PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE CHEZ L’ENFANT DEPISTAGE NEONATAL LE CARNET DE SANTE LES EXAMENS OBLIGATOIRES ET FACULTATIFS LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE L’ALIMENTATION

DEPISTAGE ET PREVENTION CHEZ L’ENFANT Un garçon de 10 mois vous est présenté en consultation car sa maman s’inquiète : il ne marche pas alors que la fille de ma voisine qui a 9 mois fait déjà des pas ! C’est le premier enfant d’une famille , d’origine tunisienne , que vous ne connaissez pas . La maman , très angoissée , vous dit que son garçon n’a jamais été malade et que , pour s’en occuper , elle a arrêté son travail . Vous lui demandez le carnet de santé << il est presque vide docteur , notre médecin préférait remplir son dossier informatique >>. Vous constatez sur le carnet que seuls les vaccins suivants sont consignés : Infanrix quinta : 3 injections ( 2éme , 3éme et 4éme mois ) . ______________________________________ 1 . Quels renseignements devez-vous rechercher dans le carnet de santé ? 2 . Quels sont les examens obligatoires chez l’enfant ? 3 . L’examen clinique : la préoccupation principale de la maman est-elle justifiée ? Citez les principales étapes du développement moteur de la naissance à 18 mois . Quels tests simples sont à pratiquer ?

La maman demande si elle doit continuer le lait 2éme âge et les repas entièrement mixés . 1 . Quel menu type entre 9 et 10 mois ? 2. Les conseils alimentaires au 12éme mois ? La maman doit reprendre un travail dans 15 jours et va mettre son garçon en crèche . Elle vous demande un certificat de bonne santé pour son fils . 1 . Quels conseils donnerez-vous ? 2 . Argumentez à propos des vaccins obligatoires et recommandés chez l’enfant .

CORRECTION DU CAS CLINIQUE . 1 . Avant l’examen clinique : Période anténatale : le carnet de maternité ( antécédents personnels facteurs de risque généraux et gynécologiques , suivi de la grossesse …) Période néo-natale : le carnet de santé ( déroulement de l’accouchement , examen a la naissance , tests de dépistage faits et interprétés , consultations de la naissance à ce jour ) Les consultations obligatoires : avec les 3 certificats prévus . L’examen du 8éme jour : le plus souvent fait à la maternité ; peut être pratiqué par tout médecin ; examen complet selon les différents items avec établissement du premier certificat obligatoire . L’examen du 9éme mois ( entre 8 et 10 mois : deuxième certificat obligatoire ( rempli selon les items , au cabinet , en centre PMI ) . L’examen du 24éme mois : troisième et dernier certificat obligatoire .

- 2. L’examen clinique , les questions et les réponses aux préoccupations de la maman . A . L’examen --au calme , au chaud avec des jouets ; examen « expliqué «  en parlant et en regardant l’enfant ( sourire , babillage préhension) ; -- suivre les items du certificat du 9éme mois : examen complet , même s’il a été pratiqué par vous ( ou d’autres ! ) avec inscription sur le carnet de santé ++ - poids , taille , pc - cœur poumons , pouls fémoraux , - abdomen et fosses lombaires - organes génitaux externes - appareil locomoteur ( à plat ventre , assis en équilibre «  parachute » debout en appui , marche … ) - la vue et l’audition - la peau - examen ORL

B . LES QUESTIONS A POSER A LA MAMAN A propos de son enfant ( questions biomédicales ) - comportement , acquisitions , alimentation ( allaitement ) vaccins , mode de garde … A propos de son environnement - structure de la famille ( père , niveau socio-économique , lieu de vie relations familiales ) - désirs de la mère vis-à-vis de l’alimentation , des vaccins , de la garde; - projets de la famille par rapport à l’enfant . C . LES PREOCCUPATIONS DE LA MAMAN Il est normal que la marche ne soit pas acquise à 10 mois . - l’âge normal est 12 mois ; - vérifier si des troubles ont été dépistés à la naissance ( malposition des pieds , ressaut de hanche ) en tenant compte des antécédents familiaux , de problèmes obstétricaux ( présentation , oligoamnios ..) - en cas de doute à la naissance , demander une échographie des hanches au 1er mois .

Chez ce garçon , si l’examen clinique est normal et les acquisitions présentes, l’imagerie du bassin n’est pas indiquée . RAPPEL DES PRINCIPALES ACQUISITIONS PSYCHOMOTRICES - à plat ventre , tête relevée vers 4 mois - à plat ventre en appui sur les avant-bras vers 4-5 mois - assis de façon durable entre 6 et 8 mois - la pince ( pouce-index ) vers 9 mois - « parachute « vers 7 à 8 mois - préhension des deux mains vers 9 à 10 mois - premiers pas vers 12 à 15 mois

A l’entrée en crêche : le vaccin Rougeole – Oreillons – Rubéole est recommandé à 9 mois ( dans les autres cas à 12 mois ) Penser au rappel Infanrix quinta ( 1 an après les 3 premières injections ) et proposer l’hexa avec 2 injections Hb vax pro pour ratrapper .

L’ALIMENTATION : INFORMATION ET CONSEILS Diversification à partir du 4éme , passage progressif du mixé aux morceaux , différencier les goûts et les assaisonnements . Attention au sel et au sucre . Apport de lait essentiel ( 500 ml / jour jusqu’à 2 ans ) Tenir compte des doses , des connaissances , des possibilités économiques et du mode de garde . Penser à prescrire la Vitamine D et le Fluor CONSEILS Passage au lait croissance entre 10 et 12 mois Une protéine par jour ( surcharge rénale ! ) Apport de légumes , fruits et féculents : progressif et varié Apport d’eau IMPORTANCE DU CARNET DE SANTE ( événements médicaux , vaccins , courbe de croissance , accidents domestiques … )

DEPISTAGE TRISOMIE 21 En France :1000 enfants par an ; ¾ des femmes ont – de 38 ans Depuis le 30.09.07 tout médecin a l’obligation d’informer puis de proposer à toutes les femmes enceintes un dépistage du risque de trisomie 21 et de non fermeture du tube neural ( dosage des marqueurs remboursé à 100% ; caryotype fœtal remboursé à partir de 38 ans ou si risque égal ou supérieur à 1/250 )

LE CARNET DE SANTE Le médecin généraliste doit le connaître et savoir le remplir POUR SUIVRE le développement physique et psychomoteur courbes de croissance ; acquisitions neurosensorielles REALISER les obligations légales certificats de santé ; vaccinations CONSEILLER sur le mode de vie hygiène ; sports ; loisirs ; dangers domestiques et addictions

2O EXAMENS PREVUS JUSQU’À 6 ANS ( remboursés à 100% ) 3 sont obligatoires et donnent lieu à l’établissement d’un certificat de santé le premier dans les 8 jours qui suivent la naissance ( 10 % réalisés par le MG ) le deuxième au 9ème mois (54 % réalisés par le MG ) le troisième au 24ème mois ( 68 % réalisés par le MG ) 17 sont recommandés 1 par mois jusqu’à 6 mois 6 1 les 12 ; 16 et 20émes mois 3 1 tous les 6 mois de 2 à 6 ans 8

LE NOUVEAU CARNET DE SANTE ( délivré le 01. 01 LE NOUVEAU CARNET DE SANTE ( délivré le 01.01.2006 ; il est opposable médicalement ) depuis le 05.12.2005 la loi prévoit son actualisation tous les 10 ans Présentarion plus détaillée sur : les sérologies maternelles et néonatales les médicaments pris pendant la grossesse les modalités de l’accouchement Nouvelles rubriques sur : les pathologies chroniques les allergies les antécédents familiaux les examens bucco-dentaires la sortie de la maternité ( alimentation ; vitamines D , K ; fluor ) Messages de prévention et conduite à tenir ( fièvre , diarrhée , accidents domestiques , alimentation …) Prévention de l’obésité par le suivi de l’IMC dès le 9éme mois Calendrier des vaccinations présenté dans un tableau

DEPISTAGE NEONATAL NOUVEAU-NE : enfant de moins de 2mois Dépistages biologiques (1 goutte de sang du talon sur papier buvard ) 1 : Phénylcétonurie 2 : Hypothyroïdie 3 : Hyperplasie congénitale des surrénales 4 : Drépanocytose 5 : Mucoviscidose Dépistages somatiques ( examen clinique complet ) Dépistages psychomoteurs

LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE normalité ou anomalie du développement somatique , psychomoteur , intellectuel et affectif : se référer au carnet de santé CDS Le développement somatique : examen clinique complet +++ courbes de croissance ( p.76 à 81 ) , examens bucco-dentaires ( p.82 à 83 ) anomalies orthopédiques Le développement psychomoteur : rechercher la présence , le retard ou l’absence : 1 : des acquisitions tonus , équilibre , marche , coordination , sommeil , contrôles sphinctériens , sommeil , langage 2 : des troubles visuels et auditifs ET LES NOTER DANS LE CDS Le développement intellectuel et affectif : troubles du comportement et de l’apprentissage contact avec la collectivité ( assistante maternelle , crèche , école )

DEPISTAGE DES TROUBLES SENSORIELS 1. LA VUE : La fonction visuelle n’est pas achevée à la naissance , mais une sensibilité à la lumière est décelable par le réflexe photomoteur ( clignement des paupières , attraction du regard à la lumière ) Examen à la naissance : œil ‘’gros ’’ , écoulement , reflet blanc pupillaire + Au 1er mois : réflexe de fixation ( déplacement œil / à stimulation ) Au 2ème mois : fixation durable sur cible en mouvement Au 3ème mois : réflexe de fusion les 2 yeux se dirigent sur la cible Au 4ème mois : réflexe de convergence : bonne accommodation Strabisme : Avant 4 mois ; si intermittent : physiologique ; si constant : pathologique . Après 4 mois ; toujours pathologique ( à traiter )

A 2 ans : répond à un ordre , entend voix chuchotée à 1 mètre . 2. L’audition Chez le nouveau-né : - qui ne réagit pas au bruit ( auto-émissions acoustiques ) - qui a les oreilles mal ourlées ( polymalformations ) - examen du conduit auditif externe difficile . De 3 à 9 mois : - réflexe d’orientation ( tourne la tête vers source sonore placée à 2 mètres boite de Moati … A 2 ans : répond à un ordre , entend voix chuchotée à 1 mètre . A 5 ans : audiométrie au casque réalisable Difficultés d’apprentissage : à 2ans : ne parle pas ; à 3 ou 4 ans : fait fait répéter , augmente sources sonores , devient agressif , se renferme…

LES TROUBLES DU LANGAGE Toute préoccupation exprimée concernant le langage de l’enfant doit être prise en compte qu’elle vienne des parents , des enseignants ou des professionnels de santé . Un bilan doit éliminer une étiologie secondaire : - - tr. Sensoriel : visuel ou auditif ; - tr. Neurologique et /ou psychologique - retard mental - problème socioculturel ou affectif Bilan orthophonique et rééducation si nécessaire et à renouveler après nouveau bilan .

L’ALIMENTATION DU NOURRISSON ET ENFANT ANAES : recommandations professionnelles MAI 2002 L’ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF EST RECOMMANDE PENDANT LES 6 PREMIERS MOIS REVOLUS EXCLUSIF : uniquement le lait maternel , à l’exclusion de tout autre ingestat solide ou liquide , y compris de l’eau ( sauf vitamines et sels minéraux La prise passive de lait maternel exprimé ( par le moyen d’une tasse , d’une cuiller ou d’un biberon ) est considéré comme un allaitement maternel même s’il n’est pas au sein PARTIEL : associé à autre aliments : substituts lait , céréales eau , sucrée ou non .

LES VACCINATIONS BEH calendrier vaccinal 22. 04. 2008 LES VACCINATIONS BEH calendrier vaccinal 22.04.2008 . Avis du haut conseil de la santé publique Questions que se posent les parents Trop de vaccins surchargent-ils le système immunitaire ? Non ; les études sur la diversité des récepteurs antigéniques suggèrent que le système immunitaire a une capacité de répondre simultanément à 1 million d’antigènes soit environ 10.000 vaccins différents ! Actuellement , pas plus de 3.000 antigènes sont proposés par le calendrier vaccinal . En 2008 3 seulement obligatoires ( D T Polio )

NOUVEAUTES VACCINALES EN 2008 Le calendrier vaccinal 2008 introduit de nouvelles recommandations pour 1. la COQUELUCHE : rappel entre 11 et 13 ans ( sinon un rattrapage par dTcaPolio entre 16 et 18 ans est recommandé ; le rappel coqueluche entre 5 et 6 ans n’est pas recommandé ; à partir de 18 ans , chez l’adulte , 1 seule dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio , Repevax , est recommandée) 2. la GRIPPE saisonnière : enfant à partir de 6 mois et femme enceinte si pathologies graves : affections pulmonaires dont asthme,dysplasie , mucoviscidose ; cardiopathies mal tolérées ; néphropathies chroniques; diabète; déficits immunitaires cellulaires ( pour VIH accord équipe soignante) trt prolongé par aspirine(Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile) - personnes séjournant dans établissement de santé ( à tout âge ) - personnes de 65 ans et plus

3. L’ HEPATITE B : avis du Haut Comité de Santé Publique du 14. 12 3 . L’ HEPATITE B : avis du Haut Comité de Santé Publique du 14.12.07 et de la DGS du 25.09.08 :‘’ il n’y a pas lieu de modifier les recommandations’’ Il est recommandé de vacciner les nourrissons , les sujets à risque et de pratiquer un rattrapage chez les enfants , en priorité les adolescents non antérieurement vaccinés . 4 . Infections à PAPILLOMAVIRUS : avis du HCSP du 14.12.07 : - dès 14 ans et rattrapage de 15 à 23 ans si pas de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année qui suit le début de l’activité sexuelle ; - les frottis restent indispensables ; - le vaccin quadrivalent est recommandé ( 6,11,16,18 : GARDASIL IM 0,2, 6 mois) - le bivalent ( 16 , 18 : CERVARIX IM 0,1,6 mois ) 5 . La TUBERCULOSE : obligation vaccinale suspendue le 17.07.07 remplacée par la recommandation de vacciner les enfants à risque élevé dès la naissance .

CONTRE INDICATIONS DES VACCINS Les recommandations vaccinales sont réévaluées et publiées dans le calendrier vaccinal élaboré par le Comité technique des vaccinations . Elles sont la référence pour tout médecin avant qu’il fasse une vaccination . Calendrier vaccinal - infection fébrile sévère - hypersensibilité à l’un des constituants - réaction allergique ou générale sévère après vaccination - déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant l’immunité cellulaire ( germes ou virus vivants atténués : ROR , POLIO oral ; BCG ) - encéphalopathie ( COQUELUCHE : fièvre > 40 , cris persistants 48 h ) PAS DE CI pour TETANOS DIPHTERIE POLIO injectable ( les 3 vaccins obligatoires ) ni pour HEPATITE , HAEMOPHILUS

METHODES D’ADMINISTRATION DES VACCINS 1. Avant la vaccination Informer le vacciné ou son représentant légal ( parent , tuteur ..) rechercher les atcds anaphylactiques ou allergiques graves ( a un des composants éventuels du vaccin ) répondre aux questions obtenir un consentement éclairé 2. La vaccination vérifier la date de péremption , le n°du lot , la suspension … conseiller le bon positionnement ( allongé ou dans les bras …) réduire douleur ( sucette , allaitement , distraire , parler , EMLA ..) nettoyer avec antiseptique adéquat ( alcool , éther …) choisir la voie : ID biseau vers le haut  peau d’orange SC à 45 ° tissu sous cutané IM à 90 ° ( vaste externe , face antérolatérale cuisse )

BIBLIOGRAPHIE 1. Le carnet de santé : mis à jour le 01/01/2006 . Ministère de la santé et des solidarités . www.sante.gouv.fr 2. L’essentiel sur l’information des femmes enceintes . HAS , Avril 2007 www.has-sante.fr 3. Référentiel de formation à l’entretien prénatal . HAS , Décembre 2005 4. L’allaitement maternel : mise en œuvre et poursuite dans les six premiers mois de vie . Recommandations professionnelles ANAES 2002 5. Développement psychomoteur de l’enfant : cahiers de puériculture de J. Gassier , Masson 1986 . 6. Les activités de PMI . J. Morellec , M. Roussey 02/03/2000 . www.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/PMI-activites.htm 7. Calendrier vaccinal 2009 : www.invs.sante.fr/beh/16 17

DEPISTAGE PREVENTION CHEZ L ’ENFANT MOTS CLES Carnet de santé . Dépistages néonataux . Examens de santé obligatoires . Développement psycho-moteur . Anomalies orthopédiques . Anomalies buccodentaires et maxillo-faciales . Vaccinations Alimentation . Vitamines K , D et Fluor . Puériculture .