DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT PROPOSITION DE PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE en soins ambulatoires et aux urgences Camille TISON-CHAMBELLAN (interne DES pédiatrie)

DIARRHEE AIGUE : C’EST QUOI? diarrhée: > 3 selles liquides/j aigüe: < 7 jours +/- vomissements ( 75% des cas si rotavirus) +/- fièvre (rarement élevée sauf diarrhées invasives bactériennes ou deshydratation intracellulaire importante)

LES MESSAGES IMPORTANTS L ’observation clinique: - ECRIRE les signes de deshydratation retrouvés et le degré estimé de deshydratation Les erreurs souvent rencontrées en pratique: - recours trop fréquent à la réhydratation IV - pas d’examen sanguin si pas de réhy IV Les explications et conseils aux familles +++ : SRO, surveillance, reconsultation

3 ETAPES ESSENTIELLES 1. EVALUER LE DEGRE DE DESHYDRATATION 2. REHYDRATER 3. REALIMENTER +/- MEDICAMENTS ADJUVANTS SYMPTOMATIQUES PER OS IV

1. EVALUER LE DEGRE DE DESHYDRATATION 1. PESER l’enfant +++ : % de poids perdu - perte = P théorique – P effectif - P théorique = dernier P mesuré + 20 g/j X nbre j jusqu’à ce jour - % P perdu= (perte X100) / poids théorique % P perdu = % deshydratation

3. EXAMEN CUTANEO-MUQUEUX: - pli cutané - fontanelle 2. CONSTANTES VITALES: - conscience* - Fc,Fr,TRC,PA, Sa02 - T°C* - diurèse 3. EXAMEN CUTANEO-MUQUEUX: - pli cutané - fontanelle - muqueuses jugales* - globes oculaires* - cernes périorbitaires - coloration extrémités * deshydratation intracellulaire

GRAVITE PERTE DE POIDS SIGNES CLINIQUES - CHOC hypovolémique 0% - aucun légère - SOIF* 5% yeux cernés* muqueuses jugales sèches* fontanelle déprimée apathie ou agitation* - hypotonie des GO* modérée 10% pli cutané persistant (bébé) PRE-CHOC hypovolémique: 1. Tachycardie +++ 2. TRC, oligurie, extremités froides, marbrures, conscience sévère MORT IMMINENTE 15% - CHOC hypovolémique

2. REHYDRATER Le PILIER de la prise en charge +++ per os ou IV selon le d° deshydratation BUT: compenser les pertes en eau et en électrolytes L’eau suit le sel Le sucre aide à la réabsorption du sel

REHYDRATER … PER OS QUI ? - deshydrat < 9 % (concordance perte de poids et clinique) - et pas de troubles de conscience COMMENT ? - SRO +++ (>18 mois-2ans:jus de pomme..) - ad libitum: proposer X fois/h au début, petites quantités répétées toutes les 10 min - à domicile si pas de signes de deshydrat - au cabinet ou aux urgences si signes de déshydrat avec arrêt alimentaire de 4 h

REHYDRATER … PER OS LES « TRUCS »: - les vomissements ne CI pas la RO !!! - la RO contribue à les vomissements - doivent disparaître rapidement sous RO vomissements cétose virus diarrhée Sucre du SRO

LES « TRUCS »: - un enfant qui est deshydraté A SOIF - et un enfant qui a soif BOIT - donc REFUS = non deshydraté (sauf troubles de conscience) MAIS continuer à lui proposer très régulièrement - ne traite pas la diarrhée: la persistance des selles liquides est normale - réflexe gastro-colique normal - CONSEILS de surveillance REVENIR

REHYDRATER… I.V QUI ? - état de PRE-CHOC ou de CHOC hypovolémique - perte de poids > 10% avec corrélation clinique - troubles de conscience - vomissements incoercibles malgré RO fractionnée bien conduite - diarrhée profuse sous RO (> 3 selles/h) - enfant limite ( 7/8/9%) avec afflux massif aux urgences et surveillance correcte de RO impossible

REHYDRATER… I.V OU ? - sur une VVP (penser aux jugulaires externes) - si (pré)choc et pas de VVP au bout de 5 min: CATH INTRA-OSSEUX +++ ou chez le tout petit: sinus longitudinal sup à travers la fontanelle… - PRELEVER iono,fonction rénale, gazométrie veineuse, glycémie

REHYDRATER… I.V QUELS SOLUTES ? QUELLES QUANTITES ? - si PRE-CHOC: remplissage au SERUM PHY ISOTONIQUE : 20 cc/kg en 20 min - si CHOC: remplissage aux macromolécules (PLASMION*, GELOFUSINE*): 20 cc/kg en 20 min

- si > 10% sans (pré)choc ou après remplissage efficace: soluté de réhydratation IV: - la moitié des pertes sur les 4eres heures -puis l’autre moitié des pertes + les besoins de base sur les 20 h suivantes - les autres cas (vomissements incoercibles, diarrhée profuse, enfants limites…): « hydratation généreuse »: besoins de base + 20% ou besoins de base + pertes, le tout sur 24h

LES BESOINS DE BASE 0 à 1an : . 0-3 mois: 150ml/kg/j . 3-6 mois: 120-130ml/kg/j . 6-12 mois: 100-110 ml/kg/j le soluté: 0-1 mois: G10% > 1 mois: G5% ET des électrolytes: .Na+: 3 meq/kg/j (NaCl 20%:1ml=3,4meq) .K+ : 2 meq/kg/j (KCl 10%: 1ml=1,3meq) .Ca++: GlucoCa 10%: 2-3ml/kg/j

1 à 15 ans : . <10 kg: 100 ml/kg/j . 10-20 kg: 1L+ 50ml/kg>10 kg /j . 20-30 kg: 1,5L+ 20ml/kg>20 kg /j . >30 kg: 2L/j Le soluté: G5% ( sauf TC: sérum phy) ET les électrolytes: .Na+: 2-4 meq/kg/j (si >1500 ml/j, 2amp=20ml de NaCl20% suffisent) .K+: 1-2 meq/kg/j (si >1500 ml/j, 2 amp=20ml de KCl10% suffisent) .Ca++: 2 amp=20ml de GlucoCa10% /L

NE JAMAIS PERFUSER UN ENFANT AVEC DU GLUCOSE SANS ELECTROLYTES ET EN DEBIT LIBRE

LE SOLUTE DE REHYDRATATION IV DANS LA DIARRHEE: - si pas de troubles hydro-électrolytiques sur le iono : . soluté tout prêt type PLASMALYTE*, DEXTRION*, B27* . OU « fabrication maison » avec du G5%, du NaCl20% , du KCl10% et du GlucoCa10% avec un bon apport sodé (4-5meq/kg/j de Na++) NB: on ajoute le K+ que si K< 5, fonction rénale normale et reprise de diurèse +++

(135-Na malade) x 0.6 x poids(kg) - si troubles ioniques: fabrication maison avec adaptation des doses de Na+, de K+ en fonction du problème HYPONATREMIE: - Na corrigée= Na mesurée +(urée/2)+(gly/3) - quantité Na(meq/j) à perfuser avec le G5%: (135-Na malade) x 0.6 x poids(kg) - correction rapide HYPERNATREMIE: - apporter du sel ++ et réhydrater lentement pour éviter la chute trop rapide de Na: MAX 1mmol/l/h - 150 à 160 mmol/l: 6-7 meq/kg/j - 160 à 170 mmol/l: 8-9 meq/kg/j - > 170 mmol/l: allo REA!!!

HYPERKALIEMIE: - pas de K+ - attendre la reprise de diurèse - si diurèse + et contrôle de K<5: 2 meq/kg/j ACIDOSE: - si pH>7,20: réhy IV corrigera l’acidose - si pH<7,20 et/ou RA<10: alcalinisation prudente: Q bicarbonate (meq)= exces de base/ 3 x poids pH<7,10: perfuser cette quantité sur 30 à 60 min pH entre 7,20 et 7,10:perfuser la moitié de Q

ALLEZ, ENCORE UN P’TIT EFFORT!!! … ON A FAIT LE PLUS DUR ALLEZ, ENCORE UN P’TIT EFFORT!!!

3. REALIMENTER DOIT ETRE FAIT PRECOCEMENT+++ AU BOUT DE 4h de REHYDRATATION PER OS Aussi bien tolérée et efficace qu’au bout de 24h (comité de nutrition SFP, Arch Pediatr 2002;9:610-9) BUT: favoriser la réparation de la muqueuse intestinale (captation des nutriments), favoriser le maintien des activités disaccharidiques, éviter la dénutrition

AVEC QUOI ? - allaitement maternel: on poursuit! - allaitement artificiel: - < 3 mois: 2 attitudes mais pas d’études comparatives: .HYDROLYSAT pdt 2 semaines ++ puis reprise du lait normal dans transition .LAIT 1er AGE à reconstitution normale - > 3 mois: LAIT NORMAL seulement 5 à 10% d’intolérance au lactose donc pas de lait sans lactose sauf terrain fragile (préma,RCIU) et diarrhée>5 jours (chercher selles acides)

Si alimentation diversifiée: maintenir l’apport lacté et privilégier un régime antidiarrhéique: riz, carottes, p de t, volaille, banane, pomme crue, coing NB: ne pas confondre BOIRE (SRO) et MANGER (lait!) Poursuivre le SRO entre les repas et à chaque selle liquide

4. LES MEDICAMENTS ADJUVANTS PEU A AVOIR FAIT LEUR PREUVE D’EFFICACITE AU COURS D’ETUDES DE BONNE QUALITE TOUJOURS EN COMPLEMENT D’UNE REHYDRATATION QUI DOIT RESTER POUR LES SOIGNANTS COMME POUR LES PARENTS LA PRESCIPTION ESSENTIELLE +++

LES MEDICAMENTS ADJUVANTS ANTIDIARRHEIQUES: Le racécadotril (TIORFAN): antisécrétoire non ralentisseur du transit Inhibiteur des enképhalinases 2 études contre placebo: .JP Cézard, 2001,Gastroenterology: 172 enfants de 3 mois à 4 ans .E. Salazar-Lindo, 2000, New England of Journal: 135 garçons de 5 mois à 35 mois - Efficacité si diminution du débit des selles d’au moins 30% contre placebo

TIORFAN: résultats - étude française: significatif pour le débit des selles (p=0,001), qui est environ diminué de moitié au cours des 48eres heures, pas significatif pour la durée totale de la diarrhée (p=0,02) - étude péruvienne: significatif pour le débit des selles sur les 48eres h (p<0,001)(- 46%)

Les PLUS: -études de bonne qualité -parues dans des grands journeaux - résultats significatifs contre placebo pour le débit des selles sur 48 h et au total Les MOINS: - financées par le labo BIOPROJET - critères d’inclusion limitent l’utilisation à cette population: enfants de 3 mois à 4 ans, diarrhée sévère puisque nécessitant l’hospitalisation, 48eres h de la diarrhée, AVEC SRO et sans autre médicament

- pas d’études sur l’intérêt de ce médicament dans la prévention des COMPLICATIONS de la diarrhée mais seulement sur le symptôme diarrhée - y a t-il eu des études avec résultats non significatifs et donc non parues ? - HAS:commission 99 et AVIS de sept 2005: service médical rendu: modéré

ANTIDIARRHEIQUES (suite) Lopéramide (IMMODIUM) - aussi ralentisseur du transit CI+++ avant 2 ans: cas de décès par translocation bactérienne sur iléus CI en cas de diarrhée bactérienne invasive > 2 ans: 1 étude a montré une diminution significative des selles au cours des 24eres h (C.Motala, 1990, J Pediatr 117)

LES MEDICAMENTS ADJUVANTS les PROBIOTIQUES Lactobacillus acidophilus (lacteol fort): AMM dans la diarrhée aigue avant 2 ans Efficacité démontrée sur la durée de la diarrhée surtout si ROTA+ selon le GFHGNP Ultra-levure: AMM après 6 ans

LES MEDICAMENTS ADJUVANTS LES AGENTS INTRALUMINAUX Diosmectite ( Smecta*): le seul à avoir l’AMM chez le nourrisson et l’enfant: 1 à 3 sachets/j Effet hydrophile Fixation des toxines bactériennes ou virales Action symptomatique sur l’aspect des selles et non sur les pertes hydroélectrolytiques MAIS ne pas donner avec d’autres médicaments : elle les empêche d’atteindre la muqueuse intestinale

LES MEDICAMENTS ADJUVANTS SEULS TIORFAN*, SMECTA* et LACTEOL fort* ont l’AMM dans la diarrhée aigüe avant 2 ans Efficacité démontrée sur le symptôme diarrhée, mais pas sur la prévention des complications, donc le service médical rendu est modéré INTERET d’autres études/ à la prévention des complications!

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

ACCUEIL D’UN NOURRISSON OU D’UN ENFANT POUR DIARRHEE AIGUE = plus de 3 selles liquides/j, depuis moins de 7 jours SIGNES DE DESHYDRATATION ? NON OUI CHOC ou PRE-CHOC > 10% 3 à 9 % cf tableau 1 Box urgences ou consult Cf tableau 4 Salle de DECHOCAGE cf tableau 2 Chambre d’hospit cf tableau 3

Observation en soins externes Tableau 1: PAS DE DESHYDRATATION -<6 mois ET vomissements >6 mois + pas de maladie chronique + pas de vomissements +famille « capable » de RO et de surveillance <6 mois OU vomissements répétés OU prise de boissons Insuffisante à domicile HCD Observation en soins externes pdt 1 à 4h Proposer une SRO et retour à domicile dans l’heure sinon SORTIE si - accepte de boire - cédation vomissements sous SRO ordo de sortie: - SRO en petites quantités très souvent+++ - +/-TIORFAN* ou SMECTA+LACTEOL fort - antipyrétiques si besoin - CONSIGNES de surveillance et de reconsultation

Tableau 2: PRE-CHOC / CHOC HYPOVOLEMIQUE DECHOCAGE SCOPE 02 NASAL Pose d’une poche à URINES -chercher VVP: pli du coude, main, pied, crâne,jug ext -si échec à 5 min et choc: voie intra-osseuse (ou SLSup) REMPLISSAGE VASCULAIRE sérum salé isotonique si pré-choc -macromolécules si choc 20 ml/kg en 20 min, renouvelable 1 fois efficace: poursuite réhy IV comme pour > 10% -choc persistant malgré 2x20ml/kg -trbles de consc mais choc corrigé REA

Tableau 3 : DESHYDRATATION > 10% chambre d’HCD Scope, poche à urines VVP IONO SANGUIN,UREE,CREAT CALCEMIE,PROTIDEMIE,GLYCEMIE Réserve ANIONIQUE (gazo veineuse) PERFUSION DE DEPART : polyionique (DEXTRION, PLASMALYTE) Ou « maison » G5%+NaCl 4-5 meq/kg/j+ GlucoCa 2ml/kg/j Moitié des pertes en 4 h puis l’autre moitié + besoins de base sur 20 h IONO: ajouter ou non du NaCl et le KCl (2meq/kg/j) Diurese + = bonne réhydratation / - = le débit

Tableau 4: DESHYDRATATION <10% modérée: 5 à 10 % perte de poids et corrélation clinique DESHYDRATATION légère: < 5 % perte de poids et corrélation clinique Sur place: -sein: poursuivre -artificiel:arrêt alimentaire 4h SRO répétée +++ TIORFAN possiblement SRO ad libitum ou petites quantités fractionnées si vomissements + Poursuivre l’alimentation habituelle (antidiarrhéique si diversifié) + tiorfan ou smecta/lacteol OK: reprise alimentaire au lait habituel sauf -< 3 mois:hydrolysat -fragile: sans lactose -vomissements malgré SRO fractionné et froid -perte de poids Sous SRO IV: besoins de base + 20% Bilan sanguin RETOUR DOMICILE Avec consignes de surveillance+++

La surveillance à l’hôpital Constantes vitales min x 6/j: Fc, Fr,TRC, Sa02, PA, T° , conscience POIDS toutes les 4 à 6h+++ DIURESE signes cutanés: pli,muqueuses jugales, fontanelle, yeux Nombre de selles et de vomissements Le PC ++ dans les déshydratations sévères (HSD si deshydrat brutale, œdème cérébral si réhydrat trop rapide) Le IONO + GAZO si troubles initiaux, à H6

LES CONSEILS AUX FAMILLES MON ENFANT A LA DIARRHEE: QUELS EN SONT LES RISQUES ? LA DESHYDRATATION!: à chaque selle liquide, l ’enfant perd de l ’eau et du sel, et le risque est d ’autant plus grand que mon enfant est petit QUEL TRAITEMENT DOIT-ON LUI DONNER ? Le seul traitement qui doit rester ESSENTIEL face à la diarrhée est la REHYDRATATION grâce à un SOLUTE de REHYDRATATION ORALE Ce soluté (SRO) contient les quantités d’eau, de sel et de sucre pour compenser exactement les pertes dans les selles

- le 1er signe de deshydratation est la SOIF, il faut donc PROPOSER TRES SOUVENT ce soluté à l’enfant, TANT que les selles sont liquides - il faut diluer 1 sachet pour 200 ml d’eau - à servir bien frais (conserver au réfrigérateur 24h max) - NE PAS DONNER de Coca, ni sodas, ni sirops, qui sont trop sucrés et peuvent ainsi aggraver la diarrhée QUE FAIRE SI MON ENFANT VOMIT ? - il faut QUAND-MEME dans un premier temps lui donner le SRO, MAIS en PETITES QUANTITES (10 à 20 ml) REPETEES toutes les 10 min: en effet, en aidant l’enfant à se « resucrer », le SRO contribue à faire stopper les vomissements - parfois cela ne suffit pas, il faut alors reconsulter

EXISTE-T-IL D’AUTRES MEDICAMENTS ? - OUI mais ils sont très peu à avoir fait la preuve de leur efficacité (TIORFAN*, LACTEOL fort*, SMECTA*) - votre médecin peut les prescrire en complément de la réhydratation pour aider à diminuer la quantité des selles liquides MAIS ILS NE DOIVENT EN AUCUN CAS REMPLACER les SRO qui restent le traitement le plus important POURQUOI NE DONNE-T-ON PAS D’ANTIBIOTIQUES? - la diarrhée aigüe du nourrisson et de l’enfant est le plus souvent due à des épidémies d’un virus appelé ROTAVIRUS, transmis par les mains et les selles - les ANTIBIOTIQUES ne sont PAS ACTIFS sur les virus - on peut penser à une diarrhée bactérienne et donc prescrire un antibiotique devant une diarrhée sanglante, ou survenant au retour d’un voyage à l’étranger, ou devant des signes associés suspects (fièvre élevée prolongée, frissons…) que seul le médecin peut apprécier

QUE FAIRE POUR LIMITER L’EPIDEMIE AUX AUTRES ENFANTS ? - SE LAVER LES MAINS +++ plusieurs fois par jour!!! - à chaque fois que je me suis occupé(e) de mon enfant malade - et avant de m’occuper des enfants non malades! QUE PUIS-JE LUI DONNER A MANGER ? - si il est AU SEIN: TOUJOURS POURSUIVRE l’allaitement maternel - sinon: après 4 à 6 h maximum de réhydratation exclusive, on reprend son lait habituel - si mon enfant est diversifié: privilégier pendant quelques jours les aliments « constipants »: carotte cuite, riz, pomme de terre, pomme crue, banane, coing - l’enfant peut avoir moins d’appétit, ne pas le forcer!

QUE FAUT-IL SURVEILLER ? QUAND RECONSULTER ? - il faut noter les quantités de SRO bues, le nombre de selles et de vomissements et si possible peser l’enfant toutes les 4h (surtout s’il a moins de 6 mois) - il faut RECONSULTER EN URGENCE : - si les vomissements persistent malgré le SRO bien donné (10 à 20 ml toutes les 10 min) - si mon enfant est tout mou, très fatigué - si sa respiration est rapide - si ses yeux sont creux ou cernés - si mon enfant dort beaucoup et que j’ai du mal à le réveiller - si il continue à perdre du poids malgré la réhydratation - la persistance des selles liquides est normale, elle ne signifie pas que la réhydratation est inefficace, elle peut durer 3 à 5 jours

REFERENCES Diarrhée du nourrisson: réhydrater puis réalimenter dès la 4e heure, D.Turck et L.Michaud, Hôpital Jeanne de Flandre à Lille et université de médecine Lille 2, Revue du Praticien-Médecine Générale 11/2003 Traitement ambulatoire des diarrhées aigües, P.Tounian, Hôpital Armand Trousseau, Paris, Réalités pédiatriques 10/2004 Diarrhée aigüe chez l’enfant, JP.Olives, Hôpital des Enfants à Toulouse, Revue du Praticien 2003 N°53 Deshydratation aigüe aux urgences, I.Claudet, Hôpital des Enfants à Toulouse, 2000

REFERENCES (suite) Conduite à tenir en cas de gastro-entérite du nourrisson, CSCTU faculté médecine de Lille, 11/2004 Traitement médicamenteux des diarrhées aigües infectieuses du nourrisson et de l’enfant, Position du Groupe Francophone d’Hépatologie, Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques (paru après 2000) Efficacy and Tolerability of Racecadotril in acute Diarrhea in Children, JP Cézard, Gastroenterology, 03/01 Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children, E. Salazar-Lindo, New England of Journal, 08/2000

REFERENCES (suite et fin) AVIS du 7/09/2005 de la commission de transparence de la Haute Autorité de la Santé concernant le TIORFAN Racecadotril is there enough evidence to recommend it for treatment of acute diarrhea? , MK Bhan, Indian Pediatrics, 2004