Club de médecine interne 93 24/01/17 Mme C. Club de médecine interne 93 24/01/17

Histoire de la maladie Femme, 40 ans, origine chinoise, couturière ATCD: cholecystectomie ? 04/2013: prise en charge à l’Hôtel Dieu pour épanchement pleural droit enkysté découvert sur douleurs basi-thoraciques non fébriles

2013 TDM : épanchement pleural enkysté de faible abondance épaississement de la plèvre en regard calcifications pleurales minimes. ganglions médiastinaux Ponction pleurale: aspect purulent, liquide très épais couleur chocolat leuco > 100 000/mm3 Biopsies de plèvre : matériel nécrotique fibrineux contenant de très rares cellules lymphocytes et histiocytes, colorations négatives Prélèvements, bilan infectieux et auto-immun = négatifs => Amibiase pulmonaire ?

2016 Revient pour douleurs thoraciques transfixiantes depuis 3 mois + dyspnée. Apyrétique, pas d’AEG Angio TDM : Épanchement pleural D>G Epaississement de la plèvre Calcifications pleurales Adénopathies médiastinales et infiltration graisse du médiastin antérieur Épanchement péricardique et épaississement du péricarde

TEP TDM

Retentissement fonctionnel EFR ETT Trouble ventilatoire restrictif sévère (CPT 60 %) Réduction TLCO (37%) En rapport avec un bloc alvéolo-capillaire FEVG 66% Pas de valvulopathies PRVG non élevées E/Ea 5.93 PAPS 21+10mmHg

Biologie Hypergammaglobulinémie polyclonale (23,4 g/L) Kappa/lambda 2,782 (k = 105) Anti DNA 8, SSA 52 Hyperéosinophilie (0,8-1,3), IgE normales Clone T positif très faible Ferritine normale, ferritine glycosylée 30% ProtU/créatU 74 mg/mM sans hématurie PAL 229 UI BGSA : Sialadénite chronique avec focus lymphocytaire Chisholm 2 IgG 4 négatif

Hypothèses diagnostiques ? Épaississement pleuro-péricardique sévère, progressif + Hyperéosinophilie chronique

Causes infectieuses ? 1 / Germes à croissance lente ? => Évolution depuis 2013 2/ Parasitoses ? => HyperEo chronique Bactériologie : Quantiferon, BK crachats négatifs Nocardiose, filarioses négatifs Actinomycoses négatives Parasitologie: Bilharziose et toxocarose positives  traitement Toxoplasmose, anguillulose, fasciola, amibe, EPS négatifs Virologie: HSV, EBV, CMV, B19, VHB, VHC, HHV6, HHV8, VIH négatifs Histoplasma capsulatum négative

Causes non infectieuses ? 1/ Causes hémato ? 2/ Maladies auto- immunes ? 3/ SHE ? Lymphome : EBV neg, flux normal Sarcoïdose : peu argument, BGSA neg / Behçet : peu compatible / Vascularite : ANCA neg SHE myéloprolifératif : recherche FIPL1 – PGRA SHE lymphoprolifératif : pas de clone lymphocytaire T

Fibrose idiopathique ? => Réalisation de biopsies médiastinales et pulmonaires indispensables

Biopsie médiastinale antérieure - Ganglion médiastinal - Biopsie pulmonaire - Plèvre pulmonaire

Complément biologie sVEGF = 1070 pg/mL (N <500) IL 6 = 26,1 pg/mL (N <8,5) Maladie de Castelman atypique (forme plasmocytaire ?)

Maladie de castelman

Epidémiologie Décrite en 1954 Rare, hétérogène 3-8 /100 000 patients 30 – 40 ans si VIH/HHV8 positif 50 – 60 ans si VIH/HHV8 négatif Ratio H/F 1

Etiologies / Physiopathologie Rôle HIV/HHV8 Rôle VEGF – IL6 VIH / HHV8 + Différents types cellulaires Lien Kaposi, Lymphome Infection B cells IgM + VIH / HHV8 - Castelman idiopathique Rôle IL 6 : stimulation VEGF et angiogénèse => caractéristique histologique ‘’hyaline vascular subtype CD’’ Thérapeutique : Anti IL6 Lymphoprolifération perturbation cytokyniques

Manifestations cliniques Asymptomatique Signes B : fièvre, sueurs, amaigrissement. HSMG, adénopathies multiples Autres : inflammation vasculaire avec ascite, épanchement péricardique, épanchement pleural, œdèmes, … Association : POEMS syndrome : polyneuropathies, organomégalies, endocrinopathies, atteinte cutanée TAFRO syndrome : Majeurs : Anasarque (ascite, ep. pleural,…), thrombopénie, SIB // Mineurs : myélofibrose, atteintes rénales, organomégalies, CD biospsie

Diagnostic Faisceau arguments clinico-biologiques (anémie, thrombopénie, hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie polyclonale, CRP,…) Dosages IL 6, VEGF PET scan : cible biopsies Analyse histologique : immunohistochimie (LANA) => recherche HHV8 PCR HHV8 sanguine inutile

Histologie Hyaline vascular variant Plasma cell variant

Chan et al.,Journal of Blood Medicine 2016:7 145-158

Traitements Castelman unicentrique Résection chirurgicale complète +/- traitement systémique pour diminuer taille avant chirurgie Très peu de cas dans la littérature

Traitements Castelman multicentriques Chimiothérapies : etoposide, vindablastine, cladribine, CHOP Rituximab Antiviraux anti VIH/HHV8 Corticoïdes

Biothérapies : anti IL6 AC monoclonal chimérique SILTUXIMAB TOCILIZUMAB AC monoclonal chimérique Action durable sur masse tumorale et signes cliniques Bonne tolérance clinique AC monoclonal humanisé Un peu plus d’effets secondaires

El-Osta et al.,The Oncologist, 2011; 16:497-511

Bibliographie « Update and new approaches in the treatment of Castelman disease » Chan et al.,Journal of Blood Medicine 2016:7 145- 158 « Castelman’s Disease: Frome basic mechanisms to Molecular therapeutics » El-Osta et al.,The Oncologist, 2011; 16:497-511

Merci pour votre attention