L’insémination intra-utérine en 10 questions (pratiques) Dr Mohamed Khrouf Professeur Agrégé Unité de PMA Hôpital Aziza Othmana

Les taux grossesse en IIU 12-14 % par cycle

A qui proposer ? A qui ne pas proposer ? Question 1 A qui proposer ? A qui ne pas proposer ?

Quand réaliser une insémination? Trompes perméables

Infertilité Inexpliquée OPTIMISATION TTT Etiologique Cervicale Séro-discordants Masculine légère Endométriose légère Infertilité Inexpliquée OPTIMISATION TTT Etiologique Dysovulation

À qui proposer ? Cause Cervicale Couple sérodiscordant Masculine légère Dysovulation ( Réserve Ovarienne nle) Endomtériose légère (STADE I ou II) Inexpliquée ( < 3 ans, < 38 ans, RO Nle) NICE 2013 ESHRE- ASRM 2008 ESHRE 2013 ESHRE 2009

A qui ne pas proposer? Age > 38 ans Altérations sévères du sperme TMS < 5-10 Millions spz mobiles Tératospermie FT < 4 % Mobilité < 30% Sun Andrologia 2012 Ombelet RBMonline 2014 Durée infertilité (>3 ans) Endometriose sévère (III et IV)

de la stimulation ovarienne ? Question 2 Quel est l’apport et l’objectif de la stimulation ovarienne ? (hors dysovulation)

Faut-il stimuler hors dysovulation? OUI FSH versus cycle naturel Une grossesse supplémentaire tous les 12 cycles

Le taux de succès augmente avec le nombre de follicules

Le risque néonatal augmente aussi avec le nombre ... Objectif 2- 3follicules …maximum!!!

Stimuler hors dysovulation ? Infertilité Inexpliquée OUI Veltman-Verhulst SM Cochrane DB 2012 Masculine légère Données peu robustes Bensdorp AJ,  Cochrane DB 2007

Quelles molécules ? Quel protocole ? Question 3 Quelles molécules ? Quel protocole ?

Protocoles d’induction de l’ovulation selon l’objectif Traitement d’une dysovulation ( étiologique) induire un développement folliculaire Démarche d’optimisation Augmenter les chances en faisant développer 2-3 follicules

Hors dysovulation Citrate de clomifene J2-J6 Gonadotrophines 50-75 UI / j Gonadotrophines 50-75 UI / j Citrate de clomifene J2-J6

FSH vs CC (hors SOPK) Meilleurs taux de grossesse avec FSH Rapport coût bénéfice en faveur du cc

Gonadotrophines en IIU FSH-rec versus FSH-u A même dose : Meilleurs taux de grossesse cumulés avec FSH-rec FSH-u / FSH-rec=1,5 : Même taux de grossesse Mattoras Fertil Steril 2011 FSH+ LH-r versus HMG > 35 ans Recrutement folliculaire plus important Meilleur taux de grossesse clinique Human reprod 2015

Hors dysovulation : Quelle dose ? A réserve ovarienne normale 75 UI versus 150 UI : même résultats Dose journalière meilleure que 1 j/2 Plus de grossesse multiple avec 150 UI Streda Arch Gynecol Obstet 2012 Cantineau Cochrane DB 2011

Letrozole HMG + Letrozole Pas de différences avec CC Pas de différences avec gonadotrophines Cantineau Cochrane DB 2011 HMG + Letrozole Lui BJOG 2016

SOPK : clomifene Citrate de clomifène molécule de choix de première intention 50 mg / j du 2ème au 5ème j 150 mg max Max 6 cycles (si ovulation) Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.2008 Traitement de seconde ligne CC+Metformine Inhibiteurs aromatase : hors AMM Gonadotrophines : monitorage +++ Echec Ovulation après 3 cycles = résistance au clomifene

SOPK et Gonadotrophines Difficulté : trouver le bon seuil Hyper-réponse SOPK ? Pas de réponse

Step up chronic low dose 112,5 75 UI 37,5 7 jours 7 jours 7 jours Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 2008 Ovulation monofolliculaire 70% Taux de grossesse 20% Grossesse multiple 5.7% SHSO 5 %

Comment monitorer ? (obligatoire) Question 4 Comment monitorer ? (obligatoire)

Comment monitorer ? Echographie +++ E2 ? Objectif 2-3 follicules Haagen Reprod Biomed Online 2010 Si Recrutement 1-2 follicules : poursuivre Si > 3 follicules arrêter ( ou analyser en finesse le dossier) Si 1 follicule > 10 + petits : augmenter

Quand et Comment déclencher ? Question 5 Quand et Comment déclencher ?

Critères de déclenchement en IIU Gonadotrophines Quand un follicule atteint 18 mm Citrate de clomifene Quand un follicule atteint 20 mm Haagen Reprod Biomed Online 2010 Palatnik fertil Steril 2013 Farhi Gynecol Endocrinol 2010

Déclenchement de l’ovulation Moyens : Pas de différence entre Echographie + hCG et détection de pic de LH hCG-rec ou hCG urinaire Cantineau Cochrane DB 2011 Pic prématuré LH 25 – 30% des cycles Utilisation antagoniste diminue le taux de survenue de Pic prématuré de LH Effet discret ou absent sur les taux de grossesse Cantinneau Hum Reprod 2011 Kammath Eur J Gynecol 2013 Mattoras Gynecol Endocrinol 2012

Quand (faut-il)annuler ? Question 6 Quand (faut-il)annuler ?

Quand annuler ? Pas de réponse Attention SOPK: stimulation plus longue Hyper-réponse > 5 follicules de plus de 12 mm > 3 follicules > 16 mm surtout si cervicale, dysovulation, courte période infertilité Possibilité de changer en FIV !

Question 7 Quand inséminer ?

Quand inséminer ? 32-40h après hCG ( ou pic de LH) Pas de différence entre 32-34h et 38-40h Claman Fertil Steril 2004 Cantinneau Cochrane DB 2007

Question 8 Comment inséminer ?

Comment inséminer ? La Double Insémination à un jour ? Aucun bénéfice IIU ou fallopian sperm perfusion ? Pas différences Cantinneau Cochrane DB 2007 Insémination : KT Souple ou rigide ? Pas de différence Van der Poel Cochrane DB 2010 La Double Insémination à un jour ? Aucun bénéfice Bagis T Hum Reprod 2010 Rahman Fertil Steril 2010 Insémination intracervicale ou intrautérine ? IIU meilleure Huang Fertil Steril 2012

Faut il un soutien à la phase lutéale ? Question 8 Faut il un soutien à la phase lutéale ?

Soutien à la phase lutéale par la progestérone (Uniquement) utile en cas d’utilisation des gonadotrophines Miralpeix J Assist Reprod Genet (2014)

Combien faut il faire de cycles ? Question 9 Combien faut il faire de cycles ?

Stratégie Au-delà de 3 cycles pas d’amélioration des taux de grossesse patientes Cycle Grossesse % gross/C p IIU 1 98 14 14,28 % < 0,05 IIU 2 22 44 9 20,45 % IIU 3 12 36 11 30,5 % IIU 4 3 0 % IIU 5 2 10 IIU 6 1 6 16 % Total 138 206 35 16,9 % Kdous Tunis Med 2007

Succès de l’IIU pour subfertilité Age de la patiente < 38 ans ( vérifier réserve ovarienne) Indications : cervicale, sérodiscordants Qualité sperme : >1 Million spz mobiles inséminés Stimulation aux gonadotrophines > CC Bi ou trifolliculaire Infertilité < 3 ans Infertilité secondaire

Question 10 Quand passer à Une FIV ? Au bout de 3-6 échecs Age > 38 ans Réserve ovarienne altérée Difficulté à induire une ovulation Association de plusieurs facteurs Le temps !