Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

L’optimisation des processus du service de certification : LE PROJET EOLE Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

LE POINT DE DEPART TRIPLE CONSTAT FIN 2005 – DEBUT 2006 : Une qualité du service rendu aux établissements de santé à améliorer : Hétérogénéité des réponses Non disponibilité des chefs de projet Un contexte de montée en charge de la V2 plus « consommatrice de temps » que la V1, une charge de travail accrue pour les CP générant des tensions Des fonctions capitales insuffisamment développées Études et développement (V3 …) Outils et méthodes (outils, systèmes d’information …) Gestion des ressources experts visiteurs Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Accroître la productivité du service et la qualité OBJET DU PROJET Analyser les « processus de production » afin de les optimiser et faire évoluer les systèmes d’information Accroître la productivité du service et la qualité Redéployer des ressources sur les fonctions à consolider Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

des processus outillés nouvelle organisation METHODE Un service qui s’est organisé autour du projet EOLE depuis mars 2006 Avec l’appui d’un consultant (aide méthodologique et progression rapide) Un travail en 3 temps : 14 chantiers auxquels participent la quasi totalité des agents Mars – juin 2006 Juin – novembre 2006 Installation progressive des processus outillés et de la nouvelle organisation Fin 2006 - 2007 Élaboration de processus cibles préconisations d’amélioration du S.I. définition d’une nouvelle organisation Diagnostic Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

SYNTHESE RESULTATS DIAGNOSTIC Risque avéré de rupture liée à la montée en charge V2 en 2007 Objectivation des dysfonctionnements pressentis Hétérogénéité des pratiques Boucle de progrès insuffisamment structurée SI inadaptés à l’actualité du métier et encore moins à son avenir Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

PROPOSITIONS ACTIONS EN COURS (1) Prendre des dispositions visant à mieux équilibrer la charge entre CP et à réguler au mieux la charge tout au long de 2007 (éviter pics) notamment par un meilleur contrôle sur les échéances des mesures de suivi Revoir les procédures de travail associées à la conduite des démarches pour améliorer la qualité du service rendu et diminuer la charge supprimer les tâches ou étapes sans valeur ajoutée Faire suivre l’ES non plus de façon personnalisée de bout en bout mais à partir seulement de la réception de l’AE ; une équipe « d’accueil » répond dans l’intervalle aux questions des ES qui disposent de réponses structurées et homogènes 3. Faire évoluer le S.I. pour s’ouvrir aux ES et aux EV Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

PROPOSITIONS ACTIONS EN COURS (2) 4 . CLARIFIER LA DOCTRINE AFIN DE REDUIRE L’ HETEROGENEITE DES PRATIQUES A FAIRE CONCOMMITAMMENT AVEC LA V2BIS points précis tels que la cotation, … positionnement de la HAS vis à vis des ES , responsabilité des ES dans la maîtrise de la procédure Niveau de prise en compte de la réglementation REVOIR L’ORGANISATION DU SERVICE AUTOUR DES FONCTIONS A CONSTRUIRE (R et D, METHODES et OUTILS, Gestion Ressources EV) TOUT EN ASSURANT UNE FONCTION DE PRODUCTION OPTIMISEE Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Bilan de la certification V1 en quelques chiffres-clefs Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

La première itération de la certification Visites V1 initiales réalisées 3500 2970 3000 2543 2500 1893 Cumul 2000 Visites 1500 1142 réalisées par années 1000 751 537 605 650 427 500 239 298 75 164 9 9 66 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La première itération de la certification 8891 recommandations 1462 réserves 101 réserves majeures Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La première itération de la certification Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La première itération de la certification Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

ENQUÊTE : L’effet des recommandations Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les améliorations liées à la certification EN % DE « TOUT A FAIT D’ACCORD » sur 1409 professionnels interrogés Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les améliorations liées à la certification EN % DE « TOUT A FAIT D’ACCORD » sur 1409 professionnels interrogés Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les améliorations liées à la certification Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La certification aujourd’hui en bref 10 ans depuis les ordonnances Juppé 3476 visites réalisées par autant d’équipes d’EV dans la quasi-totalité des établissements de santé 800 visites par an 92 séances d’examen de dossiers (V1, V2 et contestations) par an Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La certification aujourd’hui en bref 80 collaborateurs permanents 25 membres de la commission spécialisée ES 1100 experts-visiteurs formés dont 760 encore en activité 60 à 80 nouveaux EV formés par an (TO~10%) 3000 journées EV de formation continues par an Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

SYNTHESE 1996-2006 Dispositif expérimental  artisanal  « industriel » Exhaustivité du champ sanitaire français Impact globalement positif sur l’organisation des soins et la qualité de la prise en charge Promotion de l’évaluation et des démarches qualité engagée de manière irréversible Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs État d’avancement V2 Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

État d’avancement de la procédure Passage de la 1ère à la 2ème itération 9 66 164 750 650 437 100 313 303 605 298 200 300 400 500 600 700 800 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1ère itération année intermédiaire 2ème itération Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La version deux : des évolutions majeures Le manuel et ses priorités : gestion des risques et EPP Les constats par critères (215) La cotation et son guide L’expression distincte de la dynamique Un processus de décision plus formalisé La diffusion publique du rapport Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Évolution des niveaux de décision Réserve majeure 3% Pas de recommandations 11% Réserve 28% Recommandations 58% V2 Pas de recommandations Réserve majeure 7% 9% Réserve Recommandations 44% 40% Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Répartition des cotations SUR UNE BASE DE 18639 NOTATIONS / ITEMS SUR 70 ETABLISSEMENTS 100% SUR UNE BASE DE 18639 NOTATIONS / ITEMS SUR 70 ETABLISSEMENTS 80% 51,82% 60% 35,67% 40% 11,53% 20% 0,98% 0% Nombre de A Nombre de B Nombre de C Nombre de D Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les décisions par type et par chapitre du manuel Répartition des décisions type 1 type 2 type 3 Chapitre I 6% 2% 0% 8,57% Chapitre II 21% 10% 1% 31,71% Chapitre III 25% 15% 41,14% Chapitre IV 14% 4% 18,57% 66,86% 31,14% 2,00% 100,00% Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Évaluation de l’impact des décisions V1 (1) Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Évaluation de l’impact des décisions V1 (2) Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Sur quels thèmes ont porté les actions? L’EPP : UN PREMIER ZOOM 100 dossiers Plus de 1000 actions concrètes d’amélioration menées par le même nombre d’équipes Sur quels thèmes ont porté les actions? Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EPP : RÉFÉRENCE 46 13% 8% 8% 51% 10% 10% Thèmes traités en psychiatrie suicide schizophrénie isolement dépression sortie de patient autres Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EPP : RÉFÉRENCE 46 18% 36% 16% 11% 4% Thèmes traités en médecine cancer coronaropathies accident vasculaire cérébral diabète pathologies thromboemboliques insuffisance rénale autres Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EPP : RÉFÉRENCE 46 18% 11% 48% 9% 5% Thèmes traités en SSR douleur nutrition accident vasculaire cérébral escarres prothèse de hanche autres Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EPP : RÉFÉRENCE 46 16% 44% 13% 10% 3% 4% 3% 3% 4% Thèmes traités en chirurgie 16% 44% 13% 10% 3% 4% 3% 4% 3% cancer antibioprophylaxie prothèses de hanche douleur arthroplastie sténose carotidienne obésité fractures autres Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EPP : RÉFÉRENCE 46 29% 38% 6% 12% 15% Thèmes traités en obstétrique accouchement césarienne hémorragie de la délivrance infections materno-fœtales autres Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les principaux thèmes d'action de réduction des risques a priori (réf Les principaux thèmes d'action de réduction des risques a priori (réf. 45 a) 15% 10% 5% 0% contention transfusion mise en chambre d’isolement chimiothérapie sondage urinaire circuit du médicament iatrogénie médicamenteuse infection du site opératoire cathéter central implantable Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les principaux thèmes d'action de réduction des risques a posteriori (réf. 45 b) fugues 8% violence 5% erreur de côté suicide 4% chutes 47% contentions 9% escarres 10% Revues de morbi-mortalité 12% Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Évaluation de la pertinence des prescriptions (réf. 44 c) (en %) Classes pharmacothérapeutiques 34 22 10 6 6 4 4 4 2 2 2 2 2 Fréquence (en %) IPP IEC toutes aucune ATB curatifs ATB prophylaxie antalgiques antidémentiels neuroleptiques IEC : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine IPP : Inhibiteurs pompe à protons antithrombotiques antinéoplasiques Rxpharmaceutiques Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Conclusion : les perspectives de travail à court terme Des pratiques (CP et EV) à harmoniser davantage Une version améliorée du manuel Un ajustement de la procédure Une version courte du RAC orientée « grand public » Les réflexions sur les évolutions à moyen terme de la procédure Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs De la V2 à la V2 2007 Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

Simplifier, alléger le manuel OBJECTIFS Simplifier, alléger le manuel Rendre le manuel plus lisible, plus facilement compréhensible Renforcer la cohérence d’ensemble du manuel Pourquoi une V2-2007 ? De l’analyse des cent premières visites V2 qui ont eu lieu en 2005 et des rapports de certification, il ressort que des améliorations doivent être trouvées pour alléger la procédure. La demande Réduire la charge de travail pour les établissements de santé et la HAS Supprimer les contraintes formelles Permettre une meilleure appropriation du manuel par les établissements Accroître la connaissance du dispositif (visibilité) Accroître l’implication des acteurs dans la gestion de la procédure Objectifs de suppression des critères dont la satisfaction était difficilement vérifier par les EV et de ceux qui ne permettent de s’assurer de la satisfaction de l’exigence Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Maintien de la structure du Manuel en quatre chapitres LIMITES Pas de réécriture de l’ensemble du Manuel V2 Maintien de la structure du Manuel en quatre chapitres Pas de remise en cause des principes fondamentaux Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

METHODOLOGIE Repérer les critères abscons redondants à déplacer manquants en faisant la synthèse des observations des experts-visiteurs, des établissements, des chefs de projet, des membres de la commission de certification en organisant des séances de relecture collective du manuel Rechercher les critères dont la modification fait consensus Engager un travail de réécriture des critères en désignant deux experts-visiteurs pour faire ce travail au sein d’un groupe très restreint de la direction de l’accréditation Fixation du calendrier des travaux Recherche des éléments dont la modification faisait l’objet d’un consensus (EV, CP, ES) Travaux sur les niveaux de gravité : Voir Guide des procédures, Commission de certification des établissements de santé, mai 2006 (document interne) Le groupe de travail s’est interrogé sur la possibilité de supprimer, fusionner ou transformer en éléments d’appréciation les critères auxquels avait été affecté un niveau de gravité 1 (critère ne pouvant faire l’objet que d’une décision de niveau 1). Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

aux experts-visiteurs par le canal d’EV infos DE MAI À JUIN 2006 Recueil des observations sur les critères après envoi de questionnaires : aux experts-visiteurs par le canal d’EV infos à une vingtaine d’établissements de santé Recherche des critères dont la modification fait l’objet d’un consensus Relecture du manuel V2 : par deux experts–visiteurs missionnés quelques membres de la DAC Envoi de questionnaires sur la procédure, l’auto-évaluation, le Manuel, le Guide aux ES avec les invitations à la réunion à la HAS le 26 juin 2006 (une vingtaine) Travaux de J. Uhl et A. Chabrol : Plusieurs lectures du Manuel pour déceler les éléments redondants, manquant de clarté,… Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

RÉUNIONS DE TRAVAIL À LA HAS Avec : les deux experts-visiteurs missionnés une douzaine d’établissements de santé les chefs de projet du service de certification des établissements de santé les membres de la Commission de certification Pour : relecture, discussion présentation de la nouvelle version du manuel Réunion à la HAS le 26 juin 2006 avec 12 ES : Travaux sur les niveaux de gravité : Voir Guide des procédures, Commission de certification des établissements de santé, mai 2006 (document interne) Le groupe de travail s’est interrogé sur la possibilité de supprimer, fusionner ou transformer en éléments d’appréciation les critères auxquels avaient été affecté un niveau de gravité 1 (critère ne pouvant faire l’objet que d’une décision de niveau 1). Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Exploitation des données pour réécriture de certains critères DE JUILLET À DÉCEMBRE 2006 Exploitation des données pour réécriture de certains critères Réécriture des éléments d’appréciation dans le guide d’aide à la cotation Harmonisation de la terminologie utilisée pour les « personnes à rencontrer » les « documents à consulter » Actualisation et validation du guide « Préparer et conduire » Validation du manuel V2-2007 et du guide d’aide à la cotation Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

CALENDRIER PREVISIONNEL Janvier 2007 Mise en ligne du manuel et du guide d’aide à la cotation, du document « Préparer et conduire » Préparation des grilles de saisie de l’auto-évaluation et leur mise en ligne De janvier à mars 2007 Actualisation des autres documents de procédure (rapport des experts-visiteurs, etc.) Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

PRINCIPALES EVOLUTIONS De fond sur les critères du manuel sur les éléments d’appréciation du guide d’aide à la cotation De forme sur la présentation du manuel et du guide sur l’harmonisation des termes utilisés Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

INTITULE DES RÉFÉRENCES Le remplacement de la phrase par un titre supprime l’exigence au niveau de la référence Exemple de la référence 1 : V2 : L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques V2-2007 : Les orientations stratégiques Conséquences L’exigence est portée par chaque critère Niveau d’exigence : le critère  Références remplacées par des titres Suppression des phrases Autre exemple : la référence 41 «  la continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval ». Elle devient « la sortie du patient » En conséquence, le critère devient le véritable niveau d’exigence. Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

RESTRUCTURATIONS DU CHAPITRE 3 MISSIONS PRINCIPALES Création d’une sous-partie « Droits du patient » avec trois références : Information du patient Recherche du consentement et des volontés du patient Dignité du patient Restructuration des références 35 et 36 (fonctionnement des secteurs médicotechniques et circuit du médicament) dans le chapitre 3 « Prise en charge du patient » Aux deux sous-partie de la V2 : A : « Orientations stratégiques et management des secteurs d’activité » et B « Parcours du patient », on ajoute une troisième sous-partie Droits du patient. L’objectif est de regrouper les critères relatifs aux droits qui étaient auparavant disséminés dans les différentes références du chapitre 3 (réf. 26, 27, 31) Ce nouveau chapitre « Droits du patient » comporte 3 références : - Information du patient - Recherche du consentement et des volontés du patient - Dignité du patient Restructuration des références 35 et 36 Division du critère 35a en 2 critères : « Fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique » est divisée en références, l’une pour le secteur des laboratoires et l’autre pour celui de l’imagerie et des explorations fonctionnelles - La réf. 36 « circuit du médicament et des DM stériles » est remaniée De à critères, on passe à 4 en distinguant : 1 critère sur la prescription 1 critère sur la dispensation 1 critère sur l’administration 1 critère sur les demandes urgentes Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

MODIFICATION DU CHAPITRE 4 MISSIONS PRINCIPALES Allègement Passage de 6 à 3 sous-parties Pratiques professionnelles Les usagers et les correspondants externes Politiques et management Dans la 1ère sous-partie, restructuration de la référence 46 sur le modèle des références 44 et 45 Une seule référence dans chacune des autres sous-parties Chapitre 4 : Évaluation et dynamiques d’amélioration De 6 sous-parties on passe à trois sous-parties Avant :   En V2 en V2-2007 Pratiques professionnelles Pratiques professionnelles Ressources humaines Politiques et management Fonctions hôtelières et logistiques Système d’information Qualité et gestion des risques   Orientations stratégiques Les usagers et les correspondants A. Pratiques professionnelles 3 réf. : Évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels Évaluation des risques liés aux soins Évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux B. Usagers et correspondants externes 1 réf. : Évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes C. Politiques et management 1 réf. : Évaluation des politiques et du management Restructuration de la réf. 46 sur le modèle des réf. 44 et 45 Critères de la réf. 46 deviennent des éléments d’appréciation Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

FUSIONS DES REFERENCES Fonctions hôtelières et logistiques (10,11 et 12) Système d’information (21, 22 et 23) Dossier du patient (24 et 34) Fusion des références 3 et 8 (politique des RH et dialogue social) Fusion des références 10, 11 et 12 (fonctions hôtelières et logistiques) Transformation de la référence 12 (approvisionnements) en critère Simplification des références 21, 22, 23 (système d’information) Réf. 21, 22, 23 transformées en critères de la réf. unique « Système d’information » - Le SI est organisé pour faciliter la prise en charge des patients - Une identification fiable et unique est assurée - La sécurité du SI est assurée Fusion des références 24 et 34 (dossier du patient) Nouvelle référence placée dans le chapitre 3 V2 : Réf. 24 : Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité Réf. 34 : La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – usld) Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

SUPPRESSION DE REDONDANCES Suppression de critères 2.b. (redondant avec le 13.a.) 10.a. (redondant avec le 26.b.) 10.b. (redondant avec le 27.c.) 10.c. (redondant avec le 30.a.) Fusion de critères au sens proche ou imbriqués 4.a. à 4.d. 25.b., 25.c. et 25.f. 27.b. et 31.b. 31.d. et 31.e. 2.b. : L’expression du patient et de son entourage est favorisée 13.a. : L’écoute des patients est organisée. 10.a. : Les conditions d’hébergement permettent le respect de la dignité et de l’intimité du patient. 26.b. : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient (résidant – usld) est préservé tout au long de sa prise en charge. 10.b. : Les conditions d’hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. 27.c. : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant – usld) et/ou de son entourage. 10.c. : La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. 30.a. : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. 31.d. incluait le 31.e. : 31.d. : Le consentement éclairé du patient (résidant – usld) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant. 31.e. : Un consentement éclairé (résidant – usld) du patient est formalisé dans les situations particulières. Simplification de la référence 4 (politique du dossier patient et du système d’information) Fusion des critères 4a, 4b, 4c, 4d V2 : 4a : Le schéma directeur du système d’information s’appuie sur les orientations stratégiques de l’établissement. 4b : Les projets du système d’information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l’adhésion des professionnels concernés et, en cas d’informatisation, de la maturité du marché. 4c : Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d’information. 4d : Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. V2 bis : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’ES Simplification de la référence 25 (management de proximité) Fusion des critères 25b, 25c, 25f Simplification de l’intitulé de critères 29e Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Renforcement de certains cartouches explicatifs PRÉCISIONS Renforcement de certains cartouches explicatifs Précision des champs d’application des références 17, 19 Modification de l’applicabilité de critères Don d’organes Urgences Précisions apportées au libellé de certains critères Nouvelle formulation Précision des champs d’application des références 17, 19 NB : voir travail sur les cartouches Citation des dispositifs concernés Modification de l’applicabilité de critères Dons d’organes (réf. 38) : 38d : respect des règles de bonnes pratiques des prélèvements Préciser dans le cartouche que ce critère n’est applicable que dans les ES pratiquant le don d’organes Urgences (réf. 28) : Critères applicables en fonction de l’existence ou non d’un SAU dans l’ES : 28.c. : Recours à un avis spécialisé 28.d. : Évaluation et analyse régulière de la disponibilité des lits d’hospitalisation Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

AUGMENTATION DU NIVEAU D’EXIGENCE SUR CERTAINS CRITERES Ajout de l’exigence d’application pour les critères mentionnant la seule connaissance de règles par les professionnels Exemple sur le critère 7a de la référence 7 : Politique d’optimisation des ressources et des moyens En V2 : Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée En V2-2007 : L’ES met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts Critères mentionnant la seule connaissance de règles par les professionnelles : ajout de l’exigence d’application Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

V2 V22007 : 9 REFERENCES DE MOINS Chapitre V2 V22007 I 7 II 17 11 III 19 21 IV 10 5 Total 53 44 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

V2 V22007 : 56 CRITÈRES DE MOINS Chapitre V2 V22007 I 27 19 II 73 50 84 77 IV 31 13 Total 215 159 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

LES ELEMENTS D’APPRÉCIATION Un travail de réécriture 7 experts-visiteurs missionnés M.Yvon RICHIR ,   Jean-Pierre PERREARD, Annick MACREZ, Jocelyne UHL, Alain CHABROL, Martine BOUYSSIE, Philippe BOULOGNE Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

CONSIGNES DE RÉÉCRITURE DES ÉLÉMENTS D'APPRÉCIATION Pas plus de 4 éléments d'appréciation par critère (si possible) Identification facile en visite de la présence ou non de l'élément d'appréciation Lien logique entre critère et élément d'appréciation  Remplacement d’un élément d'appréciation trop vague et général, par un "point critique" prédictif de qualité  lorsque celui-ci est maîtrisé ou présent. Lien logique : a contrario, certains éléments d'appréciation ne permettent pas de s'assurer de la satisfaction au critère Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

MISE EN FORME DES DOCUMENTS Fusion du manuel et du guide d’aide à la cotation en un seul document Le critère est en titre de page, les éléments d’appréciation en dessous, puis le cartouche, Sous le trait de séparation de la page, viennent les autres rubriques Quelques exemples pour les personnes concernées : Personnel chargé de la distribution , professionnels concernés ou professionnels IDE et cadres soignants Cadres de soignants et IDE Cadres de santé Responsable qualité ou référent qualité Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

MODELE DU MANUEL ET GUIDE Éléments d’appréciation Description de la cotation A Précisions Questionnement Documents à consulter Personnes à rencontrer Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les passerelles entre les différentes sources d’EPP Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

EPP / un cadre réglementaire Obligation EPP « individuelle » Art 14 Loi 13/08/04 EPP Obligation FMC Loi 09/08/04 Certification V2 ES Réf. 44, 45, 46 Accréditation Médecins Spécialités « à risque » Art 16 Loi 13/08/04 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Aspects réglementaires 13 Août 2004 : loi sur l’assurance maladie  Évaluation « individuelle » des pratiques obligatoire pour tous les médecins - Art 14 Décret d’application du 14 avril 2005 Décision de la HAS de juillet 2005 Décret du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la CME Décret du 2 juin 2006 relatif à l’EPP 5 HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

L’EPP : validation quinquennale Une démarche ponctuelle + Une démarche continue sur 5 ans Validation de l’obligation par les CRFMC Décision de la HAS – juillet 2005 HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les programmes d’EPP individuelle Programmes proposés par : Organismes agréés URML pour les médecins exerçant à titre libéral CME (dont projets présentés dans le cadre de la V2) HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

L’EPP – FMC Décret du 14 avril 2005 « L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue. » Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

FMC obligatoire - Projet Obligation de 250 crédits en 5 ans Crédits répartis en 4 rubriques : Formations « présentielles » Procédures d’évaluation : EPP Engagement dans la formation, la recherche, fonctions de représentation professionnelle Formations individuelles ( lectures, e-learning…) Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

A L’ORIGINE : UN PROJET VOULU PAR LES MEDECINS Projet RESIRISQ à l’initiative des médecins libéraux concernés pour trouver une réponse à la hausse des primes d’assurance en RCP Constat de faisabilité d’un dispositif de réduction des risques liés aux pratiques médicales applicable au plan national en mai 2004 Commenté favorablement par la mission IGAS/IGF sur l’assurance en responsabilité civile médicale en 2004, qui préconise le développement d’une politique de gestion des risques médicaux au sens d’une démarche de prévention des accidents évitables Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

LES BASES LEGALES DU DISPOSITIF Article 16 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie Extension du bénéfice à toutes les spécialités et activités médicales dites « à risque » en établissement de santé, quel que soit le mode d’exercice. Logique de développement de démarches d’EPP sur les activités à risque Mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé Principe de volontariat Décret d’application du 21 juillet 2006, J.O. du 23 juillet 2006 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EN PRATIQUE La démarche de gestion des risques de l’accréditation est fondée sur la déclaration par les médecins des « événements porteurs de risques médicaux » concernant leur activité en établissement de santé Ces déclarations d’événements anonymisées constituent la « matière première » de la base de données de retour d’expérience gérée par la HAS Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

L’analyse de ces événements conduit à produire : EN PRATIQUE L’analyse de ces événements conduit à produire : des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par un médecin) des recommandations générales et référentiels (résultant de l’analyse de la base de données, d’études de risque et de la veille scientifique) que les médecins adhérents au dispositif devront mettre en œuvre Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

L’EPP : 4 entrées possibles, 3 obligations… Accréditation des médecins – volontaire EPP et Certification ES – obligatoire FMC – obligatoire et EPP EPP individuelle – obligatoire Faisabilité, acceptabilité Quelles passerelles, quelles équivalences? 8 HAS – Mission Formation – ML – Sept. 05 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EPP / des passerelles fonctionnelles > Accréditation des médecins et des équipes médicales Réf. 45 Équivalence du parcours Certification des ES : Réf. 44 Réf. 45 Réf. 46 Obligation individuelle d’EPP Prise en compte Région Basse - 15 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Le circuit de validation de l’EPP pour les médecins en exercice libéral Réalisation Validation U R M L (1) URML (2) EPP OA (3) Programmes d’EPP en ES CME et MH Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Le circuit de validation de l’EPP en ES publics et PSPH Réalisation Validation C M E Sous Commission EPP & MEE (1) EPP en interne (2) EPP OA HAS (3) Accréditation Médecins Spécialités à risque / OA Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Conseil Régional FMC EPP HAS URML CME OA MH MEE Certificat(s) Conseil Régional FMC EPP CDOM ATTESTATION Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

EPP FMC EPP validée 250 crédits EPP  FMC & Catégorie 1 : formations présentielles Catégorie 2 : formations individuelles et à distance Catégorie 3 : situations professionnelles formatrices Catégorie 4 : dispositifs d’évaluation EPP validée 100 crédits Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les experts-visiteurs en quelques chiffres-clefs Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

Effectifs des experts-visiteurs 800 780 740 770 770 770 700 660 600 560 500 420 Cumul du nombre d’EV 400 300 300 200 170 100 70 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Répartition des experts-visiteurs Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Recrutement des experts-visiteurs Courbe de tendance Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les experts-visiteurs Les départs en 2006 Catégories Démission Arrêt HAS Total Médecin 10 20 Gestionnaire 7 17 Soignant 9 5 14 Autre 4 TOTAL 33 27 60 Origine des démissions : motifs personnels ou professionnels Origine des arrêts HAS : non respect de l’engagement contractuel, mauvaises évaluations, incompatibilité Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Planification des experts-visiteurs Répartition par tranche du nombre de visites réalisées En 2006 Au total Nb de visite Nb EV % 0 visite 37 5 1 à 2 165 22 3 163 4 à 7 330 44 Plus de 7 46 7 TOTAL 741 100 Nb de visite Nb EV % 0 visite 27 4 1 à 2 33 3 à 6 120 16 7 à 10 157 21 Plus de 10 404 55 TOTAL 741 100 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Planification des experts-visiteurs Taux de visite pour MEDECINS et GESTIONNAIRES 3,4 visites par an Taux de visite pour SOIGNANTS et AUTRES 3,9 visites par an 200 désistements d’une visite par an 1 équipe constituée sur 4 n’est pas définitive (1000  750) Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Le profil type de l’expert-visiteur Homme (55%) 52,5 ans Turn-over 10,35% 3,7 visites par an Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Stabilisation du nombre des experts-visiteurs SYNTHESE Stabilisation du nombre des experts-visiteurs Engagement très hétérogène des EV Mutation de la population des experts-visiteurs (proportion d’EV expérimentés a passé un cap) Mise en place d’une gestion prévisionnelle fine pour mettre en adéquation le recrutement et le besoin Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Gestion des experts-visiteurs Enjeux et propositions Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

PREAMBULE L’accréditation repose sur l’intervention des experts dans la phase visite La visite est un temps occasionnel dans la vie d’un expert Un temps fort et unique pour l’ES Un temps capital pour l’image de l’accréditation et de la HAS  se donner les moyens et vous donner les moyens de la fiabiliser Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

 qui réponde à vos besoins : - reconnaissance - motivation Une politique RH  qui réponde pour la HAS et vous-mêmes à cette exigence de fiabiliser le processus de visite  qui réponde à vos besoins : - reconnaissance - motivation - outils et méthodes pour conduire les visites Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Mise en œuvre d’un programme de travail Réflexion sur les profils Réflexion sur les compétences nécessaires : référentiels de compétences EV/ coordonnateurs Politique de recrutement : votre aide est attendue Politique de formation Politique d’évaluation Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La possibilité de disposer d’experts « semi-professionnels » EV contractualisant de 6 à 10 visites par an Coordonnateurs Portant la visite jusqu’à l’instance décisionnelle Débriefing et formation mensuelle obligatoire Participation à la création d’outils et méthodes pour la HAS/formation des EV… Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Un dispositif de formation diversifié Formations initiales avec un dispositif de visites tutorées pour les nouveaux formés  Formations continues « présentielles » : poursuite du programme d’accompagnement du déploiement de la V2 nouveaux thèmes Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Un dispositif de formation diversifié La mise en œuvre d’un dispositif de e-learning complémentaire de la formation présentielle : écriture du rapport/règles décisionnelles/SARA Visites ciblées Gestion des risques Animation de temps spécifiques de visites : préparation, recueil de l’information, synthèse de l’information, séance de restitution Évaluation des experts-visiteurs Aide en ligne espace Groupware avec tous les documents et outils de référence Espace de capitalisation des situations pb (FAQ + réponse HAS) Base de contact experts Trombinoscope Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Un dispositif de formation diversifié L’organisation d’ateliers d’harmonisation des pratiques en région - pour les coordonnateurs - pour les EV - conçus comme des « groupes de pairs » Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Un dispositif d’observation en visite Dispositif distinct du dispositif d’évaluation individuelle des experts Objectif pour la HAS : nourrir une fonction « progrès » sur la procédure Observation de temps ciblés de visite Assurée par un prestataire extérieur Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

La refonte du dispositif d’évaluation Pourquoi cette refonte… ou les principales faiblesses du dispositif actuel Qui évalue qui ? : légitimité de l’évaluateur (évaluateur maîtrisant la procédure pour évaluer la pratique des EV….) Engagement d’évaluation : non exhaustivité des retours, refus, inégalité dans l’engagement des différents acteurs Quoi évaluer ? : évaluation du comportement plus que des compétences : absence de référentiels Pourquoi évaluer ? : pas de retour pertinent et régulier aux EV sur leur « manière de servir » ni pour la HAS sur la mise en œuvre des compétences en visite Pour vous EV Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les acteurs de cette refonte  Un groupe de travail composé de membres de la DAC et d’experts-visiteurs Objectif : proposer de nouvelles modalités d’évaluation : qui évalue qui et processus d’évaluation proposer des référentiels de compétences : EV/coordonnateurs proposer de nouvelles grilles d’évaluation/fiches d’alerte participer à l’expérimentation du nouveau dispositif participer à la réflexion sur le système d’information nécessaire Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les principes de cette refonte Évaluation = obligation contractuelle inscrite dans le contrat de chaque EV Disposer comme base de référentiels de compétences pour EV et Coordonnateurs Formation des évaluateurs Transparence de l’évaluation : tout pb fait l’objet d’un échange entre l’évaluateur et l’évalué Évaluation HAS : pas une simple compilation de notes mais synthèse de différentes données Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

 Pour les coordonnateurs : Les évaluateurs Les EV ne sont plus évaluateurs : fonctionnement par « fiches d’alerte »  Pour les EV : l’évaluateur est le coordonnateur  Pour les coordonnateurs : - l’évaluateur est un « superviseur » HAS Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les modalités d’évaluation Pour les EV : chaque EV réalise son AE en visite et la remet avant de partir au coordonnateur Le coordonnateur fait l’évaluation de chaque EV Si pas d’écart entre l’AE et l’évaluation  transmission à la HAS avec copie à l’EV Si écart entre l’AE et sa perception  entretien téléphonique avec le(s) EV concerné(s) Transmission à la HAS par EVA dans les 15 jours qui suivent la visite (en même temps qu’adresse le rapport) La HAS contacte l’EV si pb spécifié dans l’évaluation ou par d’autres canaux (ES) pour suites à donner L’évaluation par le coordonnateur est obligatoire Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Les modalités d’évaluation  Pour les coordonnateurs chaque coordonnateur réalise son AE et l’adresse via EVA dans les 15 jours qui suivent la visite à son superviseur HAS Cette AE est obligatoire Le superviseur HAS dispose également : - d’éventuelles fiches d’alerte d’EV - de l’avis du CP : délai de transmission du rapport et respect des règles rédactionnelles et décisionnelles - d’éventuelles données provenant de l’ES visité Si pas d’écart entre l’AE et les autres sources  RAS Si écart entre l’AE et les autres sources  entretien téléphonique avec le coordonnateur Un entretien d’évaluation spécifique est réalisé une fois par an avec tous les coordonnateurs sur la base de toutes les visites effectuées. Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Une fois par an : un entretien avec chaque coordonnateur Le retour HAS Immédiat quand pb Une fois par an : un entretien avec chaque coordonnateur Retour à tous les EV en fin d’année : une synthèse des évaluations en visite Une appréciation des formations suivies et d’éventuelles préconisations de formation Une appréciation sur le respect des engagements contractuels…dont l’obligation d’évaluer… Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Déploiement général au 2nd semestre 2007 Le déploiement Expérimentation du nouveau dispositif de 1er semestre 2007 avec une vingtaine de coordonnateurs Déploiement général au 2nd semestre 2007 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Un enjeu complémentaire Une reconnaissance des missions d’EV Quelques pistes : prise en compte de la formation d’EV au titre de la FMC prise en compte de la formation et des missions d’EV dans le cadre de masters (VAE) Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Évolution du dispositif de certification Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs

Les finalités de la démarche de certification Améliorer la qualité des prestations servies par les établissements de santé Informer les usagers et les pouvoirs publics de la qualité des prestations Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Quelques éléments de diagnostic Impact positif démontré Sur la dynamique Sur les structures et les procédures Mais : Efficacité limitée dans l’espace et le temps Lourdeur et formalisme Le champ clinique partiellement abordé Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Quatre grands objectifs Renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualité Accroître la garantie fournie aux usagers Réduire la charge de travail induite et les contraintes formelles Permettre une évaluation intégrée de l’impact Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Viser une approche incitative Principes d’action Viser une approche incitative Renoncer à l’exhaustivité du champ évalué Accroître la crédibilité des constats et des décisions Concilier transparence et démarche non sanctionnante Rechercher une action plus continue Favoriser l’appropriation et l’acceptabilité Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Quelques traits saillants des orientations Un référentiel fondé sur des points critiques Articulant constats et indicateurs annuels La part majeure des standards par pathologie Une auto-évaluation libre et à mi-parcours Des visites au contenu adapté et parcours +++ La réflexion sur la valorisation des résultats Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Une étude quali/quanti (1er semestre 2007) pour Valider le diagnostic Les étapes en cours Concertation institutionnelle (fin 2006) : fédérations, ministère, assurance maladie, ARH… Une étude quali/quanti (1er semestre 2007) pour Valider le diagnostic Valider les orientations retenues Début des travaux techniques au deuxième trimestre 2007 Haute Autorité de santé - 12 décembre 2006

Réunion annuelle d’information des experts-visiteurs