PREVENTION DU CANCER DU COL UTERIN PAR LA VACCINATION DES JEUNES FILLES CONTRE LE VIRUS HPV Rar DR KOSI REMY Centre Hospitalier de Nevers/France 3è congres de l’AMED-UNIKIN 17 au 21 novembre 2014 / GHK

PLAN INTRODUCTION ETIOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU Kc DU COL UTERIN LESIONS PRE-CANCEREUSES DEPISTAGE DU Kc DU COL VACCINATION ANTI-HPV

INTRODUCTION INCIDENCE : - Monde (CIRC): . 500.000 nouveaux cas par an (85% pays en voie de dvpt) deuxième Kc le plus fréquent . 260.000 décès par an (95% pays en voie de dvpt) première cause de décès par Kc - France (INCa,2013): . 3.028 nouveaux cas . 1102 décès en 2013 . 10è Kc féminin tous âges confondus . 4è rang de décès par Kc, après le Kc du sein (10.800 décès par an), le Kc du poumon et le Kc de l’endomètre

INTRODUCTION Traitement lourd et coûteux : - chirurgie ( colpo-hystérectomie élargie, lymphadectomie) - chimiothérapie - radiothérapie externe - curiéthérapie Pronostic : - stade de diagnostic - mauvais pour les stades avancés - survie rélative : . 70 % à 3ans . Diminue avec l’âge : -82 % à 15-44 ans - 38% > 75 ans

INTRODUCTION Type histologique : - Carcinome épidermoïde : 85 à 90% - Adenocarcinome de l’endocol : 10 à 15%

ETIOLOGIE - Infection à HPV (Human Papilloma virus) - Les virus sont virus à ADN , de petite taille, appartenant à la famille des Papovaviridae - HPV= une des trois IST les plus fréquentes - > 120 sérotypes - 45 affectent la sphère anogénitale (18 HPV à HR) - responsables des lésions précancéreuses et du Kc du col utérin, du vagin, de la vulve et des verrues génitales. - les plus fréquents : . 16 et 18 (HPV à HR) : > 70% des Kc du col . 6 et 11(HPV à BR): verrues génitales

Distribution des génotypes de HPV dans le Kc du col utérin (Jacquard, 2009)

Distribution des génotypes de HPV dans les verrues génitales (Jacquard, 2009)

LES LESIONS PRE-CANCEREUSES Classification de Bethesda (2001)

EVOLUTION NATURELLE DU CANCER DU COL UTERIN

EVOLUTION NATURELLE DU Kc DU COL

EVOLUTION NATURELLE DU CANCER DU COL 50 à 70% des femmes de 15 à 44 ans ont été exposées au HPV à HR, svt lors des1ers RS La prévalence de l’infection à HPV à HR est dépendante de l’âge : - pic entre 20-24 ans - diminue progressivement avec l’âge Clearance +++ - 70% en 12 mois - 90% en 24 mois Seul 5% vont développer le Kc du col Délai de 10 à15 ans en moyenne : infection à HPV et Kc invasif en passant par les LPC

EVOLUTION NATURELLE DU CANCER DUCOL Persistance de l’infection à HPV à HR(16 et 18 ++): cause principale Co-facteurs : - environnementaux ou éxogènes : Tabagisme actif (>15 cigarettes par jour) ou passif - co-existence d’autres IST : Herpès simplex 2, chlamydiae trachomatis - existence d’un déficit immunitaire acquis (VIH, transplantation d’organes) Facteurs favorisants : - multiplicité des partenaires sexuels - RS précoces - grande multiparité - bas niveau socio-économique

EVOLUTION NATURELLE (HISTOLOGIQUE) DU Kc DU COL ( Ostor, Int J Gynecol Pathol 1993)

EVOLUTION NATURELLE DU Kc DU COL Probabilité de régression, de persistance et d’évolution des CIN (Ostor, 1993) Lésion Régression Persistance Prog vers CIN sup Prog vers un Kc inv CIN 1 57% 32% 11% 1% CIN2 43% 35% 23% 5% CIN3 32% < 56% >12%

EVOLUTION NATURELLE DU Kc DU COL Toute lésion précancéreuse, et même une CIN 3, a une probabilité non négligeable ( de 32 à 57% selon la lésion) de régresser spontanément. La plupart des lésions de bas grade (CIN1) régressent ou n’évoluent pas vers des lésions de haut grade.

PREVENTION PRIMAIRE : VACCINATION ANTI-HPV SECONDAIRE : DEPISTAGE (des lésions précancéreuses) PAR LE FCU

DEPISTAGE FROTTIS CERVICO-UTERIN (FCU) Simple, efficace, innocuité totale Prélèvement : - spatules d’Ayre, étalement sur lame (frottis conventionnel) - cytobrush, mis en suspension dans un flacon contenant un liquide de conservation (frottis en milieu liquide = en couche mince) Analyse cytologique : Anapath entraîné ++ (FP 1à 2%, FN 10 à 20%) (Interprétation des résultats : Systhème Bethesda)

DEPISTAGE FCU En cas de FCU pathologique : → tests diagnostiques : colposcopie-biopsie, FCU de contrôle, test HPV, curetage de l’endocol, conisation diagnostique En cas d’anomalie cytologique confirmée par les tests diagnostiques : → TTT selon la lésion : abstention-contrôle, vaporisation laser, conisation CONIASTION ::: possibilité des complications chez les jeunes patientes

DEPISTAGE / FCU RECOMMANDATIONS en France (ANAES,2004) : FCU chez les patientes de 25 à 65 ans, tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d’intervalle Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

DEPISTAGE / FCU France : - dépistage individuel - taux de couverture : 58,7% (InVS, 2012) Pays du Nord de l’Europe (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède): - dépistage organisé (taux de couverture : 90%) . Rythme : tous les 5 ans . Diminution de 80% de l’incidence et de la mortalité

VACCINATION Deux vaccins - le vaccin quadrivalent ( HPV 16,18, 6 et 11) Gardasil ®, développé par le labo Merck, commercialisé en EU par le labo Sanofi-Pasteur MSD AMM le 20 septembre 2006 - le vaccin bivalent (HPV 16 et 18) CERVARIX® du labo Glaxo-Smith-Kline (GSK) AMM le 20 septembre 2007

VACCINS HPV Caractéristiques : -vaccins recombinants (protéines L1 de capside s/ forme de pseudoparticules virales → anticorps neutralisants - Mode d’administration : . Voie intramusculaire . Seringue pré remplie de 0,5ml

VACCINS HPV Protection large : Cancer du col de l’ utérus Lésions précancéreuses du col de l’utérus Lésions précancéreuses de la vulve Lésions précancéreuse du vagin Verrues génitales (Gardasil ®)

VACCINATION HPV EFFICACITE IMMUNOLOGIQUE . Titre d’anticorps spécifiques induits largement supérieur à celui de l’immunité naturelle (recul d’au moins sept ans) . Rappel inutile à ce jour . La vaccination est d’autant plus efficaces que les jeunes filles sont naïves (non exposées) au virus HPV

VACCINATION HPV Vaccination des jeunes filles de 11 à 14 ans RECOMMANDATIONS [France(HCSP,2012) Vaccination des jeunes filles de 11 à 14 ans Vaccination de rattrapage des jeunes de 15 à 19 ans Pas de recommandation préférentielle pour l’un par rapport à l’autre Les deux vaccins ne sont pas interchangeables Le dépistage régulier à partir de 25 ans est recommandé, y compris chez les femmes vaccinées. HCSP = Haut Conseil de la Santé Publique

VACCINATION HPV En pratique (Politique vaccinale) 11 – 14 ans . A l’occasion : - du RDV vaccinal diphtérie tétanos polio coqueluche - ou à toute autre occasion 15-19 ans A l’occasion par exemple : - d’une primo-prescription de contraception - d’un recours à une pilule de lendemain

VACCINATION HPV Recommandations particulières : Chez les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe, la vaccination contre les HPV peut être proposée dès l’âge de 18 ans Le vaccin n’est pas indiquée chez les femmes enceintes:

VACCINATION ANTI HPV Schéma vaccinal : - 11 à 14 ans (deux doses): - Gardasil ® et Cervarix ® : 0 et 6 mois - 15 à 19ANS (trois doses) : - Gardasil ® : 0, 2 et 6 mois -Cervarix ® : 0, 1 et 6 mois

VACCINS ANTI HPV Effets indésirables : . Tolérance globale satisfaisante . Effet le plus fréquent : - réactions au point d’injection (érythème, douleur, gonflement) Contre-indications: - hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients

VACCINS ANTI HPV COÛT (France) Gardasil ® : 124 euros par dose Cervarix ® : 112 euros par dose . Remboursement par la sécurité sociale à 65 %

VACCINATION ANTI-HPV Taux de couverture : - France : 36 % de filles de 15 à 24 ans objectif à court terme : 60% de couverture - Australie : près de 80%

Impact de la vaccination HPV dans l’ Etat de Vctoria (Australie)

Impact de la vaccin HPV dans l’Etat de Victoria (Australie)

CONCLUSIONS La vaccination contre les HPV s’avère efficace pour prévenir les lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin et des verrues génitales Deux vaccins sont commercialisés : un vaccin quadrivalent [dirigé contre les HPV 16 et 18(à HR) et les HPV 6 et 11 (à BR) La vaccination contre les HPV est proposée aux jeunes filles de 11 à 14ans en deux doses espacées de six mois La vaccination de rattrapage est proposée aux jeunes de 15 à 19 ans avec un schéma en trois doses

CONCLUSIONS Le plan de gestion des risques se basant sur les données internationales confirme l’absence des complications significatives associées à la vaccination La vaccination contre les HPV ne protège pas de toutes les lésions précancéreuse, ni de tous les cancers du col Des frottis de dépistage doivent être réalisés régulièrement chez toutes les personnes vaccinées ou non.

CONCLUSONS (DEPISTAGE ) Le FCU dépiste……… mais attention aux faux négatifs La colposcopie localise……. Mais les lésions endocervicales invisibles La biopsie affirme : si réalisée en un site correct La conisation apporte une précision maximale……mais au prix d’une agression chirurgicale La vaccination empêche la survenue des lésions ……….. mais ne concerne pas tous les sérotypes d’HPV L’instauration de la vaccination et la prévention du cancer du col en général dépendent - des médecins (Gynécologues, Anatomopathologistes) - de la faculté de médecine - des pouvoirs publics avec l’appui des organisations nationales, régionales et internationales en charge de la santé