Dr PENALBA Formation NANCY 07 et 08.12.2016 HEPATITE B Dr PENALBA Formation NANCY 07 et 08.12.2016

HEPATITE B Répartition, 5 à 10 % de la population, en Afrique subsaharienne/est de l’Asie, puis bassin amazonien, est de l’Europe, 2 à 5 % pour l’Inde et le Moyen- Orient, <1% pour l’Europe/ Amérique du nord France : 280 000 porteurs,1500 décès par an Survie 7 jours hors du corps Incubation :30 à 180 jours Virus détectable : 30 à 60 après l’infection

HEPATITE B Transmission, tous les liquides biologiques, très contagieuse Transmission périnatale (TME), horizontale par le sang chez les enfants <5 ans = modes de contamination habituels en zone d’endémie = 90% deviennent porteurs chroniques si <1 an, 30 à 50 % si< 5 ans Adultes, par relations sexuelles, réutilisation de matériel, transfusion, le sang, MAIS, 5 à 10% seulement deviendront porteurs chroniques En France 10% après 20 ans .

Risque de contamination fœtale selon la charge virale N=250 AgHBe(+) Sérovaccination à la naissance % enfants AgHBs(+) à 12 mois * P<0,05 Log Copies/mL Yuan et Al J Viral Hepat 2006

Evolution VHB selon l’âge de contamination 100 100 80 80 60 60 Infection chronique Infection Chronique(%) Infection Symptomatique (%) 40 40 20 11- cette dualité de l’évolution a été bien démontrée dans plusieurs études ; le risque d’évolution vers la chronicité est inversement proportionnel à l’age de contamination,l’infection est souvent asymptomatique chez le nouveau né ou l’enfant 20 Infection symptomatique Naissance 1- 6 mois 7-12 mois 1-4 ans Autres enfants Et Adultes Age de contamination 34

HEPATITE B Contact intra-familial = risque de transmission (lésions cutanées, matériel de toilette, salive ? ), de même, les collectivités d’enfants, les institutions, la prison 31% pas de facteur de risque retrouvé Pas de risque pour : poignée de main, baiser, éternuement, toux, nourriture, usage des toilettes, visite, …..

Groupes à haut risque d’infection par le VHB Personnes nées dans une zone de haute ou de moyenne prévalence pour le VHB Personnes vivant sous le même toit avec un porteur de l’Ag HbS Partenaires sexuels d’un porteur de l’Ag HbS Utilisateurs de drogue par voie IV Détenus Antécédents d’infection sexuellement transmissible Homosexualité masculine Hémodialysés Séropositifs pour le VIH et le VHC Elévation chronique des ALAT ou des ASAT Les femmes enceintes

Recommandation pour prévenir la transmission du VHB à l’entourage d’un porteur chronique Avoir des partenaires sexuels vaccinés. Utilisation du préservatif si le partenaire n’est pas immunisé. Ne pas partager la brosse à dents, ni les rasoirs. Couvrir les lésions cutanées ouvertes. Nettoyage des gouttes de sang par un antiseptique ou par l’eau de javel. Eviter les dons de sang, de sperme et d’organes.

NOMBRE D’INFECTIONS EVITEES PAR LA VACCINATION EN France 3 hépatites fulminantes 60 à 150 infections chroniques 15 à 30 CHC

HEPATITE B 2003-2004 42% Exhaustivité des déclarations 15% Exposition sexuelle 55% Evitable par la vaccination ciblée 85% Deux catégories : voyageurs multipartenaires Les vaccins chez les 15 ans 2003-2004 42% 2008-2009 43% Mais HEXAVALENT Vac 6 ans 2013 51%

HEPATITE B Le Vaccin

VACCIN Efficacité 99% nourrisson 95% enfant 90% adulte Risque post-exposition = 30% VHB / 1,8 VHC / 0,32 VIH

Polémiques récentes Campagne de vaccination hépatite B en 1995 Application des recommanda- tions de l’OMS Accusation : SEP, myofasciite à macrophages (adjuvant à aluminium) Effet Kouchner…désastreux qui dure encore aujourd’hui et pourtant de nombreuses études rassurantes NEJM 2001, 344, 327-32 - NEJM 2002, 1, 4, 461-6 Arch Neurol. 2003, 60, 504-9 Commission de l’Affsaps Cohorte française KIDSEP Avis du HCSP 14 décembre 2007 Académie nationale de médecine…

Août 2014 – Article 1 Indemnité record pour une infirmière atteinte de sclérose après vaccination contre l'hépatite B Une infirmière de 37 ans qui avait contracté une sclérose en plaques après avoir été vaccinée contre l'hépatite B pour raisons professionnelles vient d'obtenir de la justice une indemnité record : 2,4 millions d'euros .Cette infirmière psychiatrique exerçait à l'époque à St Cyr au Mont d'Or.  

Août 2014 – Article 2 La cour administrative de Nancy vient de donner droit à la plainte d'une infirmière psychiatrique de 37 ans qui avait dû se faire vacciner contre l'hépatite B en 1991 pour raisons professionnelles et qui a développé par la suite une sclérose en plaques .La justice vient de lui attribuer une indemnité record de 2,4 millions d'euros. Elle exerçait à l'époque au centre hospitalier spécialisé de St Cyr au Mont d'Or. La vaccination préventive contre l'hépatite B intervient donc  en 1991 et très tôt, les premiers symptômes d'une sclérose en plaques apparaissent. Diagnostic confirmé en 1994. L'état de santé de l'infirmière se dégrade de telle sorte qu'elle doit partir en retraite anticipée en 1997. Un taux d'invalidité permanente de 60% lui est alors reconnu. L'infirmière s'estime gravement lésée et une bataille judiciaire s'engage alors pour obtenir une indemnisation plus large du préjudice. Elle introduit un recours gracieux en 2003 pour obtenir réparation contre le ministère de la Santé. Refus de l'administration. Puis nouvelle démarche en 2006 devant le tribunal administratif de Besançon, toujours en vain.  

Août 2014 - Article 3 L'ancienne infirmière réclame alors à la justice administrative une expertise, qu'elle obtient . En définitive, la cour administrative d'appel de Nancy reconnaît que la sclérose en plaques est bien "imputable aux injections vaccinales" et que les perspectives professionnelles de l'infirmière ont été réduites en raison de son handicap, justifiant un préjudice professionnel certain. Dès 2004, une étude américaine avait déjà conclu  au lien possible entre l'administration du vaccin contre l'hépatite B et "la survenue d'une sclérose en plaques chez des adultes de 18 ans et plus ". Mais un collège d'experts français avait contesté ce potentiel lien de causalité. A la fin des années 2000 , la justice a néanmoins examiné avec plus de bienveillance les recours introduits par des victimes obligées de se faire vacciner dans un contexte professionnel. En 2007 , le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence avait d'ailleurs reconnu le préjudice professionnel d'une autre infirmière , Béatrice Morin, elle aussi atteinte de sclérose en plaques. Le tribunal avait rendu une décision analogue établissant un lien direct et certain entre cette pathologie et la vaccination contre l'hépatite B .     

Hépatite B 1981 arrêt V pasteur ,suspicion de présence de particules virales Campagne de vaccination 1995 dans les écoles , simple application des recos OMS mais communication désastreuse Accusation : SEP , myofasciite à macrophage Arrêt de la vaccination/ dans le même temps des rappels à 5 ans …. Depuis toutes les études sont rassurantes mais la crainte persiste , régulièrement alimentée par les médias V des nourrisons , des soignants , V ciblée chez l’adulte

HEPATITE B et GROSSESSE 2013 France 2006 : pas de dépistage 9,9% pas de sérovaccination à la naissance 7,7% Enquête Picardie 2006 pas de traçabilité 9,9% pas de dépistage 7,2% 65 nouveaux nés 92% Ig né de mère Ag HBs + 52% indication pertinente et conforme, bonne traçabilité

Vaccin obligatoire Etudiants des professions médicales / paramédicales /pharmaceutiques Vaccin obligatoire si exposé à un risque professionnel évalué par le Médecin du Travail

Des transports sanitaires Professionnels : Des établissements de soins Des laboratoires Des transports sanitaires Des services communaux d’hygiène/santé Des services de secours – SDIS Des pompes funèbres, en lien avec lieu de soins Des services enfance, handicapés, personnes âgées Services sanitaires de maintien à domicile Garde d’enfant Service de protection de l’enfance (pouponnière) Blanchisserie des lieux de soins

Vaccin recommandé Professionnels libéraux Secouristes Pompes funèbres Blanchisserie Tatoueurs Personnel privé Egoutiers Policiers Eboueurs

HCSP 07.10.2016 (1) L’obligation vaccinale des professionnels de santé Hépatite B L'hépatite B est une maladie grave, l'infection chronique par le virus de l'hépatite B pouvant conduire à une cirrhose ou à un cancer du foie. Le risque de transmission lors d'un accident d'exposition au sang est élevé pour les professionnels de santé mais aussi pour les personnels de secours ou de sécurité (pompiers, policiers ou gendarmes). Il existe une possibilité de transmission soignant-soigné. De plus, les vaccins anti-hépatite B actuellement disponibles sont très efficaces et bien tolérés. Le maintien de l'obligation vaccinale contre l'hépatite B des professionnels de santé exposés et des étudiants ou élèves des filières correspondantes (en vigueur depuis la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991) est donc recommandé, dans les mêmes conditions que celles qui sont détaillées dans l'instruction du 21 janvier 2014 relative aux modalités d'application de l'arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L.3111-4 du code de la santé publique (notamment les modalités du contrôle de l'immunisation contre l'hépatite B).

HCSP 07.10.2016 (2) L’obligation vaccinale des professionnels de santé Deux points méritent toutefois d'être signalés : Les personnes ayant présenté une hépatite B ancienne guérie sont considérées comme immunisées. Elles ne relèvent pas de la vaccination mais remplissent néanmoins les obligations vaccinales. L'accès aux formations en santé ne doit pas être interdit en cas d'infection chronique par le virus de l'hépatite B. Dans cette situation, une évaluation précoce du risque de transmission soignant-soigné est nécessaire. Les cas complexes peuvent justifier l'avis d'une commission d'experts nationale ou régionale. Cette commission, recommandée dans le rapport du HCSP du 11 juin 2011, n'est en effet toujours pas mise en place. 

HCSP 07.10.2016 (3) L’obligation vaccinale des professionnels de santé L'obligation vaccinale des professionnels de santé a désormais deux objectifs indissociables : protéger les soignants et protéger les patients d'une contamination par le soignant. Il estime également que toute recommandation ou obligation vaccinale devrait concerner de la même manière les professionnels de santé libéraux et les professionnels du secteur médico-social.

Effet Bachelot Vaccin grippe CH de Charleville-Mézières 2002 -> 440 vaccins 2003 -> 565 vaccins 2004 -> 625 vaccins 2005 à 2008 -> 1 230 à 1 317 vaccins 2009 -> 1 074 vaccins 2010 -> 578 vaccins …….