Système d’information(s) : le rôle des classifications Michel De Jonghe Médecin généraliste DMG – ULB Présentation au congres Adhesia 2009 réalisée avec l’aide de Marc Jamoulle et Michel Roland

Quelques réflexions conceptuelles sur le dossier médical : Charlet J, Interopérabilité en médecine : quand le contenu interroge le contenant et l’organisation DPA/DSI/AP–HP & Univ. Paris 6, GDRI3-GT3.2, 13 décembre 2001. http://www-lsr.imag.fr/MCE/Journee13dec01/JCharlet.pdf

Un dossier médical papier (1/2) 150-200 documents La plupart sont textuels (CR, bio, protocole, etc.) = collection organisée Comprenant des propriétés (couleur, empilages, agrafage, orientation, etc) liées au support MDJ/adhesia2009

Un dossier médical papier (2/2): Lire un dossier médical : première lecture p. ex. dans le cas d’une première consultation relecture ; le dossier comme aide-mémoire recherche de faits résolution de problèmes avec confirmation ou infirmation d’hypothèses “[...] a well functionning instrument for the routine work” (Nygren 92) MDJ/adhesia2009

Vers un dossier médical électronique (1/4) : Contexte : Toutes les données sur un patient sont l’objet de construction / interprétation / reconstruction La tâche modifie le point de vue du médecin La médecine n’est pas une science mais une pratique contextuelle “The very possibility of understanding the record’s entry is based on a shared, practical understanding of common tasks, experiences and expectations” (Berg 98) MDJ/adhesia2009

Vers un dossier médical électronique (2/4) : Modèle de données vs document textuel : L’information médicale n’est pas la somme de faits unitaires Un modèle de données figé ne peut tenir compte de la variabilité du contexte La mise en forme documentaire – titres, mise en page, taille des polices,... – est un reflet des contraintes pragmatiques s’exerçant sur le praticien Seuls la langue naturelle et les genres textuels du dossier permettent d’exprimer l’information dans son contexte de création Servir l’information recherchée dans le format documentaire pertinent et culturellement lisible et exploitable pour un utilisateur médical : le document lui-même. MDJ/adhesia2009

Vers un dossier électronique (3/4): De la raison graphique à la raison computationnelle Principe : le support d’inscription et son format contraignent l’intelligibilité du document ; Exemples : – Le volumen (rouleau de parchemin), tenu en main(s), ne permet pas de construire des apparats critiques, pas de naviguer dans les textes ; le codex (pages de parchemin), posé, permet de feuilleter et de noter et implique la construction d’outils de navigation : pagination, tables des matières, index, etc. l’hypertexte autorise de nombreux parcours et amène une désorientation que l’informatique permet d’apprivoiser en «calculant» des tables de matières, index, nouveaux documents, etc. MDJ/adhesia2009

Vers un dossier électronique (4/4): Conséquences : le support d’inscription implique une certaine rationalité ; L’écriture comme inscription de la pensée a permis de constituer la pensée. . . par liste, catégories, tableaux, matrices, formules. . . (raison graphique), l’informatique permet d’annoter, de recomposer... de penser autrement (raison computationnelle) MDJ/adhesia2009

Conclusions sur le dossier médical : La conservation du contexte pour permettre l’interprétation se fait par la conservation des textes Respect de normes pour l’information de santé XML et le Web sont utilisés au regard de leur capacité à produire du sens dans un système d’usage MDJ/adhesia2009

MDJ/adhesia2009

Le système d’information Vers le patient Promotion de la santé Vers autres dispensateurs et hôpitaux Transfert d ’information DOSSIER MEDICAL ORIENTE EPISODES OPERATION GESTION DU QUOTIDIEN Données patients Contacts patients Données de santé communautaire MICRO-EPIDEMIOLOGIE MACRO-EPIDEMIOLOGIE ANALYSE Enseignement Recherche Politique de santé Transfert d ’information MDJ/adhesia2009

Les systèmes terminologiques Terminologies, classifications, thesaurus, glossaire, dictionnaire,

Terminology Thesaurus Vocabulary Definitions Composed terminological system Terminology Thesaurus Index & Synonyms Classification Generic relationships Vocabulary Definitions Nomenclature Composition rules Coding system Coding scheme Terminological system d l is_a r Terminology Thesaurus Vocabulary / Glossary Nomenclature Classification Taxonomy Coding system r / d l Is_a A B "r" means possible overlap between subordinates "d" means disjoint, i.e. intersection between subordinates is empty "l" means that every object in A must be a member of a subordinate Terminological System Ontology De Keiser UML  N.E. De Keiser, 2000 B C A A consists of B and C MDJ/adhesia2009

Terminological System Terminology Thesaurus Terminological system Terminology Exclusive Index & Synonyms Generic relationships Definitions Composition rules Coding scheme Thesaurus Classification Vocabulary Nomenclature Coding system Compound terminological system Possible overlap Vocabulary / Glossary Nomenclature Classification Taxonomy Coding system Terminological System Ontology De Keiser UML MDJ/adhesia2009

La structuration de l’information clinique Une étape obligée…

Le contact SOAP → (SOPAP) (Weed) Subjective : subjectif raison(s) de rencontre, anamnèse, procédures Objective : objectif examen clinique, laboratoire, imagerie, avis … (Procédures pré-appréciation) Assessment : appréciation étiquette(s) du contact Plan : planification procédures post-appréciation/échéances MDJ/adhesia2009

Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

La CISP : la classification internationale des soins primaires

La grille de la CISP MDJ/adhesia2009

Histoire de la CISP Les diagnostics et les problèmes de santé : 1959 : Royal College of General Practitioners : premier relevé de morbidité chez 11 MG, basé sur la CIM : énormes difficultés. 1972 : Melbourne, installation du Comité de Classification de la WONCA (WICC). 1976 : International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC). 1979 : ICHPPC-2 (reliée à la CIM-9). 1983 : ICHPPC-2-d. MDJ/adhesia2009

Histoire de la CISP Les raisons de rencontre : 1978 : OMS conférence Alma Ata : importance des soins primaires « Santé pour Tous en l’An 2000 ». 1978 : mise sur pied d’un groupe OMS-WICC pour développer une classification des motifs de rencontre en soins primaire : Reason for Encounter Classification (RfEC). 1984 : WICC (Mead, Lamberts & Wood) : test et validation de la RfEC. MDJ/adhesia2009

Histoire de la CISP Les procédures 1986 WICC : International Classification of Processes in Primary Care (IC-process-PC). MDJ/adhesia2009

ICPC Procedure Le parent pauvre de la CISP Difficulté de standardisation internationale Différents pays développent leurs propres procédures selon leur système de soins Mise en place d’un groupe de travail dépendant du WICC en 2004 MDJ/adhesia2009

Histoire de la CISP 1987 : International Classification of Primary Care (ICPC) RfEC IC-process-PC ICHPPC-2-d ICPC MDJ/adhesia2009

Histoire de la CISP 1987 : International Classification of Primary Care (ICPC). 1992 : Classification Internationale des Soins Primaires (CISP). 1998 : ICPC-2 (définitions, critères d’inclusion et d’exclusion) et ICPC-2-E. 2000 : CISP-2 et CISP-2-E. MDJ/adhesia2009

La grille de la CISP MDJ/adhesia2009

Avantages et puissance de la CISP Orientée vers le patient, la CISP permet : de relever les plaintes et les symptômes, de noter les procédures, la notation des peurs des patients, la prise en compte du social & du psychologique, la gestion des épisodes et la continuité des soins, la prééminence de la localisation sur l’étiologie. MDJ/adhesia2009

Limites de la CISP Quelques 750 items classifiés selon une structure bi-axiale. Nature classificatoire: exclusivité et exhaustivité. Spécificité et granularité (Prévalence : >1/1000 patient année) Évolutivité. MDJ/adhesia2009

Apports et objectifs de la CISP La CISP est faite pour enregistrer et traiter (sous l’angle de l ’information) les problèmes de santé tels qu’ils sont exprimés par le patient, appréciés par le dispensateur, et gérés par les deux. La CISP ne pourra être utilisée que dans cette optique. Le but n’est pas de classer le patient, mais de relever, organiser et structurer la production médicale, l’activité des dispensateurs. MDJ/adhesia2009

Pourquoi est-il important de définir les objectifs et de rechercher les outils les plus adéquat ? Comparaison entre la CIM-10, SNOMED-CT et le Thesaurus 3BT (version 2005)

UN FILTRAGE DE LA REALITE LE CODAGE REALISE UN FILTRAGE DE LA REALITE EXEMPLE DU CODAGE DES DIAGNOSTICS - ILS SONT CODES AVEC LA CIM-10 FRANCAISE QUELLE IMAGE AVEC SNOMED-CT ? QUELLE IMAGE AVEC LE THESAURUS 3BT ? - QUE PEUT ON EN CONCLURE? MDJ/adhesia2009

EXEMPLE 1 : HEPATITE CHRONIQUE ACTIVE CIM10 K73.2 Hépatite chronique active, non classée ailleurs SNOMED T-62000 Liver, NOS M-43000 Chronic inflammation, NOS Thesaurus 3BT K73.2 D97 Hépatite chronique active ON TROUVE LE LIBELLE EXACT DANS LA CIM MDJ/adhesia2009

EXEMPLE 2 : ULCERE DE L ’ESTOMAC CIM10 K25.9 Ulcère de l ’estomac, non précisé comme étant aigu ou chronique, (précisé) sans hémorragie ni perforation SNOMED T-57000 Stomach, NOS M-38000 Ulcer, NOS Thesaurus 3BT K25.9 D86 Ulcère de l’estomac LA CIM EST PLUS PRECISE QUE LE LIBELLE MDJ/adhesia2009

EXEMPLE 3 : DOULEUR SACRO-ILIAQUE CIM10 M53.3 Atteintes sacro-coccygiennes, non classées ailleurs SNOMED F-A2600 Pain, NOS T-D2330 Sacroiliac region Thesaurus 3BT M53.3 L03 douleur sacro-iliaque LE LIBELLE EST PLUS PRECIS QUE LA CIM MDJ/adhesia2009

G93.5 Compression du cerveau SNOMED EXEMPLE 4 : ENGAGEMENT DU TRONC CEREBRAL CIM10 G93.5 Compression du cerveau SNOMED T-A2050 Brain stem M-31500 Hernia, NOS Thesaurus 3BT G93.5 N99 Hernie cérébrale LA CIM EST DIFFERENTE DU LIBELLE (décrit plutôt la conséquence, le libellé la cause) MDJ/adhesia2009

EXEMPLE 5 : RECIDIVE CONTROLATERALE D’UN CANCER DU SEIN CIM10 C50.9 Tumeur maligne du sein, sans précision Z85.3 Antécédents personnels de tumeur maligne du sein SNOMED T-04000 Breast, NOS M80003 Malignancy GA500 Recurrence Thesaurus 3BT ----- X76 Cancer du sein LE CONCEPT DE RECIDIVE N ’EXISTE PAS DANS LA CIM MDJ/adhesia2009

EXEMPLE 6 HEMORRAGIE APRES EXTRACTION DENTAIRE CIM10 T81.0 Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs SNOMED M-37000 Hemorrhage, NOS G-C002 Associated with P8-10000 Tooth extraction, NOS Thesaurus 3BT K08.8 D82 Hémorragie d’une alvéole dentaire T88.9 A82 Complication tardive suite à un acte chirurgical T88.9 A87 Complication suite à un acte médical LA TRADUCTION DANS LA CIM est plus large que la signifiance du libellé MDJ/adhesia2009

CONCLUSION LA CIM et la CISP SONT DES CLASSIFICATIONS : - LE CODE PERMET D ’AFFECTER L’INFORMATION A UNE CLASSE - L ’OBJECTIF EST DE COMPTER LES EFFECTIFS DE LA CLASSE (Classification statistique internationale ...) - POUR CELA, IL EXISTE DES REGLES SPECIFIQUES (« A l ’exclusion de », « Comprend », critère d’inclusion ..) - LE SYSTEME EST COHERENT - UN PROBLEME (EVENTUELLEMENT) : LE CRITERE DE CLASSIFICATION MDJ/adhesia2009

SNOMED-CT EST UN SYSTEME D’AXES SEMANTIQUES CONCLUSION SNOMED-CT EST UN SYSTEME D’AXES SEMANTIQUES - LES CODES SONT LES FACETTES DE LA MALADIE - L ’OBJECTIF EST DE DECRIRE : ON Y ARRIVE BIEN - PAS DE REGLE DE CODAGE - ON RETROUVE FACILEMENT L’INFORMATION CLINIQUE - LA RECHERCHE FAIT APPEL AU SENS T : Topography M : Morphology F : Function ... MDJ/adhesia2009

CONCLUSION CODER C’EST FILTRER - LE RESULTAT EST DIFFERENT SELON LE REFERENTIEL (exemples de la CIM, la CISP, de SNOMED-CT et du Thésaurus 3BT) LA CIM et la CISP, en tant que classifications, DECRIVENT MAL LA REALITE CLINIQUE INDIVIDUELLE, contrairement à SNOMED-CT et au Thesaurus 3BT MDJ/adhesia2009

CONCLUSION QUALITE DU CODAGE avec CIM et CISP ne signifie pas QUALITE DE LA DESCRIPTION DES MALADIES Même si la QUALITE DU CODAGE avec la CIM et la CISP est réelle, l’ACQUISITION DE CONNAISSANCE est difficile car ces classifications ne sont ni homogènes ni contextuelles SNOMED-CT est rigide (11 axes) mais est plus certainement exhaustive que le Thesaurus 3BT de par sa construction SNOMED-CT et le Thesaurus 3BT ne nécessitent pas de règles de codage MDJ/adhesia2009