Un mal peut en cacher un autre Histoire d’une psychose

Cas clinique Circonstances d’admission Patiente de 43 ans admise dans le cadre d’une MEO procédure urgente. Réquisitoire d’expertise psychiatrique demandé par le Parquet suite à plaintes répétées du voisinage qui s’inquiète des troubles du comportement (notamment agressivité) d’intensité croissante. La patiente bien connue du quartier (et de l’agent de secteur). Elle vit dans sa voiture depuis plusieurs mois suite à la perte de son logement. Elle explique être Procureur « dans une certaine vérification » pour les Etats-Unis et la Russie. Dans le cadre d’une de ses enquêtes, elle aurait mis à jour un réseau d’Al-Qaeda. Depuis lors, elle serait poursuivie et menacée (elle aurait échappé de justesse à un attentat en 2005) ; raison pour laquelle elle a coupé tout contact avec sa famille. La patiente mentionne également de nombreuses procédures en cours (notamment auprès du Conseil Supérieur de la Justice); les tenants et les aboutissants restent cependant peu clair.

Antécédents personnels Psychiatriques: Aucun antécédent psychiatrique n’est rapporté La patiente a déjà fait l’objet de trois réquisitoires d’expertise psychiatrique dans l’année qui précède (sans que les conditions de MEO ne soient jamais remplies) Médicochirurgicaux: - Notion de paralysie des membres inférieurs il y a quelques mois; résolution spontanée dans les heures qui suivirent (il est impossible de faire préciser d’avantage les circonstance, la durée, l’intensité de l’épisode) Familiaux: - Néant (selon la patiente)

Eléments biographiques et mode de vie Célibataire sans enfant. Cadette d’un fratrie de 4 enfants (2 frères et une sœur). Mère âgée de 90 ans. Père décédé il y a quelques années (affection somatique, pas d’autre précision). Rupture de contact avec famille il y a trois ans (selon elle, pour les protéger). Travaillait comme employée administrative (intérimaire) jusqu’à sa « réquisition à vie » par le Ministère de la Justice. Ne dispose actuellement d’aucun revenu (perte de ses droits au chômage faute de démarches ad hoc). A perdu son logement quelques mois auparavant. Subsiste actuellement grâce à ses économies. Consommations: alcool /-/ tabac /-/ stupéfiants /-/ Allergies non connues Traitement: contraception orale

Examen mental à l’admission Calme, collaborante, BOTE. Aspect général conservé. Contact interpersonnel hyposyntone. Discret ralentissement idéomoteur. Emoussement affectif. Absence d’IN ou d’IS. Absence de troubles du sommeil rapportés. Appétit conservé. Anxiété psychique modérée. Délire sur thème de persécution manifeste. Systématisation importante. Discours sublogorrhéïque et par moment tout à fait déstructuré et incohérent. Totale anosognosie.

Hétéroanamnèse Médecin traitant: Voit la patiente 1-2x/an (prescription contraception) Pas d’antécédent particulier Pas de notion de problème psychiatrique Famille: Rupture de contact il y a 3 ans suite à une dispute lors d’un déménagement (histoire de vase brisé); n’ont plus eu de contact depuis lors. Pas de notion de problème somatique ou psychiatrique particulier (ni de TDC) Pas d’antécédent familiaux

Examens complémentaires Biologie à l’admission Hémato sp VS 24 mm/h Ionogramme sp Electrophorèse des protéines α2 globulines 1,2 g/dl Hémostase sp Fonction rénale sp Tests hépatiques sp Bilan lipidique chol tot à 206 mg/dl HDL, LDL, TG sp Glycémie sp Tests thyroïdiens dans les limites de la normale

Examens complémentaires EEG: tracé normal ECG: dans les limites de la normale CT cérébral: Aspect normal des structures de la fosse postérieure À l’étage supra tentoriel, les structures médianes sont en place Aspect normal des sillons corticaux et des espaces ventriculaires Présence d’une image lacunaire au niveau temporal à droite correspondant en première hypothèse à un espace périvasculaire de Virchow Robin élargi Petite plage hypodense temporale gauche pouvant correspondre à une lésion séquellaire, méritant toutefois un contrôle par IRM En fenêtre osseuse, on ne met pas de lésion en évidence Rx thorax (F/P): pas d’anomalie spécifique reconnaissable

Examens complémentaires Tomoscintigraphie cérébrale: - Altération diffuse de la fonction corticale et notamment dans la région fronto-pariétale (D>G) Pas d’anomalie de captation au niveau des structures cérébelleuses IRM cérébrale : - Objectif: évaluation plage hypodense temporale gauche au CT Scan séquences pondérées T2, Flair, Diffusion Examen avec contraste n’a pu être réalisé vu la présence d’une réaction claustrophobique CCL: plages de démyélinisation multifocale aspécifique dilatation banale des espaces de Virchow Robin dans le noyau de la base à gauche > Début de la mise au point neurologique: 52600 !

Examens complémentaires DD affections démyélinisantes chez adulte : 1/ SEP 2/ Origine ischémique : Microangiopathie de la substance blanche sous corticale se traduisant généralement par un épaississement paroi vasculaire, un élargissement des espaces périvasculaires de Virchow-Robin et une démyélinisation progressive ; association: diabète, HTA Patients migraineux, traités au long cours par des dérivés de l’ergot de seigle qui peut aussi provoquer des démyélinisations ischémiques Artérites compliquant les collagénoses ; foyers lésionnels corticaux, parfois associés à des anomalies de la substance blanche Post-radique < microangiopathie induite par la radiothérapie 3/ Origine toxique : Alcool : myélinolyse centro-pontine secondaire à la correction trop rapide de l’hyponatrémie qui peut compliquer l’alcoolisme (démyélinisation aigue de la partie centrale du pont => hypodensité centrale au CT scan,, lésion hypodense en T1 et hyperdense en T2) ; encéphalopathie de Wernike-Korsakoff (foyers de signaux hyperdenses en T2 au niveau du plancher de l’aqueduc de Sylvius et des parois du 3ème ventricule, atrophie possible des tubercules mamillaires) Intoxication au CO Chimiothérapies (MTX en intra thécal) 4/ Origine infectieuse : Maladie de Lyme Encéphalite à HIV Panencéphalite sclérosante subaiguë (complication rare de la rougeole)

Examens complémentaires Sérologie: Tréponème IgG /-/ IgM /-/ Anti-HIV /-/ Borrélia IgG /-/ IgM /-/ Acide folique sérique dans limites de la normale Vit B12 dans limites de la normale Céruloplasmine dans limites de la normale

Examens complémentaires Analyse du LCR Limpide Globules rouges 10 µ/L Eléments nucléés <1 µ/L Neutrophiles trop peu d’élément pour faire une formule Glucose 72 mg/dl Protéines 0,26 g/L Lactate 15 mg/dl Analyse qualitative: Isoelectric focusing présence de bandes oligoclonales surnuméraires (par rapport au sérum) résultats compatibles avec une maladie systémique inflammatoire ou autoimmune du SNC (SEP, neurosyphillis, panencéphalite subaiguë sclérosante…) Analyse quantitative (basée sur le dosage des IgG et de l’albumine, ensuite extrapolation via analyse mathématique): Index IgG 1,60 synthèse intra thécale probable si index > 0,7

Examens complémentaires

Examens complémentaires Automimmunité: FAN /-/ ANCA /-/ Facteur rhumatoïde /-/ Antiphospholipides (anti-cardiolipines IgG) /-/ Anticoagulant lupique /-/

Examens complémentaires IRM cérébrale: Objectif: mise au point dans contexte de suspicion de SEP Examen réalisé en coupes sagittales Flair, axiales Flair, axiales T1, sagittales, axiales T2, séquences diffusion, en coupes axiales pondérées T1 après contraste, en séquence 3D pondérées T1 après contraste. CCL > statu quo par rapport à l’examen précédent > multiples plages hyperintenses sur la séquence Flair compatibles avec une pathologie démyélinisante soit dans le cadre d’une microangiopathie soit dans le cadre d’une pathologie de sclérose en plaque > absence de rehaussement anormal après contraste

Examens complémentaires Potentiels évoqués visuels: Par flash: réponses de latences normales mais de faible amplitude aux deux yeux Par pattern reversal: retard bilatéral pour les réponses aux stimuli les plus petits résultats plaidant pour une neuropathie optique bilatérale (si une maculopathie est exclue) Potentiels évoqués somesthésiques: Stimulation nerfs médians et tibiaux postérieurs Les réponses périphériques, sous corticales et corticales sont normales et plus ou moins symétriques tant au départ des médians que des SPI CCL: examen normal

Examens complémentaires Bilan neuropsychologique: - L’évaluation met en évidence des déficits exécutifs (mémoire de travail, inhibition, initiation). La reconnaissance d’informations visuelles est déficitaire. Le ralentissement de la vitesse de traitement des informations est constaté à certaines tâches mais n’est ni majeur, ni généralisé.

Attitude Plages de démyélinisation multifocales à l’IRM Index IgG élevé et présence de bandes oligoclonales surnuméraires dans le LCR Signes de neuropathie optique bilatérale aux PEV Déficit exécutif Hypothèse d’une SEP retenue. Décision de tenter un traitement à base de corticoïdes IV haute dose > Solumedrol IV 1g/jour pendant 5jours

Evolution Dans les semaines suivant corticothérapie: Amélioration du contact interpersonnel Diminution de l’apathie (la patiente sort de sa chambre, entame démarches spontanées, parle de projets….) Délire passe au second plan (projet de reprise du travail via agence d’intérim!) Malgré tout, amélioration modeste. Transfert vers structure de moyen séjour pour revalidation socioprofessionnelle et réinsertion.

Evolution Réévaluation après 6 mois Bilan neuropsychologique: La patiente n’est plus significativement ralentie mais maintient un déficit attentionnel dans certaines tâches, une fluctuation de l’attention apparaissant au sein de plusieurs d’entre elles. La mémoire de travail et la flexibilité spontanée restent également déficitaires. Par rapport au bilan précédent, on relève plutôt quelques légères améliorations (ex. : vitesse, fluence). Avis neuro: Anosognosie partielle avec relatif déni des anciens troubles du comportement. BOTE. L’empan mnésique inverse est perturbé. Les fluences verbales sont légèrement diminuées. Par contre, le rappel verbal différé est normal. Les séries de Luria sont correctement réalisées. Le discours est adéquat mais manque parfois de discernement. Le reste de l’examen neurologique est sans particularité. CCL: 1- Sclérose en plaque rémittente probable révélée par une poussée de type cognitivo- comportemental 2- Persistance des troubles exécutifs séquellaires pouvant rendre la réinsertion professionnelle problématique 3- IRM cérébrale de contrôle et examen ophtalmologique à prévoir 4- Arrêt progressif de l’Invega à envisager 5- A réévaluer dans 6 mois

Evolution Réévaluation après 6 mois IRM cérébrale: Absence de modification par rapport à l’examen précédent. Multiples plages hyperintenses dans la substance blanche de type non spécifiques. Absence de rehaussement pathologique. Examen ophtalmologique: Acuité viduelle 10/10 G/D car correction Segment antérieur sp Tension intra oculaire 13/14 mm Hg FO papilles et macules sp, pas d’œdème Champs visuels, vision des contrastes, vision des couleurs dans les limites de la normale CCL Pas de signe favorable d’un atteinte oculaire dans le cadre d’une SEP

DD SEP Inflammatory and infectious diseases Systemic lupus erythematosus Sjögren syndrome Behcet syndrome Sarcoidosis Lyme disease Antiphospholipid antibody syndrome Neurosyphilis Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) Whipple disease Human T lymphocyte virus (HTLV)-I-associated myelopathy Cerebrovascular diseases Recurrent strokes CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) Vascular malformations Moyamoya disease Others B12/Folate deficiency Cerebral lymphoma Mitochondrial diseases Funicular myelopathy Adrenoleukodystrophy with adult onset Other genetic leukodystrophies with occasional adult onset

La Sclérose en plaque La SEP est une maladie démyélinisante du SNC touchant donc essentiellement la substance blanche. Elle est associée à un désordre immunitaire touchant le SNC, mais la cause exacte reste inconnue (virus, facteurs génétiques...). Elle est caractérisée par des foyers de démyélinisation disséminés, sans ordre dans le SNC, respectant habituellement la substance grise et le SNP, d'où une symptomatologie très polymorphe. Elle évolue le plus souvent par poussées plus ou moins régressives. D'où une double dissémination : dans le temps dans l'espace

La Sclérose en plaque Epidémiologie: 0,5 à 1/1000 en Belgique Touche préférentiellement les femmes (2:1) Gradient nord-sud (rare en Afrique et en Orient, très rare dans les régions équatoriennes, fréquence croissante en s’approchant des pôles) Etiologie: Peu claire et multifactorielle Hypothèse d’une origine virale (réaction immunologique contre EBV…) Facteurs génétiques (association à certains HLA, mutation gène PTPRC) Clinique: Troubles moteurs: signes pyramidaux (parésie, paralysie…..) signes cérébelleux (tremblements, ataxie, dysarthrie) troubles sensitifs (paresthésies, névralgies….) Troubles oculaires (névrite optique….) Troubles vestibulaires (vertiges, nystagmus…) Troubles médullaires (faiblesse musculaire, parésie, spasticité, incontinence, constipation,…) Troubles mentaux

La Sclérose en plaque Evolution: Hétérogène Types: d’émblée progressif vs « poussées/rémissions » Conversion forme poussée/rémissions et forme secondairement progressive après 5-15 ans Pronostic: Intervalles libres de plus en plus courts Après 20ans, 35% mènent une vie active 45% sont grabataires (paraplégie, tr paroles, tr sphinctériens, détérioration intellectuelle…) 20% sont décédés Traitement: de la poussée (corticoïdes) traitement de fond (IFN…)

Intérêt de la question Impact des affections psychiatriques sur les patients atteints d’une SEP Prévalence élevée du taux de suicide dans la population de SEP Revue basée sur certificats de décès (Sadovnick 1991): suicide = 15% décès SEP clinique FR: Dépression (principal facteur) Troubles anxieux, isolement social, ATCD TS, détérioration fonctionnelle récente Rem.: pas d’influence du niveau d’infirmité Attitude: prévention par identification/traitement trouble dépressif (Goldman Consensus Group 2005)

Intérêt de la question Impact des affections psychiatriques sur les patients atteints d’une SEP Multiples interférences des problèmes psychiatriques dans la vie et la prise en charge de patients atteints d’une SEP Dans le cas de la dépression (le plus étudié), Moindre adhérence au traitement Sensibilité accrue aux effets secondaires des traitements Moindre QoL Difficultés cognitives subjectives et moindre performances aux tests neuropsychologiques … Association exacerbations SEP et « non traumatic stressful life events » (svt associés à affections psychiatriques) (Mohr 2005) Rem.: « traumatic life-threatening stressors » (bombardements de Tel Aviv pendant la 1ere guerre du Golfe) réduisent le risque d’exacerbation

Influence du traitement et iatrogénie Glucocorticoïdes Incidence des troubles neuropsychiatriques: 5 à 8% (Kershner 1989, Lewis 1983) Multiples effets (Marra 2010) Signes et symptômes: agitation, anxiété, distractibilité, hypomanie, insomnie, apathie, léthargie, labilité de l’humeur Troubles psychiatriques: manie, dépression, états mixtes, delirium, psychose, hallucinations

Influence du traitement et iatrogénie Glucocorticoïdes Arguments pour imputabilité aux corticoïdes (Marra 2010) Délai: instauration, majoration, voire l’arrêt (y compris inhalation) Dose: « seuil » 40mg prednisone/jour (Hall 1979) Boston Collaborative Drug Surveillance Program 1972 Etude prospective de 1966 à 1972 avec prednisone < 40mg: 1,3% (n=463) 41 à 80mg: 4,6% (n=175) > 80mg: 18,4% (n=38)

Influence du traitement et iatrogénie Glucocorticoïdes Délai d’apparition des troubles psychiques sous corticoïdes (Marra 2010): Précoce comparé aux autres effets secondaires des corticoïdes (qq jours à qq sem après instauration) Smyllie et Connolly 1968 1049 patients avec une RCH, 3ans de suivi 43% 1ère semaine 93% à 6semaines Lewis 1983 médiane 11,5jours 39% 1ère semaine 62% 2ème semaine 83% dans les 6semaines

Influence du traitement et iatrogénie Glucocorticoïdes Traitements: Arrêt/diminution si possible SN anxiolytiques, thymorégulateurs, neuroleptiques atypiques (SGA) Antidépresseurs: éviter tricycliques (confusion, agitation, hallucinations, manie) ATCD personnels ne sont pas une CI à la reprise (ni un facteur prédictif) Préventif: éducation patient (et entourage) aux effets des corticoïdes

Influence du traitement et iatrogénie INTERFERON Molécules: IFNß1b (Betaseron) IFNß1a (Avonex) Effets secondaires: somatiques: syndrome grippal (T°, myalgies), altérations tests hépatiques, anémie psychiatriques: données contradictoires - majoration dépression après 2-6mois de traitement (mais semble plutôt lié au niveau thymique préexistant avant traitement) - 2 RCT’s ne montrent pas de changement avec IFNß1a - quelques « case report » de psychose induite (anecdotique) Pharma.be: « Affections psychiatriques fréquence indéterminée dépression, insomnie, suicide, psychose, anxiété, confusion, labilité émotionnelle » CCL: Pas de preuve d’une éventuelle majoration du risque de dvlp un trouble dépressif Mais prévalence reste élevé Donc, éduquer les patients screening régulier en cours de traitement

Influence du traitement et iatrogénie Acétate de glatiramère (Copaxone) Mitoxantrone (Xantrosin) Natalizumab (Tysabri) Pas de données suggérant effets secondaires neuropsychiatiques

Troubles dépressifs Remarque préliminaire: Dépressions secondaires La symptomatologie ne se limite pas au versant thymique. Association à une autre pathologie: Psychiatrique ex.: abus d’alcool ou de substances (tr dépressifs induits) Somatique Le trouble dépressif complique ou révèle la pathologie Les causes les plus fréquentes sont : i affections cérébrales (Parkinson, SEP, tumeurs, démences…), ii affections endocriniennes (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, diabète…), iii affections générales (cancer, lupus, autres collagénoses…). Concept de « Major Depressive-like Disorder » (ou MD-lD) Cas des dépressions iatrogènes: Amphétamines. Neuroleptiques. Corticoïdes, indométacine. Clonidine, méthyldopa, bêtabloquants liposolubles. Chloroquine. Isoniazide. Réserpine. Oestroprogestatifs.

Troubles dépressifs Epidémiologie Très variable selon les études Prévalence: « MD-lD lifetime prevalence in MS » : 22 à 54% (vs 16% dans la population générale) Prévalence sur un an (Patten 2003): « MD-lD in MS » : 15,7% (vs 7,4% dans la population générale) Etudes épidémiologiques: association entre MD-lD et niveau d’impotence fonctionnelle âge <35ans 1ère année de diagnostic

Troubles dépressifs Etiologie Génétique Pas d’histoire familiale de dépression Etude sur l’apolipoproteine E (Julian 2009) Rôle protecteur de l’allèle ApoE ε2 Pas de risque majoré avec l’allèle ApoE ε4 (connu pour être facteur de mauvais pronostic)

Troubles dépressifs Etiologie Neuroimagerie Schiffer 1983 et Rabins 1986: Risque accru quand prédominance cérébrale (versus spinale) de la charge lésionnelle. Berg 2000: Charge lésionnelle (IRM T2) accrue dans le lobe temporal droit chez les patients déprimés. Bakshi 2000: Pondération IRM T2: pas de conclusions pour association entre lésions et dépression. Pondération IRM T1: lésions accrues dans les régions frontales supérieures et pariétales supérieures

Troubles dépressifs Etiologie Neuroimagerie Zorzon 2001: Différenciation des patients SEP déprimés et non déprimés par des lésions focalisées sur les régions frontales droites et une atrophie temporale également droite. Feinstein 2004: Chez les patients atteints d’une SEP et d’une « MD-lD », IRM montre: Charge lésionnelle (T1 et T2) accrue en frontal inférieur gauche Atrophie corticale prédominant dans la région temporale gauche Atrophie cortico sous corticale et charge lésionnelle totale comparables

Troubles dépressifs Etiologie Facteurs psychosociaux Facteurs prédicteurs de troubles dépressifs (Lynch 2001) Impotence fonctionnelle, Incertitude, Perte d’espoir, “Emotion-centered coping” (efforts directed toward managing negative emotions associated with the stressor vs problem-centered coping strategies, taking direct actions to solve problem) Rôle du sentiment d’impuissance, faible réseau social, absence de loisirs et de centres d’intérêt, niveau de stress perçu, fatigue…

Troubles dépressifs Clinique Critères diagnostiques DSM-IV-TR de l’Episode Dépressif Majeur (EDM ou MDD) Symptômes caractéristiques (au moins cinq dont au moins a ou b) a - humeur dépressive b - perte d’intérêt ou de plaisir c - variation poids ou appétit d - insomnie/hypersomnie e - agitation ou ralentissement psychomoteur f - fatigue, perte d’énergie g - sentiment de dévalorisation ou culpabilité h - trouble de la concentration i - pensées de mort récurrentes, idéation suicidaire Durée de deux semaines Ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte Souffrance cliniquement significative ou dysfonctionnement social ou professionnel Non imputables à substance ou affection médicale générale Symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil càd persistance des symptômes >2mois après la perte ou accompagnés d’une altération marquées du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur

Troubles dépressifs Caractéristiques spécifiques de la dépression chez patients atteints d’une SEP Minden 1987 Ron and Logsdail 1989 Feinstein and Feinstein 2001 MDlD+MS: irritabilité et frustration, préoccupation et rumination, découragement MDD seule: dévalorisation, culpabilité, retrait social, apathie

Troubles dépressifs Diagnostic Clinique Via échelles Autoévaluation (BDI, BDI-II, PHQ-9) Par cotateur (HDRS ou Ham-D, MADRS, Prime-MD)

PRIME-MD Primary Care Evaluation of Mental Disorders screening questionaire for depressive symptoms A. Evaluation questions 1. Depressed mood: Have you felt sad, low, down, depressed, or hopeless? 2. Loss of interest: Have you lost interest or pleasure in the things you usually like to do? Have you been as social as usual? Have you been less interested in interacting with others (family, co-workers)? If answered yes to one or both of the above symptoms, continue... B. Symptom questions 3. Sleep disturbance: Have you been sleeping much more than usual or had difficulty falling asleep or staying asleep? 4. Appetite disturbance: Have you lost your appetite or had an unusual increase in appetite? Any cravings for junk food? 5. Loss of energy: Have you been feeling tired or having little energy? 6. Difficulty concentrating: Does your thinking seem slower or more confused than usual? Are you making more mistakes? 7. Feelings of worthlessness: Have you felt that you are a failure or that you let yourself or your family down? What are you looking forward to? Have you felt guilty about things that happened in your life? 8. Psychomotor retardation: Have you been moving or talking more slowly than usual? Have you felt agitated or on edge? Do you feel like you have to keep talking or moving all the time? (Also can be observed) 9. Suicidal thoughts (bored with life): Have you thought that you or your family would be better off if you were dead? Have you thought of killing yourself? Have you tried to hurt/kill yourself before? When? How many times? What did you do? Are you thinking of killing yourself? Do you have a plan? How will you do it? What stops you from acting on your thoughts? Scoring • Score one point for each positive answer. • For patients with five or more points, the diagnosis is major depressive disorder. If less than five symptoms are present, consider other depressive disorders. • Patients who answer positively to the suicide questions are at high risk and need urgent attention.

Troubles dépressifs Traitement Principes Mohr 2006 Sous évalué Sous diagnostiqué Sous traité Mohr 2006 260 patients atteints de SEP (suivis par 35 neurologues) 26% remplissaient critères EDM Parmi eux, 66% ne reçoivent pas d’antidépresseur 4,7% doses infra thérapeutiques

Troubles dépressifs Traitement Pharmacothérapie Usage courant Peu validé: peu de littérature, peu d’études pas d’étude contre placebo (seulement contrôle) molécules testées: desipramine, sertraline attrition importante ( > effets secondaires) Ce qui est démontré: amélioration du tableau (mais pas nécessairement rémission complète) Effets secondaires encore plus mal tolérés chez les patients atteints de SEP

Troubles dépressifs Traitement Psychothérapie CBT (approche cognitivo-comportementale) Efficacité démontrée Recommandation du Goldman Consensus Group: orienter patient (MS + MDD) vers CBT Réponse: CBT ≥ antidépresseurs (ou autres psychothérapies) Taux proches de 50% Attrition faible (vs pharmacothérapie) Etude sur forme de CBT par téléphone (anecdotique) - Meilleure adhérence au traitement - Rentable (« cost effective treatment ») - Dépasse barrières du « face to face » (fatigue, séquelles, logistique tq déplacement, garde des enfants, coût etc)

Troubles dépressifs Traitement Exercice physique Effets favorables: Multiples (humeur, douleur, fatigue, QoL, vie sexuelle, fonctionnement psychosocial…) Démontrés chez patients atteints de SEP sur MDD (pas sur MS+MDlD) Bénéfices exercice > absence de traitement ≈ AD ou CBT dans dépression légère à modérée Types d’exercice: Modéré (20min marche/jour à 60% FCmax) Plus efficace que l’exercice intense Moins de « drop out »

Trouble bipolaire Quelques « case reports » Lésions semblent prédominer dans la zone des cornes temporales Traitement Lithium (et acide valproïque) SN SGA et benzodiazépines

Troubles anxieux Peu étudié! Epidémiologie: « lifetime prévalence » 36% vs 25% population générale (Korostil 2007) Types de troubles anxieux: TAG 18% Trouble panique 10% TOC 8% Facteurs de risque: sexe féminin ATCD dépression abus d’alcool faible soutien social Non diagnostiqué dans la majorité des cas et, donc, sous traité.

Abus/dépendance de substances Ampleur supérieure à la population générale Dégâts supplémentaires à un SNC déjà fragilisé Interactions médicamenteuses Accentuation des déficits cognitifs liés à MS Altération des stratégies de coping Exacerbation des tableaux dépressifs et majoration du risque suicidaire

Abus/dépendance de substances Alcool Turner et Hawkins 2009 Etudes parmi 2655 vétérans Prévalence abus alcool 13,9% Pas de différence entre les sexes (vs population générale) FR <60ans avoir un emploi « better physical health » Seulement 26% des abuseurs rapportent conseil spécialisé pour contrôler ou interrompre consommation… Bombardier et Blake 2004 Enquête par la poste, 708 participants sont finalement repris dans l’étude Dans le mois qui précède, 14% abus ou dépendance alcool 7,4% abus substance illicite 19% abus alcool et/ou substance illicite FR jeune âge moindre impotence fonctionnelle actif score supérieur dans échelles d’autoévaluation pour la dépression Se disent également intéressé par informations en vue d’arrêter consommation

Abus/dépendance de substances Alcool Dépendance rare Abus fréquents (usage inadéquat avec altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative avec incapacité à remplir ses obligations, consommer dans situations où cela peut être physiquement dangereux, problèmes judiciaires associés, utilisation malgré problèmes associés) « lifetime prevalence of alcohol abuse » SEP >13,6% Population générale 7,4% Attitude: Screening ex.: CAGE, PHQ alcohol screen Conseil et information

CAGE screening tool The CAGE questionnaire, the name of which is an acronym of its four questions, is a widely used method of screening for alcoholism. Two "yes" responses indicate that the respondent should be investigated further. The questionnaire asks the following questions: Have you ever felt you needed to Cut down on your drinking? Have people Annoyed you by criticizing your drinking? Have you ever felt Guilty about drinking? Have you ever felt you needed a drink first thing in the morning (Eye-opener) to steady your nerves or to get rid of a hangover? The CAGE questionnaire, among other methods, has been extensively validated for use in identifying alcoholism.CAGE is considered a validated screening technique, with one study determining that CAGE test scores >=2 had a sensitivity of 93% and a specificity of 76% for the identification of problem drinkers. It is not valid for diagnosis of other substance use disorders, although somewhat modified versions of the CAGE are frequently implemented for such a purpose.

PHQ Alcohol screen Have any of the following happened to you more than once in the last six months? You drank alcohol even though a doctor suggested that you stop drinking because of a problem with your health You drank alcohol, were high from alcohol, or hung over while you were working, going to school, or taking care of children, or other responsibilities. You missed or were late for work, school, or other a activities because you were drinking or hung over. You had a problem getting along with other people while you were drinking. You drove a car after having several drinks or after drinking too much. A “Yes” response to any of the above questions indicates “probable alcohol abuse or dependence”

Abus/dépendance de substances Cannabis Prévalence Bombardier et Blake 2004 Enquête par la poste, 708 participants sont finalement repris dans l’étude Dans le mois qui précède, 14% abus ou dépendance alcool 7,4% abus substance illicite 19% abus alcool et/ou substance illicite FR jeune âge moindre impotence fonctionnelle actif score supérieur dans échelles d’autoévaluation pour la dépression Se disent intéressé par informations en vue d’arrêter consommation

Abus/dépendance de substances Cannabis Prétendus effets bénéfiques sur symptômes associés à SEP: spasticité, douleur, tremblements, problèmes urinaires Zajicek 2003 RCT avec 66O participants Résultats: pas de différence pour spasticité amélioration douleur et sommeil >30% ont tenté de soulager symptômes avec cannabis la majorité rapporte des effets positifs >70% des non-utilisateurs testeraient si légalisé

Troubles psychotiques Epidémiologie Patten 2005 Etude épidémiologique dans la province de l’Alberta. 2,45 millions d’habitants. 10367 SEP A l’exclusion des troubles psychotiques transitoires ou induits par substances Résultats: Prévalence 3% de troubles psychotiques dans la SEP Pic vers 15-24 ans RR dvlp tr psychotique qd atteint SEP x2 (p/r population générale)

Troubles psychotiques Etiologie Prédisposition génétique Evoquée: Feinstein et Ron 1992 Etude sur 65 patients présentant un trouble psychotique dans le décours d’une affection neurologique 4% histoire familale de schizophrénie (4xRR de la population générale)

Troubles psychotiques Etiologie Influence de la localisation des lésions Feinstein 1992 étude de patients atteints de SEP présentant un tableau psychotique charge lésionnelle globale plus importante localisation prédominante : - périventriculaire - cornes temporales - partie gauche du trigone cérébral Diaz-Olavarrieta 1999 corrélation entre hallucinations et lésions frontotemporales secondaires à SEP Association démontrée de lésions neurologiques des régions temporales (AVC, épilepsie, tumeurs) avec des symptômes psychotiques tq délire et hallucinations

Troubles psychotiques Etiologie En résumé, Multifactorielle Rôle d’une vulnérabilité préexistante Association avec les facteurs de risques associés la schizophrénie Facteurs psychosociaux: Age des parents, Saison de naissance, Statut social, conditions de vie et urbanicité Facteurs biologiques: Facteurs infectieux, Facteurs nutritionnels et toxiques, Facteurs de risque obstétricaux Facteurs de risques tardifs: Facteurs toxiques, Traumatismes crâniens …

Troubles psychotiques Clinique Critères diagnostiques schizophrénie DSM-IV-TR Symptômes caractéristiques (au moins deux) délires hallucinations discours désorganisé comportement désorganisé ou catatonique symptômes négatifs dysfonctionnement social, professionnel 6 mois exclusion d ’un trouble schizo-affectif et d ’un trouble de l ’humeur exclusion d ’une affection médicale généralisée/due à une substance

Troubles psychotiques Clinique Symptômes les plus fréquents (Feinstein 1992) Anosognosie 100% Délire de persécution 70% Irritabilité 60% Agitation 50% Anxiété 40% Passivité 30% Idées de références 20% Délire de grandeur 20% Hallucinations auditives 20% Hallucinations visuelles 20%

Troubles psychotiques Caractéristiques spécifiques d’une psychose secondaire à une SEP: Age moyen d’apparition plus tardif Moindre émoussement affectif Moins de rechutes Meilleur pronostic Apparition dans les 2 ans qui suivent ou précèdent le tableau neurologique (60% des cas) ! Limites (taille échantillons)

Troubles psychotiques Traitement Pharmacologie: privilégier les SGA vu meilleure tolérance (sensibilité accrue aux effets secondaires) faible dose molécules déjà utilisées: quetiapine, olanzapine, risperidone SN benzodiazépines Hospitalisation vu fréquents troubles du comportement associés

Troubles psychotiques Evolution Controversée ! Échantillons très limités Feinstein 1992 Durée médiane du premier épisode 5 semaines Pas de rechute dans la majorité des cas (6ans de suivi) Rémission complète dans 90% des cas Asghar-Ali 2004 Effets très limités du traitement Evolution? comparable aux troubles psychotiques 2d à d’autres affections neurologiques meilleure que dans la schizophrénie

Versant cognitif Types de troubles cognitifs Fonctions attentionnelles: diminution de la vitesse de traitement des informations Fonctions mnésiques: déficit mémoire de travail déficit mémoire à long terme Fonctions exécutives: déficit flexibilité

Versant cognitif Evolution Court terme: évolution rapide vers démence extrêmement rare détériorations cognitives 2d exacerbations récupèrent rarement lors des rémissions Moyen terme (1-4ans): variabilité individuelle importante absence de corrélation avec EDSS (Expanded Disability Status Score) Long terme (>10ans): déficits cognitifs fréquents altération de plusieurs domaines cognitifs association avec échelles d’évaluation tq EDSS

Versant cognitif Diagnostic/évaluation Examens de routine (neuro ou psychiatrique) insuffisants pour dépister les déficits cognitifs dans la majorité des cas Utilité limitée du MMS Intérêt d’un bilan neuropsychologique spécialisé: NPSBMS Neuropsycholgical Screen Battery for MS CTRL Consistent Long-Term Retrieval COWAT Controlled Oral Word Association PASAT Paced Auditory Serial Addition Test MACFIMS Minimal Assessment of Cognitive Function in MS le plus adapté, le plus consensuel, 90min Par défaut (expertise neuropsychologique ou temps), MSNQ Multiple Sclerosis Neuropsychological Questionnaire auto évaluation par 15 items informations précises sur le statut cognitif

Versant cognitif Conséquences des déficits cognitifs? QoL Sociales, professionnelles, vie quotidienne … Réadaptation? Visée compensatoire versus correction, récupération améliorer fonctionnement via compétences résiduelles Intérêt évoqué des inhibiteurs de cholinestérases

Conclusion Illustration des complications et co-morbidités psychiatriques à partir d’un cas très spécifique Transposables à de multiples pathologies somatiques Un diagnostic psychiatrique reste un diagnostic d’exclusion Toujours réaliser une mise au point systématique en cas de premier épisode « Be aware » Impact QoL Multiples interférences avec la prise en charge de l’affection somatique sous jacente Coût sociétal (absentéisme, productivité etc)