Sémiologie du système veineux

Anamnèse: Age: adulte et personne âgée – varices, thrombophlébites Sexe féminin – prévalence élevée des varices et thrombophlébites Antécédents familiaux: varices Antécédents médico-chirurgicaux: infections aigues ou chroniques sévères, néoplasies, interventions chirurgicales, obésité, insuffisance cardiaque – risque de thrombose Thrombo-angétite oblitérante →thromboses récidivantes des veines supérficielles non dilatées Activité professionnelle en orthostatisme, sédentaire – risque de varices

Examen physique des veines - les jugulaires - Aspect normal des jugulaires - Il est normal de voire apparaître la veine jugulaire d'un patient en décubitus (la pression de l’oreillette gauche ˃ 0) → la veine s'efface en position demi-assise

Pression veineuse centrale = 8 mm H2O 5 cm (distance oreillette droite – angle de Louis)+ h (hauteur de la turgescence) h normale = 3 cm

Examen du cou Reflux hépato-jugulaire Turgescence jugulaire spontanée – insuffisance cardiaque droite Reflux hépato-jugulaire

Varices Dilatation des veines Prédisposition héréditaires Favorisées par la station debout Déterminent une insuffisance veineuse chronique avec stase veineuse, œdème et pression douloureuse au niveau des jambes

Thrombophlébite superficielle variqueuse Thrombophlébite profonde

Syndrome postthrombotique Hyperpigmentation brune Sécheresse de la peau Œdème Varices secondaires Ulcère variqueux

Maladie de Klippel- Trenaunay - association d'une hypertrophie des tissus osseux et mous, d'angiomes cutanés et de veines variqueuses.

Syndrome de thrombose veineuse Définition – le syndrome de thrombose veineuse réunit les manifestations cliniques et paracliniques déterminées par l’obstruction de la lumière veineuse à cause de la formation d’un thrombus. Physiopathologie Trois modifications principales physiopathologiques déterminent l’apparition d’une thrombose sont : la stase veineuse, les lésions des parois veineuses, l’état d’hypercoagulabilité. Classification Thrombose veineuse superficielle Thrombose veineuse profonde

Syndrome de thrombose veineuse Les principaux facteurs de risque sont : âge avancé varices - obésité - tabac - interventions chirurgicales - pathologies médicales : cancer, insuffisance cardiaque, lupus érythémateux, syndrome des anticorps antiphospholipides - immobilisation prolongée - anomalies de l’hémostase : déficit en protéine C, S etc

Thrombose veineuse superficielle La veine obturée est gonflée, dure rouge douloureuse à la pression

Thrombose veineuse profonde Symptômes, signes cliniques Douleur au mollet Œdème Cyanose distale Examen local: Œdème qui prend le godet Peau froide, cyanotique Manœuvres de provocation de la douleur

Manœuvres de provocation de la douleur en cas de thrombose profonde Le signe de Homans – dorsi-flexion du pied sur la jambe → douleur profonde Compression du mollet → douleur profonde Percussion de la région antérieur du tibia →douleur

Explorations complémentaires  L'échographie Doppler permet de détecter la présence du thrombus et constitue aujourd'hui la technique standard de diagnostic. 

Autres explorations complémentaires Dosage des D-dimères - substances qui proviennent de la dégradation de la fibrine (constituant majeur des caillots sanguins) Un taux faible de D-dimère permet d‘éliminer avec une quasi certitude la possibilité d'un caillot sanguin Phlébographie – très rare en pratique

Complications des thromboses profondes Embolie pulmonaire

Tableau clinique Embolie sévère, massive - Décès - Douleur thoracique, dyspnée et hypotension artérielle sévère, anxiété Embolie dans un vaisseau de moyen calibre – symptomatologie d’infarctus pulmonaire Petites embolies - épisodes répétés de dyspnée et anxiété

Explorations complémentaires Examen radiologique pulmonaire: opacité triangulaire ou opacité atypique ECG –valeur diagnostique limitée – les modifications sont non-spécifiques S1Q3 BRD d’apparition récente Déviation de l’axe électrique vers la droite Tachycardie Arythmies atriales Angio-scanner pulmoniare – examen de référence Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion - résultat positif en cas de zones ventilées et non perfusées Écocardiographie: dilatation du VD, dysfonction VD et hypertension artérielle pulmonaire Ultrasonographie veineuse –à la recherche des thromboses des membres , comme point de départ des embolies D-dimères – produit de dégradation de la fibrine (sensible, peu spécifique) Gaz du sang: hypoxémie et hypocapnie

Complication tardive des thromboses profondes Syndrome post thrombotique: Dermatite de stase Œdème Varices secondaires Ulcère veineux

Thrombose des membres supérieures/jugulaire Œdème, douleur au niveau du membre supérieur

Syndrome cave supérieur Causes: Causes générales de thrombose Tumeurs pulmonaires ou médiastinales

Syndrome cave inférieur Causes: Causes générales de thrombose Tumeurs et infections abdominales Signes cliniques: Œdème des membres inférieurs Circulation collatérale abdominale cavo-cave