Dr Seydou NDIAYE SAU/SMUR CHNDS site de Bréssuire Cas Clinique Dr Seydou NDIAYE SAU/SMUR CHNDS site de Bréssuire

Circonstances Pluie. AVP impliquant deux VL. VL1: conducteur bloqué sur la voie et VL 1 a pris feu. VL2: choc sur l’arrière du VL1 à 90km/H et le projette dans un champs.

A l’arrivée de l’équipe SMUR La victime VL1 est incarcérée et inaccessible pour une voie d’abord veineuse. Conscient , mutique et répond par des clignements des yeux. EVA non évaluable plaie du SCALP occipital Prise des constantes impossible.

Apres 10mn de désincarcération accès sur la cuisse et le bras droits : morphine 3 mg en sous cutanée. Puis pose de voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% + Paracétamol 1g  Extraction de la victime par les pompiers sur plan dur. VICTIME VL 2 indemne

Constantes : Hémocue= 15,4g/dl Pression artérielle= 180/120 Température= 36.8°C Fréquence cardiaque:70b/mn Glycémie capillaire= 1,46g/l SpO2: 100% en air ambiant

Examen clinique Thorax : examen normal Abdomen: globe vésical, le reste normal. Dermabrasion face latéro externe de la jambe gauche. Douleur à la pression en regard des processus épineux du rachis dorsal et lombaire Bassin indolore Glasgow= E4V3M6= 13 Deux plaies occipitales superficielles sans embarrure

Conditionnement Deux voies veineuses; Un collier cervical ; monitoring sous scope et transport sur coquille. Départ à 9h 46.

Au total Trauma crânien sans PCI avec plaies occipitales Trauma rachidien sans déficit neurologique Globe vésical

Arrivée dans le SAU de Bressuire. E4V5M6=15 EVA= 6 /10 Bilan radiologique standard normale Body scanner normal Biologie normale Suture des deux plaies du SCALP. Sondage vésical

Electrocardiogramme RSR avec FC= 68 :mn ; quelques extrasystoles ventriculaires, hémi- bloc antérieur gauche

Evolution Persistance de la poussée hypertensive Nicardipine en IVSE aux lits portes

Discussion Evaluation de la douleur difficile Contexte Retentissement neuropsychologique de la douleur .   Contexte particulièrement anxiogène pour la victime. Traitement rapide : limiter les effets systémiques de la douleur (ex :personne âgée hypertendue) Prise en charge plus confortable si absence de douleur (Immobilisation/ réduction de fracture, conditionnement et évacuation) .

Intérêt d’autres voies d’administration (nasale, sublinguale) et les médicaments disponibles. Quels traitements supplémentaires dans nos sacs de secours? Dans quelles conditions faut-il les utiliser ?

La voie Nasale Permet de fortes concentrations Facile et indolore Patient conscient. État de la muqueuse nasale Libération prolongée du médicament avec efficacité prolongée. La voie sublinguale

Quelques médicaments médicaments LA VOIX INTRANASALE Fentanyl en spray (Instanyl) Indications thérapeutiques actuelles : Douleurs chroniques d’origine cancéreuse. Pas d’étude disponible sur la douleur aigue en extrahospitalier. Impact sur l’hémodynamique? Fentanyl intranasal versus Morphine en IV chez l’enfant: pas de différence significative. (BORLAND M., Ann Emerg med. 2007 Mar; 49 (3):335-40). Kétamine intranasale Effets secondaires mineurs et transitoires Réduction significative de la douleur chez l’enfant (88%). Andolfatto G, Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):1050-4.

Methoxyfurane (Penthrox)  Indications : Douleurs modérées à sévères associées à un traumatisme, patients adultes conscients.   Une bouteille de 3 mL à vaporiser dans un inhalateur Néphrotoxicité contre-indication : -les traumatismes crâniens -trouble de la conscience. -Enfant Effet rapide et survient après 6 à 10 inhalations. Pas de recule. (https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/31391) LA VOIX SUBLINGUALE Temgésic n’est plus utilisé Le fentanyl sublingual même indication que la voie nasale

Dans nos sacs? Penthrox: facile d’utilisation, accessible mais pas encore commercialisé et contre indiqué chez l’enfant Fentanyl intra-nasal? Kétamine intranasal?: intéressant

Le traitement idéal en alternative à la voie intraveineuse doit être: -Facile d’utilisation -De délai d’action court. -D’effets secondaires mineurs Utilisable pour tout âge. Associable dans la suite du traitement aux médicaments administrés par voie IV La kétamine intranasal+++