Damage Control en pédiatrie Dr E Daussac SMUR pédiatrique SAMU 31 COLRU/ CMPMU Avril 2017

Le contexte L’enfant dans l’attentat : inconcevable … mais tellement probable Prise otage (2004) dans école Ossetie du Nord : > 1000 otages . Bilan définitif de 186 enfants décédés Tueries école : Sandy Hook en 2012 ; 25 enfants en âge primaire , plusieurs aux USA Toulouse : Merah 2012 Attentats : Nice : 86 morts , plus de 430 blessés , des enfants … Dans tous les pays du monde … Israël, Irak, Afghanistan… Se préparer à l’inconcevable : prise en charge simultanée et rapide de nombreux enfants avec des blessures de guerre … Plan NOVI pédiatrique

L’enfant : sa vulnérabilité Causes anatomiques, physiologiques … habituelles : petite taille, particularités cranio –rachidiennes, voies aériennes : majoration des risque asphyxiques et trauma crâne Mais surtout organisationnelles Peu d’équipes pédiatriques préparées à ces pathologies Peu d’équipes adultes préparées à l’enfant (Peu d’équipes pédiatriques préparées à l’adulte !) Dotations insuffisantes en matériel pédiatrique si afflux massif Problématique de l’identification/communication Contexte psycho affectif particulièrement traumatisant

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La typologie des lésions Evaluée par les articles , en médecine de guerre (Irak, Afghanistan) Majoration lésions cérébrales Risque d’écrasement au sol / bousculades Atteintes multi viscérales / petite taille Hypothermie + rapidement évolutive Absorption cutanée + rapide des produits chimiques VA + à risques / PNO sous tension majoré Total : scores de gravité >> à ceux de la traumatologie civile

Les leçons de la médecine militaire Trois types de prise en charge selon le lieu Soins sous le feu Soins à l’abri Soins en cours d’évacuation Approche différente de celle proposée par l’Advanced Traumatic Life Support : ABCDE TCCC : Tactical Combat Casualty Care : MARCHE Advanced Traumatic Life Support

Evaluation TCCC Evaluation ATLS Massive bleeding control: contrôle hémorragies massives Airways: voies aériennes Respiration Circulation/ choc Head/Hypothermia Evacuation Airways Breathing Circulation Disability : état neurologique Exposure and Environmental control

Damage control rescucitation pré hospitalier Adaptation au milieu civil 5 points stratégiques : Mise en place précoce de moyens d’hémostase externes Prévention de l’hypothermie Réanimation volémique à petits volumes +/- vasopresseurs rapides Utilisation de l’ac tranéxamique et stratégie transfusionnelle Transport précoce vers structure avec plateau chirurgical et radio interventionnelle

1 : Contrôle externe des hémorragies Première cause de décès D’autant plus chez l’enfant : volémie faible Garrot Tactique tourniquet : modèle pédiatrique « garrot sof tactical enfant » Diamètre de membre 4 cm Modèle adulte limité 8 cm de diamètre Garrot pneumatique Objectif : arrêt du saignement et disparition du pouls distal Doit rester visible Noter l’heure de pose Objectif : retrait en 120 min NB : douloureux …

Contrôle externe des hémorragies Pansement hémostatique Gaze hémostatique avec Celox Pansement compressif type Israélien Sur membre , plaie du cou, Compression manuelle (Merci Youtube ……)

2 : Prévention de l’hypothermie Composante de la triade létale du polytraumatisé : coagulopathie , acidose, hypothermie . Thermo régulation moins efficace chez l’enfant Retirer vêtements mouillés Couverture de survie (doré à l’extérieur) Chauffer cellule sanitaire

3 : Réanimation volémique à petits volumes Objectif : éviter de majorer la coagulopathie Triade létale du polytraumatisé Réplétion volémique avec des produits non sanguins : favorise hémodilution, anémie, acidose et favorise l’apparition de l’hypothermie Proposition de remplissage pré hospitalier : sérum salé 0,9% petit volume 10 à 20 ml/ kg Si cristalloïdes insuffisants ; certains proposent HEA pour restauration plus rapide et plus durable Introduction rapide de vasopresseurs dès le second remplissage : nécessite un PSE NAD : 0,1 yg/kg/min puis titration

Réanimation volémique à petits volumes Proposition de dilution de la NAD : (ERC) 1mg = 0,5 ml dans 50 ml ou 2 mg =1 ml / 100 ml physio 0,1µg/kg/min = poids/3 En milieu hospitalier , protocole de transfusion massive : QS Voie abord : Abord osseux dès que > 1 min Attention taille des trocarts Rose < 10 kg , Bleu > 10 kg

Quels objectifs tensionnels ? Patient conscient avec pouls radial perceptible Article de Haque ; Pediatr Crit Care Med Objectif de PAM : plus respectueux de la physiologie pédiatrique Garantir une perfusion cérébrale suffisante PAM : mmHg Pas de neuro trauma Neuro trauma Crâne/ moelle < 2 ans > 45 > 55 > 2 ans > 65 Haque : Pediatr Crit Care Med 2007 ; 8:138-44

4 : Acide Tranexamique Exacyl® J Trauma Acute Care Surg 2014 852 Volume 77, Number 6 Tranexamic acid administration to pediatric trauma patients in a combat setting: The pediatric trauma and tranexamic acid study (PED-TRAX) Action anti hémorragique par inhibition de l’activité fibrinolytique de la plasmine. A partir de étude PED TRAX : diminution de la mortalité pédiatrique par utilisation précoce chez l’enfant en Afghanistan. < 10/12 ans : 15 à 20 mg/kg en 10 min puis entretien 2mg/kg/h pendant 8 heures (ERC) > 10/12 ans : 1 g en 10 minutes puis 1g/ 8 hres Respecter le débit de perfusion pour éviter hypotension Autres protocoles thérapeutiques …

4 : Stratégie Transfusionnelle Stratégie locale de transfusion massive Apports précoce de PSL Ratio transfusionnel : CGR = 30 ml/Kg, PFC = 20 ml/kg, Plaquettes = 1U/5 kg Pack de PSL pédiatriques : enfant de 10 kg 1 CGR : 250 à 300 ml + 1 PFC 200 ml + 2 U plaquettaires < 10 kg : 1 pack 10 – 30 kg : 2 packs > 30 kg : 3 packs CaCl : 20 mg/kg . Objectif Ca ionisé : > 0,9mmol/L Fibrinogène : 4 ml/kg . Objectif > 1,5 g/l ou après le 1er pack

Trauma saignement actif Clinique Stable Tachycardie Instabilité hémodynamique Pertes 20 ml/kg 40 ml/kg > 40 ml/ kg > 1 volémie estimées Cristalloïdes : 20 à 40 ML/ KG Ac tranéxamique NAD Transfusion : 30ml/kg CG PACK + PACK + CaCl fibrinogène 0,2ml/kg 4 ml/kg

Gestion des voies aériennes Plus à risque chez l’enfant Sans doute prise en charge plus agressive Défi technique / maitrise du geste Défi logistique / respirateur Patient conscient : favoriser transport en V Spont avec MHC 10 l/min Ouverture et libération des VAS Patient inconscient lutte contre les ACSOS : Intubation et ventilation à petits volumes pour limiter retentissement hémodynamique ISR : Kéta / Célo < 2 ans ou Eto/ Célo > 2 ans

PNO Mobilité accrue du médiastin majore le risque de PNO chez l’enfant Exsufflation d’un PNO compressif : même technique que chez l’adulte Plaie soufflante : pansement collé sur trois côtés Valve d’Asherman

Analgésie minimaliste Malgré les blessures impressionnantes Analgésie minimaliste avant évacuation Soulager sans effet secondaire Accord autour de petites doses de Morphine 50γg/kg puis titration à demi dose : 25 γg/kg Morphine IM /sous cut : multiplier la poso par 1,5 Association petite dose de Kétamine : 0,1 à 0,3 mg/kg IV NB : Morphine orale dans lot PSM : 10mg = 5ml Douleur intense : 0,3 à 0,5 mg/kg puis titration 0,1 mg/kg/30 min

Archives de Pédiatrie 2016;23:1109-10 S. Lemoine,*, J.-L. Chabernaud, C. Ernoufa, J.-P. Tourtier Archives de Pédiatrie 2016;23:1109-10

Archives de Pédiatrie 2016;23:1109-10 S. Lemoine,*, J.-L. Chabernaud, C. Ernouf, J.-P. Tourtier Archives de Pédiatrie 2016;23:1109-10

DAMAGE CONTROL PEDIATRIQUE (Toulouse SMUR ped) d’après G. Orliaguet 1/ Objectif hémodynamique - TC* : PAM ≥ 55 mmHg si <2 ans ≥ 65 mmHg si >2 ans - Pas de TC : conscient + pouls radial et/ou PAM ≥ 45 mmHg si <2 ans ≥ 55 mmHg si >2 ans 2/ Remplissage vasculaire - 10 mL/Kg x 1 à 2 fois (cristalloïde isotonique ou colloïde) - Si insuffisant => Noradrénaline (début à 0.1 µg/Kg/min puis titrée) 3/ Acide tranexamique < 10 ans: 15 mg/Kg puis 15 mg/Kg/8h ≥ 10 ans: 1 g puis 1 g en 8 heures 4/ Mise en condition Garrot ± pansement VVP => intra-osseuse si 1 échec Exsufflation pneumothorax: 2e EIC antérieur Prévention hypothermie HemoCue® Augmentin 50 mg/Kg IVD DAMAGE CONTROL PEDIATRIQUE (Toulouse SMUR ped) d’après G. Orliaguet 6/ Lutte contre l’hypothermie - Maintien T>36°C - Recouvrir (couverture métaline) - Réchauffer dès que possible 7/ Libérer les voies aériennes + maintien VS : O2: 15 L/min Intubation: si TC + GCS <8 Voie orale Taille sonde à ballonnet: (Poids/10) + 3 ou [Age (ans)/4] + 3.5 Repère aux arcades dentaires : Taille sonde x 3 Pr ballonnet < 20 cmH2O Ventilation mécanique: Volume courant: 6-7 mL/Kg Fréquence pour 35<EtCO2<38 mmHg Objectifs d’oxygénation: SpO2 >90 % Induction en séquence rapide: - Kétamine: 3–4 mg/Kg Célocurine: 1-2 mg/Kg 8/ Analgésie en VS: titration - Morphine +/- Kétamine Engagement cérébral: SSH 7.5%: 3-6 mL/kg IV Collier cervical PAM SpO2 Abord vasculaire 1 essai de VVP 1 échec => IO Contrôle des hémorragies: - Garrot - Pansement - Compression Poids estimé= [(âge en années +4)x2] Kg 5/ Perfusion de base: NaCl 0.9% = 4 mL/Kg/h pour les 10 premiers Kg + 2 mL/Kg/h par Kg > 10 Kg + 1 mL/Kg/h par Kg > 20 Kg ex: 15 Kg => (4x10)+(2x5) = 50 mL/h Echelle de Broselow 9/ Sédation: titration Sufentanil ± midazolam 10/ Evaluation clinique régulière *TC: traumatisme crânien

Dilutions des médicaments Principes du "Damage Control" pédiatrique Examen clinique rapide Contrôle des hémorragies externes (4) Oxygénothérapie au MHC (7) Abord vasculaire (4) Perfusion Nacl 0,9% (5) Maintien de la PAM (2, 3) Exsuflation d’un pneumothorax (4) Maintien T° >36 °C (6) Analgésie-sédation (8, 9) Evaluation clinique régulière (10) Exsufflation d’un pneumothorax si <30 Kg: 18 G ou drain CH18 si >30 Kg: 16 G ou drain CH22 Dilutions des médicaments Noradrénaline (1 mg = 0,5 ml dans 50 mL physio ) Débit en mL/h = poids/3 = 0.1 µg/Kg/min Morphine (10mL = 10 mg) Diluer 10 ml = 10 mg + 90 ml physio : 1 ml = 0,1 mg Kétamine (5 mL = 250 mg) Diluer 4 mL dans 16 mL physio => 1 mL = 10 mg Atropine (1 mL = 250 microgramme) Atropine pure : 25 microgramme/Kg IVD (0,1 ml/kg) Kg <10 10-20 20-30 >30 FR /min 30 25 20 15 FC bpm 120 100 90 70 PAM > [1.5 x âge (années) + 40] mmHg Analgésie en VS = titration+++ - Morphine IV : 1er bolus 0.05 mg/Kg (0,5 ml/kg) puis titration 0.02 mg/Kg/5 min (soit 0,2 ml/kg/ 5 min) Morphine SC/IM = (dose IV x 1.5) Kétamine IV = 0.5 à 1 mg/Kg Analgésie-sédation du patient ventilé - Sufentanil: 0.1-0.2 µg/Kg/h - ± midazolam: 0.1 mg/Kg/h Age Bradycardie Tachycardie <1 an <80 bpm >180 bpm ≥1 an <60 bpm >160 bpm Transfusion massive: débutée si saignement >40 mL/Kg Poids < 10 Kg = 1 Pack ; 10 < poids < 30 Kg = 2 Packs  Poids > 30 Kg = 3 Packs 1 pack = CGR 30 mL/Kg; PFC 20 mL/Kg; Plaquettes 1 CUP/5 Kg - CaCl2 : 20 mg/Kg - Fibrinogène (Clottafact) : 4 mL/Kg Abord vasculaire 20-22 G si <10 Kg 18-20 G si 10-30 Kg 16-18 G si >30 Kg

Conclusion Anticiper S’équiper Se préparer : se familiariser avec l’enfant