Urgences cardiaques 21 janvier 2003 Louise Boyer, B.Sc.Inf., M.Éd. Courriel: louiseboyer@videotron.ca

Évaluation systémique: évaluation rapide Étude des lieux et possibilité de trauma Apparence générale: A: voies respiratoires ouvertes B: respiration C: circulation D: disability (niveau de conscience) A: alert V: verbal P: pain U: unresponsive Examen sommaire: MV présents?, B1-B2 audibles?, abdomen souple? Évaluation de l’hémorragie et de l’état de choc Feuille: Sylvie Cardinal

Évaluation systémique: évaluation initiale S.V. et S.N. Pupilles, force motrice, échelle de Glasgow. Données subjectives et examen physique AMPLE: Allergies Médication Passé médical Dernier repas Événement

Évaluation systématique: plan et interventions Priorité et orientation du client Moniteur cardiaque et saturométrie si pertinents Examens diagnostiques pertinents Interventions infirmières et collaboration

URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION RAPIDE (quelques secondes) -étude des lieux, possibilité de trauma -apparence générale A: voies respiratoires perméables? B: O2 28% C: pouls radial?, carotidien? D: A, V,P,U -examen physique sommaire: Poumons: MV, bronchus?, sibilances? Cœur: B1-B2 audibles, B3,B4? Abdomen: souple -hémorragie?, état de choc?

URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION INITIALE: -Signes vitaux pouls: apical: régulier?, tachy/brady?, rythme pouls périphériques T.A.: HTA?, deux bras, orthostatique R: régulière, muscles accessoires? effort?, sons?, ?/min., téguments: coloration, t°, turgescence, retour capillaire œdème: extrémités?, à godet cyanose: centrale ou périphérique, hyppocratisme digital? T°: hyper ou hypo,

URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION INITIALE: Signes neurologiques: Pupilles: diamètre, symétriques?, réflexes Force motrice Échelle de Glasgow: -ouverture des yeux -réponse verbale -réponse motrice

URGENCES CARDIAQUES DONNÉES SUBJECTIVES Facteurs psycho-sociaux et environnementaux: -non modifiable: âge, sexe, hérédité et race -modifiable: TA, poids, cholestérol, tabagisme,exercices, stress, diabète Données subjectives: -motif de la visite -douleur: PQRST Temps: durée, développement, périodique?

URGENCES CARDIAQUES -dyspnée Difficulté à respirer Orthopnée Nocturne -toux Sèche, hémoptysie -perte de conscience? -palpitations? -fatigue? -nausées et vomissements? -maux de tête? -changement de comportement? -limité dans ses activités?

URGENCES CARDIAQUES -accident, quand, où ? (événement) -histoire médicale *Pbs coronariens? (angine, IM, HTA, insuffisance cardiaque) *Pbs pulmonaires *diabète *insuffisance rénale *pbs vasculaires *cx cardiaques *anomalies congénitales -allergies -médications *nitro *beta bloqueurs *inhibiteurs calciques *antihypertenseurs *digital *diurétiques *antiarythmiques *anticoagulants *stéroïdes *médicaments de l’appareil respiratoire *drogues de rue *médications sans rx

URGENCES CARDIAQUES EXAMEN PHYSIQUE Inspection -position de la trachée -veines jugulaires: estimation de la pression veineuse centrale -thorax: apparence, symétrie, diamètre antéro-postérieur, mouvements, expansion, signes de trauma? -précordium: pouls apical, mouvements anormaux

URGENCES CARDIAQUES -palpation Zones douloureuses, crépitements? Circonférence du choc apexien Aorte abdominale

URGENCES CARDIAQUES -auscultation Bruits pulmonaires: normaux, symétriques? Bruits cardiaques: aortique, pulmonaire, tricuspidien, mitral B1 et B2 aux différents foyers Présence de B3 et B4?, murmures?, souffles, frottement… Pouls irrégulier? Extra-systole?

URGENCES CARDIAQUES examens diagnostiques ECG: fréquence, régulier?, signes d’ischémie? Ponction veineuse: FSC, LDH, CPK(mb), niveau de médicament spécifique (ex: digoxin), x-match, BUN Analyse d’urine Gaz artériels saturométrie Radiographie pulmonaire: grosseur du cœur, intégrité des structures Cathétérisme cardiaque, écho, artériographie,etc…

URGENCES CARDIAQUES Après la collecte de données: Analyse de la situation: orientation du client Interventions: par priorité: -surveillance et maintien ABC (O2) -S.V. -moniteur cardiaque -enseignement -gaz artériels pt et famille -saturométrie -prévenir les -gestion de la douleur complications -anxiété/peur Évaluation

URGENCES CARDIAQUES Documentation Planification: consultations, soins intensifs cardiaques?, transfert? Résultats des tests….

URGENCES CARDIAQUES Personnes âgées: -maladies chroniques. -métabolisme plus lent. -doit considérer l’âge dans l’interprétation des résultats de labo. -buts différents des soins -certaines personnes âgées se sont bien adaptées à leur mauvaise condition de santé. -palpation du pouls plus difficile. -anomalies du rythme cardiaque fréquents -allez-y doucement et lentement avec les meds.

LE CŒUR

LE CŒUR

LE COEUR Le péricarde: couche pariétale (extérieure) et viscérale (intérieure) -petite quantité de liquide entre les deux. Épicarde Myocarde Endocarde Les fibres du myocarde sont inter-connectées entre elles pour une meilleure contraction.

LE CŒUR SYSTÈME NERVEUX AUTONOME alpha-adrénergique SN Sympathique  norépinéphrine vasoconstriction artérielle béta-adrénergique effets chronotrope inotrope dromotrope  nœud sinusal  force accélération contraction conduction AV

LE CŒUR SYSTÉME NERVEUX AUTONOME SNParasympathique  acétylcholine  stimule le nerf vague  nœud sinusal et  conduction AV

LE COEUR CHIMIORÉCEPTEURS Sensibles aux changements de -O2 -CO2 -PH du sang dans les artères. Vont provoquer une vasoconstriction ou vasodilatation selon le besoin en envoyant les messages au cerveau. BARORÉCEPTEURS Sensibles à la pression et à « l’étirement »  des myofibrilles Si la TA  , barorécepteurs vont envoyer un message pour  rythme cardiaque.

hémodynamique T.A.= D.C. X RVP -débit cardiaque -résistance vasculaire périphérique D.C.= FC X VS -fréquence cardiaque -volume d’éjection systolique Facteurs qui influencent la résistance vasculaire -viscosité du sang -tonus vasculaire -friction ( intérieur des vaisseaux) -lumière des vaisseaux -médicaments

hémodynamique SYSTÈME VEINEUX Un réservoir, selon les demandes en sang. Plus facile: vasoconstriction et vasodilatation

hémodynamique Influence sur la fréquence cardiaque: -système nerveux autonome -fonction endocrinienne Influence sur le volume: -fonction rénale

LE CŒUR: hémodynamique

hémodynamique Contractilité: -force et rapidité des fibres à se contracter. -concentration de Ca++ Pré-charge -degré d’étirement du muscle cardiaque avant la contraction. -influencé par le volume Post-charge -pression contre laquelle le muscle card. doit éjecter le Sang -princ. résist.: artères Volume d’éjection systolique Jamais à 100% Fraction= 60-70% Volume d’éjection systolique dépends de : -contractilité myocardique -pré-charge -post-charge

LE CŒUR: hémodynamique

LE CŒUR: hémodynamique

Valeur intra-cardiaque normal

ARRÊT CARDIAQUE CAUSES: -Tachycardie ventriculaire -fibrillation ventriculaire -14-21 ans: pbs cardiaques antérieurs -plus de 30 ans: suite à un IM RÉANIMATION CARDIAQUE: Aide à gagner du TEMPS!

ARRÊT CARDIAQUE ÉVALUATION RAPIDE État des lieux, possibilité de trauma . AIRWAY BREATHING: O2, intubation CIRCULATION: compression DISABILITY -planche, surface dure -compression efficace: pouls carotidien. DÉFIBRILLATION Le plus vite possible chances de survie TV sans pouls FV 200-300-360 JOULES Non synchronisé CLEAR ! REGARDER! Regarder le moniteur entre les chocs!

ARRÊT CARDIAQUE TACHYCARDIE VENTRICULAIRE -si patient conscient: stimulation du nerf vague -tousser -forcer comme pour aller à la selle -massage carotidien (fait par le médecin!) (auscultation des carotides avant) -médicaments IV: lidocaïne, adénosine -si non efficace: cardioversion synchrone, sédation AVANT! -si patient inconscient: cardioversion synchrone stat

ARRÊT CARDIAQUE FIBRILLATION VENTRICULAIRE défibrillation asynchrone Ventilation efficace Médicaments IV: épinéphrine, lidocaine, sulfate de Mg, procainamide, amiodarone. Étiologies possibles: Métabolique: hyper ou hypo K, acidose Intoxication: médicaments Pulmonaires: embolie, asthme, pneumothorax de tension Neuro: HTIC Hypovolémie Autres pbs cardiaques: tamponnade

Patient réanimé Quelles sont les interventions infirmières prioritaires?

Interventions infirmières: patient réanimé Maintien de la perméabilité des V.R. Oxygénation, saturométrie Surveillance moniteur cardiaque Niveau de conscience Signes vitaux Diurèse Surveillance des effets des médicaments IV (drip) Soutien au patient et à la famille, anxiété, peur, questions,… Planification: consultations médicales,transfert soins intensifs, autre CH… documentation

Insuffisance cardiaque Le cœur est incapable de fournir le débit nécessaire pour répondre aux besoins en oxygène et en éléments nutritifs de l’organisme. Insuffisance cardiaque droite Insuffisance cardiaque gauche -complication: OAP Insuffisance cardiaque gauche et droite

Insuffisance cardiaque Symptômes classiques: -dyspnée à l’effort -dyspnée nocturne -orthopnée AVEC -fatigue -perte d’appétit -affectent les différents organes car moins bonne Irrigation. Un syndrome pas une maladie Complication de d’autres problèmes: ex: IM, hypertension, arythmies, problèmes valvulaires… Aiguë ou chronique

Insuffisance cardiaque Plus commun: I.C.G systolique ICD: souvent suite à une ICG ou à un IM du ventricule droit ou secondaire à une pathologie pulmonaire. Insuffisance cardiaque systolique: défaillance de la pompe Insuffisance cardiaque diastolique: Difficulté pour le remplissage des ventricules.

Causes de l’insuffisance cardiaque Gauche Infarctus du myocarde Maladies artères coronaires Cardiomyopathie HTA Insuffisance aortique Arythmies Augmentation du métabolisme(ex: fièvre, anémie, grossesse) Augmentation du volume Drogues: cocaïne, héroïne, alcool modification des électrolytes Péricardite Personnes âgées Droite Infarctus du ventricule droit Insuffisance cardiaque gauche Embolie pulmonaire MPOC Cardiomyopathie Défaut du septum Hypertrophie du ventricule droit

Loi de Frank-Starling Étirement des fibres du myocarde pendant la diastole L’étirement augmente la force de contraction pendant la systole Donc: augmentation du volume d’éjection MAIS: point limite où même si les fibres continuent de s’étirer, cela ne sera pas plus efficace pour la contraction, va même nuire au volume d’éjection

Insuffisance cardiaque Pompe non efficace  volume d’éjection systolique Le sang restant dans le ventricule gauche s’accumule à chaque Contraction… si cette accumulation continue il se produit un reflux au niveau de l’oreillette gauche puis de la veine pulmonaire et jusqu’aux poumons. La pression augmente dans le système pulmonaire rendant les échanges gazeux (O2/CO2) de plus en plus difficiles…

Insuffisance cardiaque Réponses de l’organisme: -échanges gazeux non efficaces   CO2   FR =  FC (demande accrue au cœur) -système nerveux sympathique est activé: Tachycardie (diminution de la pré-charge,  VS) Vasoconstriction (augmentation de la post-charge) Contractilité augmentée ( demande supplémentaire en O2) -fonction rénale: rénine-angiotensine-aldostérone Augmentation de l’hormone anti-diurétique Réabsorption de Na+ et liquide   volume sanguin Hypertrophie du myocarde:  masse musculaire

Insuffisance cardiaque Les mécanismes de compensation ont des limites. Le travail du cœur est augmenté Défaillance du ventricule gauche

Insuffisance cardiaque: signes et symptômes GAUCHE Anxiété Besoin d’air Dyspnée, orthopnée Diaphorèse Crépitants, wheezing Cyanose S3, S4 Arythmies Pouls apical déplacé DROITE Œdème des m. inférieurs Distension des veines jugulaires Pouls bondissant Oligurie Arythmies FC Nausées, vomissements Engorgement hépatique Splénomégalie

Insuffisance cardiaque gauche Interventions -A B C D -oxygène, saturométrie -possibilité d’intubation, avant: masque CPAP -suction prn -position assise ou semi-assise (pieds en-bas si possible) -soluté -gaz artériels -radiographie pulmonaire -administrer les médicaments selon l’ordonnance -évaluation continue de: moniteur cardiaque, S.V., auscultation pulmonaire, niveau de conscience, circulation périphérique, diurèse, effets secondaires des médicaments -possibilité d’arrêt cardio-respiratoire -soutien au patient et à sa famille, anxiété

Insuffisance cardiaque gauche COMPLICATION: ŒDÈME AIGUE DU POUMON : OAP Circulation pulmonaire est engorgée Augmentation de la pression dans les vaisseaux sanguins Augmentation de la pression dans les capillaires pulmonaires Fuite dans l’espace interstitiel du tissu pulmonaire Conséquence: diminution importante des échanges gazeux Symptômes: dyspnée +++, cyanose, anxiété croissante, diaphorèse, pâleur, respiration bruyante,sécrétions spumeuses et rosées, crépitants aux bases Peut évoluer vers un choc cardiogénique

Insuffisance cardiaque DROITE Défaillance du ventricule droit Empêche un retour veineux adéquat Augmentation de la pression veineuse systémique Symptômes: œdème membres inférieurs, distension des veines jugulaires, hépatomégalie. Interventions: -morphine et lasix (diminuer la pression des capillaires pulmonaires) -P.A. : si très basse: dopamine ou dobutamine -autres interventions déjà mentionnées ICG

Insuffisance cardiaque: TRAITEMENTS Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Ex: capoten, vasotec Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II Ex: cozaar, diovan Dérivés nitrés Ex: nitro Diurétiques: Ex: thiazide (HCTZ) Lasix (anse ascendante de Henlé) Morphine IV (2-3mg) Diurétiques (suite) Ex: aldactone (épargne potassique, antagoniste de l’aldostérone) Antiaryhtmiques Ex: digoxin, isoptin, adénocard Bêta-bloquants Ex: lopressor, ténormin, sectral

PROCHAIN COURS MARDI LE 4 FÉVRIER 2003 Angine et infarctus du myocarde Danielle Perreault, inf. chef, Urgence, Institut de cardiologie de Montréal. Consulter le site web pour de nouveaux liens, ex: médicaments pour le tx de l’insuffisance cardiaque.