BMJ du 30/11/2010 Non-specific effects of standard measles vaccine at 4.5 and 9 months of age on childhood mortality: randomised controlled trial

Contexte Études en Afrique Baisse de 40% de la mortalité chez les enfants Résultats discordants car supérieur à la mortalité par rougeole Effets non spécifiques bénéfiques de la vaccination? -études en Afrique, Haïti, Bangladesh

Contexte Études en Afrique de l'ouest Vaccination à 4 mois associée à une hausse de mortalité chez les filles (pour le vaccin à haut titre) Résultats confirmés en Haïti Modifications des recommandations OMS Étude précédente des auteurs Vaccination à 6 et 9 mois Augmentation mortalité si DTP après

Méthodes Guinée-Bissau Bandim Health Project's study area Registre des habitants avec adresse Données socioéconomiques et démographiques Visite mensuelle de chaque habitation Visite /3 mois de chaque enfant De 2003 à 2009 Étude prospective randomisée

Méthodes Identification des naissances dans le registre Rappels systématiques aux parents d'effectuer les 3 vaccins DTP Inclusion à l'âge de 4 mois et demi Exclusion Antécédent de rougeole Vaccination anti DTP incomplète ou dernier rappel moins de 1 moins avant l'inclusion

Méthodes 3 groupes Groupe A : vaccin edmonston-zagreb à 4,5 et 9 mois Groupe B : edmonton-zagreb à 9 mois Groupe C : Schwarz à 9 mois Groupes randomisés Sans aveugle Sans aveugle car si BC déménage pourrai se croire vacciné

Méthodes Suivi à 9 mois, 24 et 36 mois En cas de déménagement dans la zone d'étude, poursuite du suivi En cas de déménagement hors de la zone d'étude, perdu de vue

Méthodes Mortalité Régression de cox en fonction de l'âge Odds ratio entre groupes A et B+C par un test de Wald Courbes de mortalité cumulée Méthode de Kaplan-Meier

Méthodes Analyse en intention de traiter Analyse en per protocole Exclusion des enfants n'ayant pas été vacciné dans un centre médical participant à l'étude

Résultats 6417 inclusions 2129 dans le bras A 2153 dans le bras B 2135 dans le bras C 5626 enfants suivi jusqu'à 36 mois Les groupes sont similaires Démographie Mesures anthropométriques Conditions d'hygiène Participation à d'autres études

Résultats Comparaison groupes B et C Pas de différence significative sur la mortalité de 4,5 à 36 mois Intention de traité OR=0,99 [0,74 ; 1,37] Per protocole OR=1,02 [0,72 ; 1,35] Pas de différence significative sur la mortalité de 9 à 36 mois Per protocole OR=1,09 [0,75 ; 1,59]

Résultats Comparaison groupe A et B Per protocole OR=0,71 [0,50 ; 1,09] Intention de traiter OR=0,79 [0,57 ; 1,09] Comparaison groupe A et C Per protocole OR=0,69 [0,49 ; 0,96] Intention de traiter OR=0,78 [0,57 ; 1,08] Les groupes B et C donnent des résultats similaires Combinaison des 2 groupes en 1 seul

Résultats Mortalité entre 4,5 et 9 mois OR=0,67 [0,38 ; 1,19] Intention de traiter OR=0,83 [0,59 ; 1,16] Per protocole OR=0,71 [0,50 ; 1,01]

Résultats

Résultats Mortalité entre 4,5 et 36 mois OR=0,78 [0,59 ; 1,05] , IdT OR=0,70 [0,52 ; 0,94] , PP Significatif pour les filles IdT OR=0,64 [0,42 ; 0,68] PP OR=0,59 [0,38 ; 0,91] Non significatifs pour les garçons

Résultats Effets du protocole supplémentation en vitamine A à la naissance Comparaison groupe A vit A et groupe A sans vit A OR=2,59 [1,24 ; 5,42] Association significative pour la surmortalité en cas de supplémentation en vitamine A et de vaccin à 4,5 mois

Résultats Pas de vitamine A Mortalité de 4,5 à 36 mois OR=0,59 [0,39 ; 0,89], IdT OR=0,50 [0,32 ; 0,78], PP Vitamine A OR=0,56 [0,30 ; 1,04], IdT OR=0,52 [0,28 ; 0,99], PP

Discussion Essai ouvert Statut vaccinal a-t-il modifié l'attitude thérapeutique en cas de maladie intercurrente? A priori non d'après les auteurs Enfants ayant participer à d'autres essais randomisés

Discussion Résultats cohérents avec d'autres études Étude vaccin rougeole vs meningocoque au soudan Vaccin à 5 mois Baisse de la mortalité pour le groupe rougeole OR=0,09 [0,01 ; 0,71]

Discussion Résultats cohérents avec d'autres études Observation de campagne de vaccination OMS Annuelles ou biannuelles Mortalité inférieure chez les enfants vaccinés à 6-8 mois que chez les enfants vaccinés à 9-12 mois Mortalité inférieure chez les enfants vaccinés 2 années de suite

Discussion Probable effet immunologique préventif d'autres infection que la rougeole Dans cette étude Baisse significative du nombre d'hospitalisations pour le groupe A En particulier pour les pneumonies et les filles

Discussion Physiopathologie Études animales Immunisation contre un antigène entraine une immunisation aspécifique contre d'autres antigènes effet supérieur en cas de vaccin vivant qu'inactivé

Discussion Résultats à interpréter avec prudence Non significatifs pour l'ensemble de la population Seulement pour les filles Effet inattendu de la supplémentation en vitamine A à la naissance Nécessité d'études complémentaires sur des enfants sans supplémentation en vitamine A