FHF UHSO-CORIM Poitiers 17-18 mai 2005 De l’information médicale aux finances hospitalières Algorithme de groupage PMSI MCO Pr Pierre INGRAND CHU de Poitiers FHF UHSO-CORIM Poitiers 17-18 mai 2005

Objectif du groupage L'algorithme de groupage permet le passage du résumé de séjour MCO (RUM/RSS) vers le groupe homogène de séjours = GHM Ensuite vient la valorisation tarifaire = GHS Enchaînement de tests logiques portant sur certaines données médicales et administratives = arbre de décision Faisant référence à des tables de groupage, des listes de diagnostics et d’actes Publiés au JO : manuel des GHM

Organigramme général Groupage Valorisation RUM Groupeur (Contrôles, GHM) RSS GENRSA (GHM, identification des suppléments valorisables, anonymisation) RSA Valorisation GHS Suppléments ou minorations

Evolutivité Une classification évolutive Les évolutions peuvent porter D’inspiration nord-américaine (DRG) Version de la classification : 9 (janvier 2004) Fonction groupage : 7.9 en 2004 9.9 en 2005 (CCAM V1 + RUM 2005) Les évolutions peuvent porter Sur la liste des GHM et les tests de groupage Sur les tables de groupage Les échelles de tarifs des GHS sont publiées indépendamment de la classification

Une classification à deux niveaux Les Catégories majeures au nombre de 28 de diagnostics CMD (en fonction du diagnostic principal) Ou CM (non définies par le DP, CM 24, 27, 90) Les groupes homogènes GHM définis à l’intérieur des CMD Notion d’homogénéité = agrégat statistique Objectif d’homogénéité (relative) des coûts des séjours concernés

CMD 01 Affections du système nerveux 02 Affections de l’œil 03 Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 04 Affections de l'appareil respiratoire 05 Affections de l'appareil circulatoire 06 Affections du tube digestif 07 Affections du système hépatobiliaire et du pancréas 08 Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif 09 Affections de la peau, des tissus souscutanés et des seins 10 Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles 11 Affections du rein et des voies urinaires 12 Affections de l'appareil génital masculin 13 Affections de l'appareil génital féminin

14 Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum 15 Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale 16 Affections du sang et des organes hématopoïétiques 17 Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus 18 Maladies infectieuses et parasitaires 19 Maladies et troubles mentaux 20 Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci 21 Traumatismes, allergies et empoisonnements 22 Brûlures 23 Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé 24 Séances et séjours de moins de 2 jours 25 Maladies dues à une infection par le VIH 26 Traumatismes multiples graves 27 Transplantations d'organes 90 Erreurs et autres séjours inclassables

Numérotation des GHM : 6 caractères alphanumériques Deux premiers numériques : numéro de la CMD Troisième alphabétique : type de GHM : - C groupe chirurgical avec acte classant opératoire - K groupe avec acte classant non opératoire - M groupe « médical » sans acte classant - Z groupe indifférencié avec ou sans acte classant opératoire Quatrième et cinquième numériques : compteur d’ordre Sixième alphabétique : niveau de « complexité » - V sans CMA - W avec CMA - S avec CMAS - Z non segmenté - E avec décès - A, B, C, D avec niveau croissant de sévérité Ex. 04M08W Bronchopneumopathies chroniques avec CMA

Etapes préalables au groupage Détermination du diagnostic principal Détection d’erreurs dans les RSS Erreurs d’implémentation : dysfonctionnement matériel ou logiciel Erreurs détectées à la lecture des RUM Erreurs détectées pendant le groupage : incompatibilités

Rôle déterminant du DP Le diagnostic principal détermine l’entrée dans la plupart des CMD, ceci souligne l’importance du choix du DP lors de la hiérarchisation des diagnostics Le DP joue également un rôle déterminant dans l'orientation vers les GHM (médicaux)

Algorithme de sélection du DP Dans le cas des séjours multiunités, composés de plusieurs RUM, un algorithme détermine le DP : acte opératoire classant non mineur Diagnostic principal non Z… Plus grande durée de séjour partielle Acte opératoire mineur Diagnostic relié renseigné Le dernier par ordre chronologique Les DP et les DR éventuels non retenus deviennent des diagnostics associés significatifs

Rôle du diagnostic relié Signification médicale essentielle, Mais rôle encore marginal pour le groupage CM 24 (mais seulement deux GHM) chimiothérapie pour leucémie

Diagnostics associés Seuls les diagnostics associés significatifs interviennent dans la classification Les diagnostics documentaires (antécédents, …) sont ignorés Seuls les DAS dont codes CIM-10 appartiennent à des listes de CMA interviennent dans l’orientation en GHM 3 types de CMA : CMA (complications ou morbidités associées) CMAS (CMA sévères) CMAS-NT (CMA sévères non traumatiques) Listes d’exclusions de CMA Listes des DP excluant chaque CMA (code lui-même et voisins)

Extrait de la liste des CMA

Extrait de la liste des CMAS (fonction de groupage)

Lecture de l’arbre de décision : test sur DAS

Lecture de l’arbre de décision : test sur DAS ou Age

Actes Listes d’actes classants par CMD, hiérarchisées Plusieurs actes classants peuvent être réalisés durant un même séjour hospitalier. Orientation dans un GHM en fonction de l'acte appartenant à la liste « la plus élevée dans la hiérarchie », (la première testée). L'ordre de saisie des actes dans le RSS n'a pas d'importance. Un acte peut appartenir à des listes différentes, à des CMD différentes Aucun acte classant en CMD15 (nouveau-nés) et 20 (drogues) A part : actes marqueurs de réanimation

Du Séjour au GHM exemple d’une appendicite Situation clinique : homme de 27 ans. Syndrôme douloureux abdominal fébrile. Suspicion d’appendicite aiguë. Hospitalisé en chirurgie viscérale. Intervention appendicectomie. Diagnostic confirmé par l’ana-path. Suites simples. Retour au domicile au quatrième jour.  Que devient ce cas clinique une fois codé ?

Appendicite aiguë (séjour > 48 heures) Le diagnostic d’appendicite aiguë oriente vers la CMD 06 des affections du tube digestif

Appendicite : 4 GHM 06C08V Appendicectomies compliquées, âge < 70 ans sans CMA · Voir la liste A-047 : Appendicectomies · Voir la liste D-003 : Appendicites avec complications 06C08W Appendicectomies compliquées, âge > 69 ans et/ou CMA · Voir la liste des CMA 06C09V Appendicectomies non compliquées, âge < 70 ans sans CMA 06C09W Appendicectomies non compliquées, âge > 69 ans et/ou CMA

Appendicite : critères d’orientation Orientation en fonction de l’acte Liste A-047 : Appendicectomies HHFA001 appendicectomie ab fosse iliaque HHFA011 appendicectomie laparo HHFA016 appendicectomie coelio / laparo prépa coelio HHFA020 appendicectomie + toilette périt gal laparo HHFA025 appendicectomie + toilette périt gal coelio / laparo prépa coelio Orientation en fonction des diagnostics (DP/DR/DAS) Liste D-003 : Appendicites avec complications C18.1 tumeur maligne de l'appendice K35.0 appendicite avec péritonite généralisée K35.1 appendicite aiguë avec abcès péritonéal Orientation en fonction de l’âge ou CMA (DAS)

GHM et tarif du GHS GHM Tarif € DMS 06C08V   Tarif € DMS 06C08V Appendicectomies compliquées, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 6,2 06C08W Appendicectomies compliquées, âge inférieur à 70 ans sans CMA 5386 11,0 06C09V Appendicectomies non compliquées, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 2447 4,2 06C09W Appendicectomies non compliquées, âge inférieur à 70 ans sans CMA 3924 7,4 3362 Noter le lien tarif - DMS

Cas particulier : groupage dans la CM24 1er test de la classification des GHM Séance Ou séjour durant moins de 2 jours (et non plus moins de 24 heures) En fonction du DP et des actes Pratiquement aucune influence des DAS : pas de GHM avec CMA Seuls 2 GHM classés en fonction du DR

Du GHM au tarif du séjour Application de l’échelle de tarifs en cours de validité Sauf quelques exceptions, à un GHM correspond un seul GHS et un seul tarif de base Tarif de base du GHS applicable à un séjour de durée totale comprise entre deux bornes : Borne basse Borne haute Suppléments / réductions Journées au-delà de la borne haute Séjours de durée inférieure à la borne basse Suppléments unités ou lits autorisés

Suppléments journaliers liés à des régimes d’autorisation d’activités

Les GHM associés à des GHS à tarification particulière Tarifs nuls IVG (GHM 24Z15Z) valorisés via FICHSUP Chirurgie esthétique (GHM 09Z02Z) Soins palliatifs : 3 GHS pour le GHM 23Z02Z 7957 Unité de soins palliatifs 7956 Lits dédiés 7955 Autres cas

GENRSA Convertit les RSS groupés en RSA rendus anonymes Réalise bien d’autres opérations Refait le groupage : contrôle de conformité Associe les GHS aux GHM Détecte les dépassements de bornes Identification des suppléments en lien avec les autorisations actes de séances en hospitalisation (dialyse, irradiation) Prestations de prélèvement d’organes Chaînage sur N° SS Prévu pour gérer d’autres données individuelles Médicaments DMI Fichiers d’enquête