ISOLEMENT PROTECTEUR 1

les micro-organismes Objectif Eviter la transmission de tout agent infectieux potentiellement pathogène à des patients immunodéprimés les micro-organismes ne rentrent pas

Référentiels Conférence consensus prévention du risque aspergillaire SFHH, 2000 Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. FNCLC 2000 Darmon - Isolement du patient immunodéprimé en réanimation – Proposition de recommandations, Rapport d’experts 2002

Prévention des infections d’origine exogène Indications Neutropénies sévères et prolongées Brûlés Transplantations …. Prévention des infections d’origine exogène

Mesures Conception des unités Prévention des risques liés à l’environnement Mesures géographiques Mesures techniques lors des soins Mesures organisationnelles

Mesures Prescription médicale Evaluation au cas par cas du risque et des mesures nécessaires Toujours en complément des précautions standard Respect de la cohérence entre les mesures

Isolement protecteur Prévention des risques liés à l’environnement

Risques liés à l’environnement Risques liés à l’air Risques liés à l’eau Risques liés à l’alimentation

AIR

Les contaminants présents dans l’air Nombre de particules près d’un fumeur : 100 000 000 000 en ville 100 000 000 à la campagne 10 000 000 au pôle 10 000 en salle propre 100 sous flux laminaire 1 Ces chiffres dépendent de la saison, des vents, des émissions locales. Ils varient beaucoup d’un jour à l’autre

Comportement des particules Les plus grosses particules sédimentent rapidement sur le sol. Plus elles sont petites, plus elles resteront longtemps en suspension dans l’air et suivront ses mouvements. Une particule d ’1 µm chute d ’1 m en 8 h

Provenance des particules dans un local L’air qui est apporté dans la salle Elles sont remises en suspension à partir des surfaces L’activité au sein de la salle (équipement, machine, nombre de personnes, comportements, textiles…)

Nombre de particules > 0,5 µm émises par minute, selon l’activité 100.000 500.000 1.000.000 5.000.000 15.000.000 / 30.000.000

Niveau de propreté de l’air Classe particulaire (*) = limite de concentration maximale / m3 ou / pied3 Classe bactériologique = PNC / m3 Cinétique de décontamination particulaire (*) ou bactériologique (*) ce qui qualifie le mieux une installation technique de traitement d’air

Les classes définies par les différentes normes

Outils de maîtrise de la qualité de l’air Surpression Filtrer l’air Limiter l’émission de particules Renouveler l’air Maîtriser les flux d’air Nettoyer

Protection local par rapport aux locaux avoisinants Surpression Protection local par rapport aux locaux avoisinants Obtenue par un apport continu d’air dans un local étanche : apport d’air > air extrait Progression dans le gradient de pression matérialisée par différentes zones (sas ou non) Mesurée en mm de colonne d’eau ou en Pa (1,5 mm CE = 15 Pa). Mesure du débit de fuite en m/s Importance du maintien des portes fermées

Filtration Purification air Retient les particules de l’air qui arrivent dans la salle d’opération en fonction de leur taille Plusieurs étages de filtration tout au long de la centrale (glt 4 filtres) Taille des particules retenues fonction des caractéristiques du filtre (efficacité moyenne à très haute efficacité)

Emission de particules Généralisation du non tissé Comportements / tenues Nombre d’intervenants

Nombre de particules > 0,5 µm émises par minute, selon l’activité 100.000 500.000 1.000.000 5.000.000 15.000.000 / 30.000.000

Renouvellement de l’air Effet de balayage ou de dilution Effet sur le niveau de contamination (diminution de 15 à 80 vol/h )

Maitrise des flux d’air Elimination des contaminants Bouches de soufflage et de reprise 3 systèmes principaux : turbulent soufflant basse vitesse Laminaire

Centrale de Traitement d’Air

Flux turbulent L’air est brassé. Le mouvement d’air est multidirectionnel. Les particules sont entraînées n’importe où. Température homogénéisée

Plafond soufflant basse vitesse Ecoulement dirigé vers le bas

Flux unidirectionnel ou laminaire Le flux d’air est unidirectionnel Redevient à terme laminaire après un obstacle, même si perturbé Peut être horizontal ou vertical Règles de comportement indispensables Maintenance contraignante et coût élevé

Propriétés des systèmes de traitement d’air

Indications traitement d’air Restent controversées pour certaines pathologies A adapter en fonction de la pathologie et de la profondeur et durée neutropénie

L’isolement protecteur doit être adapté au niveau du risque L’isolement protecteur doit être adapté au niveau du risque. L'impact de l’isolement protecteur sur la morbidité aspergillaire est clair, mais les données de littérature sont trop imprécises pour définir avec rigueur le type d'isolement et de renouvellement d'air optimal pour chaque niveau de risque. En se basant sur les études publiées qui ont au mieux une force de recommandation de niveau C et sur l’opinion d’experts, les patients considérés comme étant à très haut risque devraient bénéficier d’un isolement protecteur dans une chambre équipée d’un haut renouvellement d’air avec filtre HEPA, surpression et sas.

Recommandations Utiliser un système équipé de quatre étages de filtres avec des filtres terminaux HEPA (EU11 classif. Eurovent 4/4) associés à une ventilation à haut taux de renouvellement et de brassage (minimum 20 volumes/heure), avec mise en surpression des locaux (DP=15Pa), réaliser des réseaux de gaines les plus courts et les plus simples possibles. Conférence consensus prévention du risque aspergillaire SFHH, 2000

Recommandations Pas de recommandations pour transplantation organe Isolement géographique et système de filtration d’air pour les brulés (niv B/C) Isolement géographique avec filtration par filtres HEPA (niv B) pour patient d’hématologie Darmon - Isolement du patient immunodéprimé en réanimation – Proposition de recommandations, Rapport d’experts 2002

Recommandations 1- Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. 2000

Contrôles + Maintenance A adapter en fonction du type de système Plan d’échantillonnage Périodicité + Maintenance

Contrôles Paramètres physiques : Contrôles particulaires surpression température hygrométrie vitesse de l’air (anémomètre) taux de renouvellement Contrôles particulaires Contrôles bactériologiques Cinétiques de décontamination

Classes indicatives attendues

EAU

Prévention contamination hydrique Corpus réglementaire dans les établissements Risque par ingestion : eau embouteillée Prévention du risque lié aux legionella : eau microbiologiquement maitrisée pour les douches

ALIMENTATION

Risques lié à l’alimentation Infection par voie digestive ou respiratoire par des germes opportunistes présents dans les aliments Objectif de diminution de la quantité de germes apportés Seuil critique < 100 UCF/g et absence de pathogènes

Choix des aliments Exclusion alimentaire Aliments prêts à l’emploi Aliments préparés dans l’établissement et nécessitant une technique d’assainissement

Autres mesures Type de vaisselle Préparation des plateaux et conditions de transport Contrôles microbiologiques

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ISOLEMENT PROTECTEUR PRISE EN CHARGE DES PATIENTS 1

Mesures géographiques* Chambre individuelle obligatoire Porte fermée Limitation des visites Pas de sortie sauf nécessité absolue. Si sortie, protection du patient par habillage spécifique * à adapter selon contexte

Mesures techniques lors des soins Hygiène des mains Habillage spécifique selon niveau de risque et système de traitement air Masque Calot Surblouse Pas de surchaussures Gants dans le cadre des précautions standard Respect des techniques aseptiques

Autres mesures Individualisation du matériel Gestion du linge Gestion des déchets Bionettoyage Effets personnels du patient Radio

Mesures organisationnelles Respect des mesures Tenue Traitement d’air Gestion des intervenants extérieurs Organisation des soins

Visites Limitation nombre visiteurs Pas d’apport de plantes, nourriture, journaux Habillage selon contexte Hygiène des mains Règles de comportement

Travaux Prévention du risque aspergillaire Travaux au sein de l’établissement, dans le service Travaux à proximité Nombreux référentiels Echelles d’évaluation des risques Procédures et suivi+++

Conclusion Evaluation médicale du risque Mesures de niveau de validation diverses à adapter selon contexte En complément des précautions standard Procédures Cohérence