RISQUE DE THROMBOSE VEINEUSE INDICATION DU TRAITEMENT PREVENTIF INITIATION D’UN TRAITEMENT POUR UNE TVP/EP RECENTE PREVENTION DES RECIDIVES APRES UNE EP OU UNE TVP

RISQUE DE THROMBOSE VEINEUSE

Facteurs de risque (FDR) de thrombose veineuse Risque thrombo-embolique veineux EP + TVP Mortalité à court et moyen terme (Cœur pulmonaire) Ulcères (maladie post-phlébitique) FDR thromboembolique veineux Analyse Clinique : Permanent / Transitoire (+/- 3 mois) Analyse du Poids thrombogène (Majeur/Intermédiaire) Analyse Physiopathologique : Stase / Hypercoagulabilité/ Lésion endothélialie

Facteurs de risque (FDR) de thrombose veineuse Facteurs de risque thromboembolique veineux en milieu médical FDR DE STASE FDR D’HYPERCOAGULABILITE FDR MIXTES Insuffisance veineuse Perte de déambulation Alitement Paralysie Compression extrinsèque Hypovolémies Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Elévation de l’hématocrite Maladie post-phlébitique Antécédents MTE inexpliquée Thrombophilie Contraception orale œstrogènes Cancer évolutif Hyperplaquettoses Syndromes inflammatoires Anticoagulant circulant Age > 60 ans Obésité (BMI >27) Grossesse Post-partum

Facteurs de risque (FDR) de thrombose veineuse NOTION DE SITUATION A RISQUE Exemples de situation à risque Situations à risque Exemples de facteurs de risque associés Chirurgie oncologique Cancer, alitement, sidération motrice liée à l’anesthésie Chirurgie de hanche Age, perte de déambulation chronique, alitement, sidération motrice Infarctus du myocarde Alitement, stase veineuse augmentée par l’incompétence myocardique Infarctus cérébral Alitement, paralysie, âge  Incidence de la maladie thromboembolique Situations à risque Incidence infra-clinique Incidence clinique A.V.C 28% à 80% Non connue Paraplégies 47% à 80% 12% à 19% I.D.M 14% à 29% 16% Gériatrie 9% à 14% 3% Insuf. Resp. aiguë 9 à 26% Chirurgie abdo. 60% Chirurgie ortho. 50%

Facteurs de risque (FDR) de thrombose veineuse NOTION DE SITUATION A RISQUE Autres pathologies réputées à haut risque de TVP Pathologies Facteurs de risque Syndrome néphrotique sévère Déficit en anti-thrombine Syndrome de Guillain-Barré Stase veineuse Pancréatite aiguë Hypercoagulabilité liée à la nécrose pancréatique Hémolyse en poussée Anémie, perte de déambulation, hypercoagulabilité Maladies inflammatoires de l’intestin Inflammation Rhumatisme inflammatoire en poussée Perte de déambulation, inflammation Syndromes hyperéosinophiliques majeurs Hypercoagulabilité, toxicité endothéliale

Ces épisodes thrombo-emboliques veineux vous paraissent-ils expliqués (carton vert) ou inexpliqués (carton rouge) ? Survenue d’une phlébite tibiale postérieure gauche chez un patient de 80 ans présentant une dégradation régulière de la marche depuis 1 an (actuellement marche très difficile avec déambulateur depuis 1 mois) en raison d’une maladie de Parkinson rapidement évolutive. 2. Douleur thoracique brutale chez un patient de 45 ans, tabagique, professeur d’éducation physique en activité, pendant une exacerbation de bronchite chronique (pas de dyspnée d’effort chronique). Pas d’antécédent familial de thrombose veineuse. L’angioscanner thoracique confirme l’embolie pulmonaire. L’écho-doppler retrouve une phlébite au niveau de la veine fémorale superficielle 3. Apparition d’une phlébite iliaque gauche chez une patiente de 80 ans, hémiplégique gauche depuis 2 ans (déficit moteur incomplet n’ayant pas récupéré) 4. Phlébite poplitée chez une patiente de 25 ans sans ATCD personnel ou familial de TVP après un voyage prolongé en avion (12h)

(concept de fragilité en gériatrie) Modèle de Bouchon (concept de fragilité en gériatrie) adapté à la fonction de coagulation coagulation Facteurs chroniques Etat pré-thrombotique Pas de thrombose seuil de thrombose thrombose

Analyse du risque de thrombose veineuse Risque thrombotique Hémiplégie regressive Entorse de cheville Seuil thrombotique Pneumonie Risque thrombo-embolique veineux individuel 10 20 30 40 50 60 70 80 Temps (années)

Analyse du risque de thrombose veineuse Risque thrombotique Entorse de cheville Pneumonie Seuil thrombotique facteur Leiden Risque thrombo-embolique veineux individuel 10 20 30 40 50 60 70 80 Temps (années)

Analyse du risque de thrombose veineuse Risque thrombotique Entorse de cheville Pneumonie Seuil thrombotique tabac Contraception Orale Risque thrombo-embolique veineux individuel 10 20 30 40 50 60 70 80 Temps (années)

Analyse du risque de thrombose veineuse Risque thrombotique Hémiplégie non regressive Persistance déficit moteur Pneumonie Seuil thrombotique Risque thrombo-embolique veineux individuel 10 20 30 40 50 60 70 80 Temps (années)

Analyse du risque de thrombose veineuse Insuffisance cardiaque gauche Risque thrombotique Seuil thrombotique Insuffisance cardiaque gauche Risque thrombo-embolique veineux individuel 10 20 30 40 50 60 70 80 Temps (années)

Appréciation du risque de thrombose veineuse Utilisation d’un score Score Padoue (haut risque de MTEV si score ≥ 4)   Cancer actif 3 Antécédent de MTEV (excepté les thromboses veines superficielles) Réduction de mobilité depuis au moins 3 jours avec levé pour les soins corporels Thrombophilie connue (déficit en antithrombine, protéine C ou S, facteur V Leiden, mutation G20210A du gène de la prothrombine mutation, SAPL) Chirurgie ou traumatisme de moins d’un mois 2 Age supérieur à 70 ans 1 Décompensation cardiaque et ou respiratoire Phase aigüe infarctus du myocarde ou AVC ischémique Acute infection and/or rheumatologic disorder Obésité (BMI ≥30) Traitement hormonal en cours MEDENOX (haut risque de MTEV si score ≥ 2) Age supérieur à 75 ans Cancer, Antécédent de MTEV Maladie respiratoire chronique Infection aigue IMPROVE (haut risque de MTEV si score ≥ 2) Thrombophilie connue Cancer Age supérieur à 60 ans

Appréciation du risque de thrombose veineuse Utilisation d’un score Courbes de Kaplan-Meier de proportion cumulée de patients sans MTEV Barbar et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost JTH 2010.

Appréciation du risque de thrombose veineuse Analyse par niveau de risque HAUT RISQUE FAIBLE RISQUE

INDICATION DU TRAITEMENT PREVENTIF

Quel traitement préventif médicamenteux des TVP prescrivez-vous ? CAS CLINIQUE N°1 Une patiente de 50 ans sans antécédent hormis une surcharge pondérale (85 kg/160) consulte pour une douleur basithoracique droite fébrile à 40° avec frissons et toux sèche. L’auscultation pulmonaire retrouve un foyer de condensation en base droite, confirmé par le cliché thoracique. Vous débutez une antibiothérapie à domicile et prescrivez un repos au lit pendant quelques jours AUCUN carton vert LOVENOX SC 40 mg/j en 1 fois carton rouge LOVENOX SC 60 mg/j en 1 fois carton jaune CALCIPARINE SC 0.2 ml x2 /jour carton orange FONDAPARINUX SC 2.5 mg/j en 1 fois carton bleu RIVAROXABAN PO 10mg 1cp /jour carton crème

Quel traitement préventif médicamenteux des TVP prescrivez-vous ? CAS CLINIQUE N°2 Une jeune homme de 25 ans consulte pour un placard érythémateux, chaud et fébrile à 40° de la jambe gauche suite à une plaie traumatique du pied. Il n’a pas d’antécédent. Vous concluez à un érysipèle de jambe gauche et débutez une antibiothérapie par CLAMOXYL PO 3g/j. AUCUN carton vert LOVENOX SC 20 mg/j en 1 fois carton rouge LOVENOX SC 40 mg/j en 1 fois carton jaune CALCIPARINE SC 0.2 ml x2 /jour carton orange FONDAPARINUX SC 2.5 mg/j en 1 fois carton bleu RIVAROXABAN PO 10mg 1cp /jour carton crème

Quel traitement préventif médicamenteux des TVP prescrivez-vous ? CAS CLINIQUE N°3 Une femme de 50 ans consulte pour un placard érythémateux, chaud et fébrile à 40° de la jambe gauche suite à un intertrigo d’origine mycosique du 2ème espace interdigital du pied. Cette patiente présente une insuffisance veineuse secondaire à un lymphoedeme congénital du membre inférieur gauche. Vous la suivez par ailleurs pour une HTA compliquée de néphroangiosclérose (clairance de la créatininémie selon Cokcroft évaluée à 18 ml/mn). Vous concluez à un érysipèle de jambe gauche et débutez une antibiothérapie par AUGMENTIN IV 3g/j. AUCUN carton vert LOVENOX SC 20 mg/j en 1 fois carton rouge LOVENOX SC 40 mg/j en 1 fois carton jaune CALCIPARINE SC 0.2 ml x2 /jour carton orange FONDAPARINUX SC 2.5 mg/j en 1 fois carton bleu FONDAPARINUX SC 1.5 mg/J en 1 fois carton crème

Quel traitement préventif médicamenteux des TVP prescrivez-vous ? CAS CLINIQUE N°4 Une homme de 50 sans antécédent sort du service de chirurgie orthopédique où il vient de subir une mise en place de prothèse du genou droit pour arthrose d’origine familiale. AUCUN carton vert LOVENOX SC 40 mg/j en 1 fois carton rouge CALCIPARINE SC 0,2 ml x 2 / jour carton jaune FONDAPARINUX SC 2.5 mg/j en 1 fois carton orange DABIGATRAN PO 220 mg/j en 1 prise carton bleu RIVAROXABAN PO 10 mg/j en 1 prise carton crème

Traitement préventif des thromboses veineuses profondes en milieu médical : Enoxaparine 4000 unités par jour en SC* ou Fondaparinux 2,5 mg/jour SC** Chez les patients alités pour une affection médicale aiguë : 1) insuffisance cardiaque de stade III ou IV (NYHA) 2) insuffisance respiratoire aiguë 3) épisode d’infection aiguë associé à au moins un autre FDR thrombo-embolique veineux. *«Déconseillé» en cas de clairance de la créatininémie <30 ml/min **«contre-indiqué» en cas de clairance de la créatininémie <50 ml/mn

Critères de choix du traitement préventif MEDECINE Pas de surveillance des plaquettes pour enoxaparine et fondaparinux Clairance <20 ml/mn : calciparine Clairance 20-30 ml/mn : Fonda 1.5mg/j ou LOVENOX 40 + activité antiXA Clairance <=50ml/mn : enoxaparine, fondaparinux 1.5mg/j Clairance >50ml/mn : fondaparinux 2.5mg/j, enoxaparine Antécédent TIH : fondaparinux CHIRURGIE HANCHE/GENOU (surveillance plaquettes pour enoxaparine) Observance certaine : rivaroxaban /dabigatran 2 semaines – 4 semaines Observance incertaine : fondaparinux ou enoxaparine, f(clairance) CONTEXTE TRAUMATIQUE (surveillance plaquettes pour enoxaparine) Fondaparinux

INITIATION D’UN TRAITEMENT POUR UNE TVP AIGUË

Hospitalisation (carton rouge) ou Ambulatoire (carton vert) ? Un patient de 40 ans, 80 kg, insuffisance rénale chronique sur glomerulosclérose d’origine diabétique (créatinine 350 µmol/), vous consulte pour une grosse jambe droite. L’échodoppler montre une phlébite poplitée. Vous avez adressé à l’angiologue une patiente de 30 ans, 60 kg, pour le bilan d’une douleur du mollet gauche dans un contexte d’alitement pour sciatique S1 spontanément résolutive et insuffisance veineuse fonctionnelle. La veille, elle a ressenti brutalement une douleur basithoracique droite de courte durée. L’écho-doppler montre une phlébite tibiale postérieure (surale). On découvre chez un patient de 30 ans, sans antécédent 60 kg, une phlébite iliaque droite devant une augmentation de volume de l’ensemble du membre inférieur. Il ne signale aucun autre signe fonctionnel à l’interrogatoire. L’examen physique est normal.

Quelle va être votre conduite à tenir ? Installé comme médecin généraliste, vous voyez Mme L, Sylvie âgée de 30 ans, 60 kg, pour une douleur du mollet gauche survenue dans un contexte d’alitement pour sciatique S1 spontanément résolutive et d’insuffisance veineuse fonctionnelle. L’examen clinique est normal. Quelle va être votre conduite à tenir ? Vérifier la fonction rénale / orientation vers l’angiologue / traitement si confirmation Vérifier la fonction rénale / traitement avant confirmation / orientation vers l’angiologue Orientation vers l’angiologue / traitement si confirmation / vérifier la fonction rénale Orientation vers l’angiologue /vérifier la fonction rénale / traitement si confirmation Traitement avant confirmation / orientation vers l’angiologue / vérifier la fonction rénale Traitement avant confirmation / vérifier la fonction rénale / orientation vers l’angiologue

L’écho-doppler confirme la thrombose veineuse au niveau poplité Quel traitement initial choisissez-vous ? LOVENOX (enoxaparine) 0,4 ml SC 2 fois par jour INNOHEP (tinzaparine) 0,5 ml/j SC 1 fois par jour XARELTO (rivaroxaban) 15 mg PO 2 fois par jour CALCIPARINE (héparine calcique) 0,4 ml SC 3 fois par jour ARIXTRA (fondaparinux) : 7,5 mg SC par jour en 1 fois ELIQUIS (apixaban) : 10 mg PO 2 fois par jour

OUI NON Vous avez instauré un traitement par LOVENOX Prescrivez-vous une surveillance des plaquettes systématique ? OUI NON

TRAITEMENT INITIAL DES TVP/EP Critères d’hospitalisation suspicion EP insuffisance rénale grossesse, œdème et douleur, troubles de la crase, compliance difficile (accès aux soins, troubles cognitifs), contexte étiologique suspect (suspicion cancer)

TRAITEMENT INITIAL DES TVP/EP prescription médicamenteuse dès suspicion clinique Per os: RIVAROXABAN en 2 prises les 3 premières semaines puis 1 prise APIXABAN 2 prises Sous Cutané : HBPM (1 ou 2 / jour) ou pentasaccharide (1/j) (plaquettes, TCA, créatininémie) surveillance des plaquettes sous HBPM si milieu chirurgical pas de surveillance des plaquettes si pentasaccharide Si insuffisance rénale sévère (clairance <30 ml/mn) : CALCIPARINE SC

PREVENTION DES RECIDIVES APRES UNE EP OU UNE TVP

Recommandations Chest 2016 Prévention secondaire des récidives après un premier épisode inexpliqué Recommandations Chest 2016 Durée : au moins 3 mois, jusqu’à 2 ans maximum au cas par cas. si TVP expliquée et disparition du facteur déclenchant : 3 mois AOD (anticoagulants oraux directs) Dabigatran 220 mg par jour en 2 prises Rivaroxaban 20 mg par jour en 1 prise Apixaban 10 mg par jour en deux prises les 3 premiers mois puis 5 mg par jour en deux prises jusqu’à 2 ans Edoxaban : AMM très prochainement en France AVK si HBPM à J1 pas d’AVK à J1 si examens invasifs, COUMADINE si allaitement (PREVISCAN contre-indiqué) Adapter la dose et la demi-vie des AVK en fonction de l’âge HBPM en première intention si cancer évolutif