: 20 mg, pause de 2 min, ouverture de la barrière hémato-cérébrale Après: titrage sous forme de bolus selon « règle des 20 » : 20 mg (= 2 ml 1%) maximum toutes les 20 secondes Démarrage de l’examen quand les réflexes protecteurs sont encore actifs (pas de spray sur le pharynx pour la gastroscopie) Dose la plus basse selon réaction individuelle du patient Dispersion importante de la dose totale : 20-400 mg selon âge et score ASA (presque aucune influence du poids) 17

Le propofol en association avec d’autres substances? 18

Le propofol en association avec d’autres substances Monothérapie recommandée Association avec 25 mg de péthidine ou 1 mg de midazolam Économie de propofol 10-20% 2-3 minutes avant le propofol, pas de dosage après Association => interactions médicamenteuses, hypoventilation 19

Pour quells patients le propofol est-il déconseillé? 20

Contre-indications à l’utilisation du propofol Allergie (au propofol, au blanc d’oeuf, au soja) Grossesse (consultation du gynécologue compétent) Epilepsie (sauf lors de l’absence de crise sous médicaments) 21

Restrictions concernant l’utilisation en cabinet 1-5 % des patients => orientation vers les hôpitaux Absence de communication verbale ASA≥3 lors de restrictions cardiopulmonaires majeures - BPCO + insuf. card., AP instable, pneumopathie aiguë Risque élevé d’inhalation - BMI > 35, sténoses (tractus g-i sup.), gastroparésie « respiration difficile » - Dyspnée sévère, ouverture buccale, col. cervicale, ORL Maladies neuromusculaires instables (ALS, hémiparésie) 22

Comment réagir en cas de sédation trop profonde? 23

Mesures en cas de sedation trop profonde Pas d’apport de propofol supplémentaire (antagoniste 4 – 8 min) Vérification de la respiration et de la tension Secouer et demander d’une voix forte de respirer Lever la mâchoire inférieure vers l’avant (= manœuvre d’Esmarch) Pincer la peau (cou, présternal, cuisse; frottage du manubrium) Augmentation de l’O2, év. perfusion (solution 0.9 NaCl ou Ringer) Tube pharyngé (Wendel) Ventilation au masque avec ballon, O2 via un ballon 24

Procédure après la sedation au propofol? 25

Surveillance après endoscopie et depart du patient Surveillance adequate après l’examen par une personne connaissant les effets secondaires du propofol Protection suffisante contre les chutes (du lit d’hôpital et en se levant) Un départ accompagné est recommandé Renoncer à conduire pendant 12 h (machines, signatures) 26

L’addiction au propofol est fréquente chez les médecins L’interdiction de conduire concerne partois les patients et les médecins Après une dure journée, une petite injection pour se détendre. L’addiction au propofol est fréquente chez les médecins ESSEN ­ En rentrant à son domicile après une journée de travail à la clinique, un interne de 38 ans a provoqué un accident. Sur le siège passager, on a retrouvé une ampoule de propofol ouverte et une seringue. Juin 2011 27

Remarques finales La sédation par propofol est très sûre - avec une sélection correcte des patients - si on tient compte de la marge thérapeutique étroite - avec une titration individuelle par petits bolus - si on reconnaît à temps une sédation trop profonde et que l’on réagit de façon adéquate Le propofol peut être dangereux, voire mortel, en cas d’utilisation négligente 28