Le patient candidat à la chirurgie bariatrique Avant – pendant – et après….. 1er avril 2010 Sallé Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers

QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? HAS janvier 2009

Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans Obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) compliquée d’au moins 1 comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie : Diabète de type 2 , HTA, Syndrome d’apnée du sommeil, trouble respiratoire sévère, maladie ostéo-articulaire invalidante, stéato-hépatite non alcoolique ou Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) sans comorbidité

en deuxième intention, après échec d’un traitement médical bien conduit : mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court, suivi médical et diététique régulier, correction des grosses erreurs alimentaires, activité physique régulière, en l’absence de perte de poids ou en l’absence du maintien de la perte de poids. en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA).

Patient bien informé au préalable : ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge pré opératoire pluridisciplinaire, ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme, risque opératoire acceptable

Patients potentiellement concernés par la chirurgie en 2009 en France : quelques chiffres OBEPI 2009 - Prévalence de l’obésité : 14,5 % - obésité sévère : 2,8 % - obésité morbide :1,1 % Prévalence de l’obésité dans la région Nord Ouest : - Pays de la Loire : 13,3 %

Evolution de la prévalence de l’obésité entre 1997 et 2009

CONTRE INDICATIONS A LA CHIRURGIE BARIATRIQUE HAS janvier 2009

Troubles cognitifs ou mentaux sévères Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire Incapacité prévisible à un suivi médical prolongé Dépendance à l’alcool et aux substances psycho-actives Absence de prise en charge médicale préalable identifiée Contre indication à l’anesthésie générale

L’AVANT CHIRURGIE EVALUATION ET PREPARTION A LA CHIRURGIE Une étape cruciale : la clé du succès de la chirurgie bariatrique

Ne pas oublier les objectifs du traitement de l’obésité

OBJECTIF 2 : éviter l’échec OBJECTIF 1 : rendre service au patient en améliorant son espérance de vie et sa qualité de vie. OBJECTIF 2 : éviter l’échec Valable pour le traitement médical comme pour le traitement chirurgical de l’obésité. Développer une médecine centrée sur la personne et non sur les kilos, Identifier les causes de l’échec : l’échec ne se résume pas à la reprise pondérale dès le départ prendre le patient dans sa globalité et notamment sa personnalité

Les clés du succès

1. Respect des indications et des contre indications 2. qualité de la préparation hygiéno-diététique alimentation équilibrée et activité physique quotidienne en place depuis au moins 6 mois avant toute chirurgie 3. prise en charge pluridisciplinaire en pré et post opératoire : complémentarité et globalité de la prise en charge 4. prise en charge médicale et chirurgicale à vie 5. prise en charge en réseau : même discours 6. le patient : au centre de l’action 7. avoir conscience des contraintes (médecin et patient)

La prise en charge en réseau Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité, permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans sa globalité : quelles en sont les causes ? obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ? (endocrinologue-nutritionniste) histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ? (psychiatre/psychologue) hyperphagie et alimentation déstructurée ? (diététicienne, endocrinologue)

quelles en sont les conséquences ? métaboliques ? - Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie : cardio-vasculaires ? - Insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie respiratoires ? - Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive ostéo-articulaires ? douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose

Must, JAMA, 1999 : 282: 1523-1529

Groupe A : obésité super morbide (> 60 kg/m²) , IMC moyen = 62±2,3 Groupe B : obésité morbide (< 60 kg/m²) , IMC moyen = 48,3±5,4 Gould, SURGERY, 2006 : 140: 524-531

COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES - Hypertension artérielle : - méconnue dans 45% des cas - non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas - Diabète de type 2 : - méconnu dans 1/3 des cas - insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340

quelles en sont les conséquences ? psychologiques ? estime de soi, image de soi, discrimination fonctionnelles ? gène dans la vie de tous les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...) nutritionnelles ? le patient est-il carencé ?

Étude réalisée chez 252 patients obèses Fréquence des carences en vitamine D dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Étude réalisée chez 252 patients obèses Âge moyen : 47,7  11 ans IMC moyen : 46,1  7 kg/m² Fréquence de l’insuffisance en vitamine D : 30,8% (taux plasmatique entre 50 et 75 nmol/l) Fréquence de la carence en vitamine D : 63,6 % (taux plasmatique < 50 nmol/l fréquence de l’hyperparathyroïdie secondaire : 26,4 % Données personnelles septembre 2009

Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse De nombreuses études montrent que l’obésité est associée un déficit en vit D et à une hyperparathyrodie secondaire. Mécanismes évoquées : séquestration de la vitamine D dans le tissu adipeux. Etude comparant les valeurs de Vit D et PTH chez obèses morbides devant être opérés et contrôles. Etudes difficilement comparables car les normes de vit D ne sont pas toujours les mêmes. Les taux de vitamines D sont significativement plus bas et les taux de PTH significativement plus haut chez les obèses. Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse GOLDNER WS., OBES SURG, 2008

Étude réalisée chez 324 patients obèses Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Étude réalisée chez 324 patients obèses Âge moyen : 43,7 ans IMC moyen : 46,1 kg/m² Fréquence de la carence en zinc : 8,9 % (taux plasmatique < 0,70 mg/l pour les femmes, et < 0,74 mg/l pour les hommes) Données personnelles janvier 2010

Étude réalisée chez 324 patients obèses Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Étude réalisée chez 324 patients obèses Âge moyen : 43,7  10 ans IMC moyen : 46,2  7,3 kg/m² Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 % Fréquence de la carence martiale : 52 % (saturation < 20%) Données personnelles janvier 2010

Fréquence des carences chez l’obèse en : Sélénium : 58 % des patients avant chirurgie bariatrique Vitamine B12 : 10,4 % des enfants et 4,9% des adultes obèses Folates : 2 à 6 % des patients avant chirurgie bariatrique Vitamine A : 7 à 11 % des patients avant chirurgie bariatrique vitamine C : pas connue, absorption diminuée par hyperglycémie et grande quantité de sucre dans l’intestin Kaidar-Person., Obes Surg, 2008, (18) : 1028-1034

Focus sur la préparation hygiéno-diététique

Préparation diététique sur un minimum de 6 mois à raison d’une consultation toutes les 4 à 6 semaines Objectifs des 4 à 6 premières consultations : 1. Pas de régime, alimentation équilibrée 2. Amener le patient à prendre 3 repas minimum (adapté à son mode de vie) 3. Lui faire prendre conscience des volumes ingérées (ex. photos, pesées, atelier de groupe) 4. Orienter le patient vers la pratique d’une activité physique minimum quotidienne 5. Vérifier l’apport spontané en protéines de son alimentation (tenir compte des ses goûts et de son budget) 6. L’informer sur les conséquences alimentaires après chirurgie (nécessité d’un fractionnement à vie en 6 prises par jour, risques de blocage alimentaire, dumping syndrome) 7. Proposer systématiquement de tester le fractionnement des repas avant la chirurgie

Recommandation pour une activité physique quotidienne Objectifs : - au terme des 6 mois minimum de préparation être capable de faire 30 minutes consécutives d’une activité physique modérément intense chaque jour, Prescription : - expliquer l’effet bénéfique pour la santé en général - insister sur l’importance de conserver une bonne masse musculaire après la chirurgie - amener le patient à réfléchir sur la façon d’intégrer l’activité dans sa vie (le matin, le soir, entre midi et deux, en extérieur, à domicile) - je n’ai pas le temps = contre indication à la chirurgie - je ne sais pas comment faire : atelier activité physique hebdomadaire (éducateur sportif) - renforcement musculaire médicalisé (kiné) : pathologie ostéo-articulaire invalidante

Le parcours en pratique d’un patient candidat à la chirurgie bariatrique

Le mode d’entrée dans le réseau Médecin traitant 2 Endocrinologue 1 Diététicienne 3 4 à 6 cs sur 6 mois Causes de obésité ? Conséquences ? (métaboliques, respiratoires, ostéo-articulaires, psychologiques) Indications et contre indications ? (IMC, âge, TCA) conditions de succès de la chirurgie (HD) intérêt et limites : conséquences nutritionnelles contraintes du suivi et des compléments à vie contrat moral 4 Chirurgien

Patient candidat à la chirurgie bariatrique Parcours de plusieurs mois Intégration du réseau Chirurgien : 2 cs Pneumologue Parcours de plusieurs mois (9-12M) Diététicienne : 4 - 6 cs Cardiologue Endocrinologue : 2 cs Anesthésiste Tests psychométriques Gastro-entérologue Psychiatre HDJ dans service de nutrition Staff multidisciplinaire

médecins, diététiciens, IDE : ≠ référents habituels HDJ dans service de nutrition Synthèse sur la préparation du patient Comorbidités Statut nutritionnel biologique préopératoire médecins, diététiciens, IDE : ≠ référents habituels Composition corporelle : masse musculaire Alimentation Activité physique Évaluation des quantités apport protéique Equilibre et structuration des repas quotidienne adaptée à leurs capacités Index de masse musculaire Poursuivre la préparation pendant 3 mois si risque de sarcopénie en post opératoire

Influence de la préparation diététique sur la perte pondérale

LE POST OPERATOIRE PRECOCE ADAPTATION DU TRAITEMENT DES COMORBIDITES LUTTE CONTRE LA DENUTRITION PROTEIQUE ET LA PERTE DE MASSE MUSCULAIRE

Adaptation du traitement des comorbidités

1. le diabète de type 2 : résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique 95% des cas après diversion bilio-pancréatique 85% des cas après by pass gastrique 48% des cas après anneau gastrique nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire Arrêt de l’insuline Adaptation des doses d’anti-diabétiques oraux Attention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 % Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt

Le syndrome d’apnée du sommeil L’HTA : amélioration plus lente du profil tensionnel variable selon les patients Le syndrome d’apnée du sommeil nécessité d’un suivi pneumologique régulier sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois La qualité de vie amélioration de l’estime de soi amélioration fonctionnelle (soins d’hygiène...)

Lutte contre de la dénutrition protéique et la perte de masse musculaire

Le suivi diététique post opératoire Rythme des consultations : M1, M2, M3 puis tous les 2 à 6 mois Objectifs des consultations : Veiller à ce que les apports protéino-énergétiques soient suffisants: - les problèmes : anorexie, dégoût pour les aliments riches en protéines, satiété précoce - besoins minimaux : 80 g de protéines par jour, 1200 kcal/j - en pratique atteindre en 3 mois : - PDJ : 1 produit céréalier + 1 boisson - 10h00 : 1 produit laitier + 1 fruit - déjeuner : 80 – 100 g VPO + 100 g de légumes + 100 g féculents - 16h00 = 10h00 - dîner = déjeuner - coucher : 2 produits laitiers - intérêt de l’enrichissement : lait en poudre, flans de légume.... 2. Continuer à inciter à la pratique quotidienne d’une activité physique

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE L’APRES CHIRURGIE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE de la maladie obésité de la nouvelle maladie du tube digestif crée par la chirurgie

Les contraintes de la chirurgie

EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT Suivi post opératoire A VIE Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique. Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie) Activité physique quotidienne suppléments en vitamines et oligo-éléments (non remboursés) examens cliniques, biologiques, composition corporelle EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT

Prise en charge médicale globale

Le suivi diététique PRIMORDIAL : première consultation 1 mois après la chirurgie anorexie, asthénie risque de dénutrition protéique majeur objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique suivi régulier la première année puis plus espacé : respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine) qualité des collations (produit laitier et fruit) activité physique (quotidienne) importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie hyperinsulinémique à distance des repas

Le suivi endocrino-nutritionnel Régulier : la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie consultation et hospitalisation de jour risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie suivi tous les 6 mois : alternance consultation et hospitalisation de jour compliance adaptation des suppléments prise en charge des comorbidités évolution pondérale

Les évolutions à éviter 1. Reprise pondérale à distance de la chirurgie : - facteurs en cause : - arrêt du fractionnement  augmentation du volume des repas (signaux de la faim et de la satiété défectueux). - collations inadaptées (gâteaux, fromages, viennoiseries....) - reprise du grignotage (glace, chocolat, crème dessert...) 2. Dénutrition sévère: - facteurs en cause : - peur de regrossir  restriction sévère (signaux de la faim et de la satiété défectueux)  anorexie totale. - prise en charge : - hospitalisation pour nutrition entérale, psychiatre - reprise chirurgicale (remise en continuité)

Prévention – dépistage - prise encharge des carences les plus fréquentes

Position du problème

Conséquences nutritionnelles mal connues : La chirugie n’est pas un traitement miracle de l’obésité, Sa réussite implique des contraintes à vie pour le patient, Traitement efficace sur le plan pondéral non dénué de risque sur l’état nutritionnel, Conséquences nutritionnelles mal connues :  mécanismes en cause dans la survenue des carences sont connus,  peu d’études prospectives,  études rétrospectives : hétérogènes de courte durée (6 mois, 1 an, 2 ans)  qu’en est il à long terme ? 51

mais de nombreuses incertitudes persistent Sur des données théoriques il est généralement admis que les patients nécessitent des suppléments en multivitamines et minéraux à vie après chirurgie bariatrique : mais de nombreuses incertitudes persistent 52

Principaux mécanismes en cause dans la survenue des carences 53

Variables en fonction du type de chirurgie : → dépendent des modifications anatomiques créées Variables en fonction du délai par rapport à la chirurgie : anorexie post opératoire immédiate (inflammation locale notamment gastrique), anorexie secondaire aux modifications hormonales augmentation du PYY anorexigène après by pass, diminution de la ghréline orexygène après interventions restrictives et mixtes, épuisement plus ou moins rapide des réserves, 54

Nature des carences 55

est fonction : du site d’absorption des nutriments, vitamines, minéraux, des réserves de l’organisme, du statut nutritionnel pré opératoire 56

Mécanismes en fonction du type de chirurgie 57

Anneau gastrique ajustable Chirurgies restrictives pures Anneau gastrique ajustable Sleeve gastrectomie 58

Diminution du liquide gastrique acide, Diminution du facteur intrinsèque, Conséquences sur l’assimilation : - fer - zinc - vitamine B12 - protéines 59

Chirurgies mixtes 60

Diminution du liquide gastrique acide, Diminution du facteur intrinsèque, Conséquences sur l’assimilation : - fer - zinc - vitamine B12 - protéines Malabsorption : - fer - zinc - magnésium - vitamine C, B1, B9 - ± protéines 61

Opérations «mixtes» malabsorptives prépondérantes Diversion bilio-pancréatique avec switch duodénal 62

Malabsorption minéraux et vitamines hydrosolubles : - fer - zinc - magnésium - vitamine C, B1, B9 Malabsorption - protéines Malabsorption vitamines liposolubles : - Vitamines A, D, E, K - graisses 63

Les carences négligées après chirurgie 64

Après by pass gastrique Carence en zinc Après by pass gastrique

Après sleeve gastrectomie Carence en zinc Après sleeve gastrectomie

Carence en zinc Après duodenal switch

Après by pass gastrique Carence en fer Après by pass gastrique

Après sleeve gastrectomie Carence en fer Après sleeve gastrectomie

Carence en fer Après duodenal switch

Après by pass gastrique Carence en vitamine D Après by pass gastrique

Après sleeve gastrectomie Carence en vitamine D Après sleeve gastrectomie

Carence en vitamine D Après duodenal switch

Bilans biologiques recommandés 74

Bilans biologiques recommandés NFS Ionogramme sanguin TP Créatininémie Bilan hépatique Albumine Préalbumine CRP Vitamine B12 Folates sériques Folates érythrocytaires M3, M6, M12 Tous les 6 mois Fer serique Saturation transferrine Ferritinémie Zinc plasmatique Vitamine A calcémie Phosphorémie 25 OH vitamine D PTH HbA1c Vitamine B1 Vitamine C Vitamine K

PRESCRIPTIONS INITIALES Il n’y a pas un type mais plusieurs types de supplémentations après chirurgie bariatrique qui dépendent : du statut en vitamines et minéraux pré opératoires du patient du type de chirurgie Aucun des suppléments disponible n’est adapté

PRESCRIPTIONS DE BASE / TYPE DE CHIRURGIE 77

Recommandations Chirurgie restrictive pure En Base :  Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j)  Multivitamines (Elevit B9 1/j; Alvityl plus 2,j)  Fer : Tardyferon 80 : 1 à 2 /j (ferograd, ferostrane)  Uvedose 100 000 unités : 1 ampoule par mois Surveillance biologique/ 6 mois A moyen terme (6 mois à 2 ans) :  vitamine B12 (1000 µg IM / mois)

Recommandations Chirurgie mixte : BPG En Base : Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j)  Multivitamines : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j ou Elevit B9 1/j)  Fer : Tardyferon 80 : 2/j  Vitamine D : Uvedose 100 000 U/ mois Surveillance biologique/ 6 mois - A moyen terme :  Vitamine B12 IM (1000µg/ampoule) Exceptionnellement :  Vitamine A : A 313 1 à 2 /jour (50 000 à 100 000 unités)

Recommandations Chirurgie malabsorptive : DS En Base :  Multivitamine : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j, Elevit B9 1/j)  Calcium vit D3 : (Fixical 1000/800 2 fois ARD (4 /j))  Vitamine A : 50 000 à 150 000 unités / j (1 à 3 cps / j)  Zinc : 60 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 4/j)  Fer : Tardyferon 80 : 2/j  Uvedose 100 000 unités : 1 ampoule / mois Adaptation des doses sur la surveillance biologique/ 6 mois A moyen terme : Vitamine B12 IM Vitamine K, E

Cas particulier de la grossesse Pas envisageable avant 12-18 mois après chirurgie, Une fois le poids stabilisé et le statut nutritionnel normalisé, Pas de recommandations sur les supplémentations, Consultations mensuelles au CHU : endocrinologue, obstétricien, +/- diététicienne Biologie mensuelle objectifs : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc (60 -120 mg/j), fer (60 – 180 mg) Calcium , Vitamine D (1000 UI/j) Vitamine B12 (1000 µg/mois IM, M4-M6) dépistage du diabète gestationnel : autocontrôle / HbA1c ( à partir M6) accouchement : sang du cordon (vitamine A, D, fer) suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois

CONCLUSION

EFFICACITE SUR LE POIDS -25  11% -328% Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52

La réussite du traitement repose sur des critères bien définis → prise en charge multidisciplinaire (chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne) → suivi régulier et sérieux : maladie chronique (surveillance clinique, biologique au long cours : carences) La chirurgie n’est pas une solution miracle → mal préparée ou mal gérée → échec de la perte pondérale → carences et dénutrition